牙髓及根尖周組織生理特點

牙髓病和根尖周病聊城市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科張玉慧了解熟悉掌握牙髓病學(xué)發(fā)展簡史牙髓組織形態(tài)學(xué)

及結(jié)構(gòu)特點根尖周組織的生理學(xué)

特點及臨床意義牙髓的功能閘門控制學(xué)說牙髓的感覺功能牙髓組織增齡性變化特點學(xué)習(xí)目的概述牙髓根尖周病牙髓根尖周組織牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點

第一節(jié)

牙髓形態(tài)組織結(jié)構(gòu)

牙髓自身特點：

被無讓性的牙本質(zhì)包圍基質(zhì)富含纖維且具有粘性無有效的側(cè)支血液循環(huán)損傷難以恢復(fù)易產(chǎn)生疼痛一、形態(tài)學(xué)特點一般情況下，不能被直視可借助X線觀察大致外形堅實、粘性、具有彈性的實體由明膠狀基質(zhì)構(gòu)成，其內(nèi)富含膠原纖維和纖維束顯微鏡下：成牙本質(zhì)細(xì)胞層無細(xì)胞層多細(xì)胞層中央?yún)^(qū)二、結(jié)構(gòu)特點特殊的牙髓結(jié)締組織細(xì)胞在牙髓周邊并肩柵欄狀排列細(xì)胞大小和形狀隨所在部位不同而異不能進(jìn)行有絲分裂，為終末細(xì)胞成牙本質(zhì)細(xì)胞突突入牙本質(zhì)小管成牙本質(zhì)細(xì)胞（一）細(xì)胞成纖維細(xì)細(xì)胞牙髓的主主體細(xì)胞胞分布于整整個牙髓髓，特別別是多細(xì)細(xì)胞區(qū)產(chǎn)生明膠膠狀基質(zhì)質(zhì)和膠原原纖維未成熟的的成纖維維細(xì)胞可可分化為為成牙本本質(zhì)細(xì)胞胞健康狀態(tài)態(tài)反映牙牙髓的年年齡、活活力及抵抵抗力防御細(xì)胞胞巨噬細(xì)胞胞樹突狀細(xì)細(xì)胞、淋淋巴細(xì)胞胞、肥大大細(xì)胞儲備細(xì)胞胞原始的、、未分化化的間質(zhì)質(zhì)細(xì)胞分布于血血管附近近和多細(xì)細(xì)胞層牙髓細(xì)胞胞的儲備備庫根據(jù)需要要分化成成不同類類型的細(xì)細(xì)胞1.膠原原纖維松散、不不規(guī)則網(wǎng)網(wǎng)狀由成牙本本質(zhì)細(xì)胞胞和成纖纖維細(xì)胞胞合成分分泌主要為ⅠⅠ型和ⅢⅢ型膠原纖維維在牙髓髓中不斷斷聚集導(dǎo)致牙髓髓纖維化化（二）細(xì)細(xì)胞間成成分2.基質(zhì)質(zhì)細(xì)胞間的的不定形形膠狀物物，主要要為蛋白白多糖包繞和支支持牙髓髓中的各各種有形形成分是血管和和細(xì)胞之之間傳遞遞營養(yǎng)物物質(zhì)和廢廢料的重重要介質(zhì)質(zhì)抵抗細(xì)菌菌和毒性性產(chǎn)物在在牙髓組組織中擴(kuò)擴(kuò)散粘性基質(zhì)質(zhì)使炎癥癥時組織織壓增加加局限于于受損區(qū)區(qū)局部局部組織織壓過高高，靜脈脈萎縮、、血液瘀瘀滯或缺缺血，局局部細(xì)胞胞壞死3.組織織液來源于毛毛細(xì)血管管其中的水水和基質(zhì)質(zhì)蛋白多多糖結(jié)合合，構(gòu)成成液態(tài)膠膠體系統(tǒng)統(tǒng)炎癥時，，基質(zhì)可可快速釋釋放出游游離的水水，使組組織壓增增高第二節(jié)牙髓的功功能成牙本質(zhì)質(zhì)細(xì)胞形形成牙本本質(zhì)血管系統(tǒng)統(tǒng)向牙髓髓牙本質(zhì)質(zhì)復(fù)合體體提供營營養(yǎng)感覺神經(jīng)經(jīng)纖維傳傳導(dǎo)痛覺覺成牙本質(zhì)質(zhì)細(xì)胞及及結(jié)締組組織成分分對外界界刺激的的保護(hù)性性反應(yīng)牙髓具有有四種基基本功能能：一、形成成功能原發(fā)性牙牙本質(zhì)繼發(fā)性牙牙本質(zhì)修復(fù)性牙牙本質(zhì)牙髓具有有豐富的的周邊毛毛細(xì)血管管網(wǎng)向成牙本本質(zhì)細(xì)胞胞和細(xì)胞胞突提供供氧、營營養(yǎng)物質(zhì)質(zhì)及牙本本質(zhì)液保持牙本本質(zhì)的活活力，維維持生理理功能來源于副副根管的的交通血血管不足足或缺乏乏，牙髓髓無有效效的側(cè)支支循環(huán)二、營養(yǎng)養(yǎng)功能上下牙槽槽動脈小動脈微動脈毛細(xì)血管管網(wǎng)毛細(xì)血管管后靜脈脈小靜脈牙槽靜脈脈牙髓內(nèi)血血液循環(huán)環(huán)牙髓淋巴巴系統(tǒng)起起源于毛毛細(xì)淋巴巴管收集淋巴巴液最終終匯入相相應(yīng)淋巴巴結(jié)炎癥時，，淋巴管管移走組組織液、、蛋白成成分、細(xì)細(xì)胞碎片片和細(xì)菌菌降低組織織壓、緩緩解早期期炎癥反反應(yīng)牙髓內(nèi)淋淋巴系統(tǒng)統(tǒng)三、感覺覺功能（一）神神經(jīng)分布布來源于三三叉神經(jīng)經(jīng)上頜支支和下頜頜支牙髓神經(jīng)經(jīng)分布有髓鞘Aδ纖維無髓鞘C纖維刺激域值值低尖銳刺痛痛牙髓牙本本質(zhì)交界界區(qū)牙本質(zhì)敏敏感有關(guān)關(guān)刺激域值值高燒灼樣劇劇痛遍布整個個牙髓牙髓炎疼疼痛有關(guān)關(guān)缺氧較強(qiáng)強(qiáng)抵抗力前牙左右右牙髓神神經(jīng)都可可跨越中中線到達(dá)達(dá)對側(cè)三三叉神經(jīng)經(jīng)節(jié)內(nèi)的的神經(jīng)元元上下頜第第一磨牙牙牙髓神神經(jīng)在三三叉神經(jīng)經(jīng)節(jié)內(nèi)有有明顯交交叉現(xiàn)象象三叉神經(jīng)經(jīng)節(jié)內(nèi)的的一個神神經(jīng)元可可控制兩兩顆牙的的感覺后牙牙髓髓神經(jīng)可可到達(dá)同同側(cè)三叉叉神經(jīng)節(jié)節(jié)、頸上上神經(jīng)節(jié)節(jié)及耳后后神經(jīng)節(jié)節(jié)內(nèi)的神神經(jīng)元三叉神經(jīng)經(jīng)節(jié)內(nèi)神神經(jīng)元同同時支配配上、下下頜骨以以及牙周周、頭、、面部較較為廣泛泛組織的的感覺牙髓神經(jīng)經(jīng)分布復(fù)復(fù)雜：牙髓炎癥癥性疼痛痛機(jī)制組織壓升升高細(xì)胞釋放放炎癥介質(zhì)質(zhì)傳導(dǎo)興奮奮導(dǎo)致疼痛痛壓迫C纖維疼痛敏感感性上升神經(jīng)末梢梢痛域下降降（二）炎炎癥性疼疼痛的機(jī)機(jī)制（三）閘閘門控制制學(xué)說四、防御御功能（一）疼疼痛反應(yīng)應(yīng)外界刺激激，牙髓髓感覺神神經(jīng)纖維維產(chǎn)生沖沖動引發(fā)發(fā)痛覺通過肌肉肉運動和和血液變變化發(fā)揮揮保護(hù)作作用（二）修修復(fù)性牙牙本質(zhì)形形成牙髓對外外界刺激激的一種種防御反反應(yīng)礦化度高高，小管管數(shù)目少少甚至缺缺乏過度形成成的修復(fù)復(fù)性牙本本質(zhì)內(nèi)無無神經(jīng)支支配對外界刺刺激的敏敏感性低低形成量或或范圍與與牙本質(zhì)質(zhì)破壞的的量或范范圍有關(guān)關(guān)（三）炎炎癥反應(yīng)應(yīng)活體組織織對損傷傷因子所所發(fā)生的的防御性性反應(yīng)變質(zhì)、滲滲出、增增生牙髓急性性炎癥牙髓慢性性炎癥第三節(jié)牙髓增齡齡性變化化牙髓增齡齡性變化化：隨年齡的的增加，，牙髓在在體積、、結(jié)構(gòu)和和功能上上所發(fā)生生的一些些生理性性變化一、體積積變化牙髓體積積不斷縮縮小髓室由大大變小髓角變低低或消失失根管由粗粗變細(xì)根管走向向復(fù)雜，，根尖孔孔窄根管治療療前，常常規(guī)拍X線片了解髓腔腔大小、、位置及及根管粗粗細(xì)走向向二、結(jié)構(gòu)構(gòu)變化成纖維細(xì)細(xì)胞大小小和數(shù)目目減少成牙本質(zhì)質(zhì)細(xì)胞由由高柱狀狀變?yōu)榱⒘⒎綘罨蚧虮馄綘顮钛浪杌|(zhì)質(zhì)失去水水分而變變粘稠膠原纖維維堆積，，牙髓纖纖維變性性衰老牙髓髓，牙髓髓神經(jīng)、、血管數(shù)數(shù)目減少少牙髓營養(yǎng)養(yǎng)不良性性鈣化三、功能能變化根尖孔變變窄、血血管減少少，牙髓髓中的細(xì)細(xì)胞缺乏乏足夠的的營養(yǎng)供供應(yīng)，防防御和修修復(fù)功能能減低神經(jīng)纖維維數(shù)目減減少，對對外界刺刺激的敏敏感性降降低繼發(fā)性和和修復(fù)性性牙本質(zhì)質(zhì)的形成成時牙髓髓暴露機(jī)機(jī)會減少少，一旦旦受損，，修能能能力低第四節(jié)根尖周組組織生理理學(xué)特點點一、牙骨骨質(zhì)牙骨質(zhì)將將牙周膜膜的主纖纖維附著著于根面面上根尖1/3不斷斷沉積細(xì)細(xì)胞性牙牙骨質(zhì)，，補(bǔ)償牙牙冠的磨磨耗牙根不斷斷增長，，根尖孔孔逐漸縮縮小，誘誘發(fā)牙髓髓退行性性變化解剖根尖尖孔（apicalforamen））根管在牙牙根尖區(qū)區(qū)的表面面開孔，，由牙骨骨質(zhì)在牙牙根表面面形成。。該孔可可位于牙牙根尖頂頂端或側(cè)側(cè)方，甚甚至距根根尖頂端端1mm以上。。組織學(xué)根根尖孔（生理性性根尖孔孔）(cement-dentinjunction,CDJ)牙骨質(zhì)與與牙本質(zhì)質(zhì)交界處處形成根根管最狹狹窄處，，是牙髓髓組織與與牙周組組織的分分界部位位，距解解剖根尖尖孔距離離約1mm,是是臨床床根管預(yù)預(yù)備和根根管充填填的根尖尖止點。。根管根尖尖縮窄區(qū)區(qū)（apicalconstriction）根管最縮縮窄的部部位，常常位于根根尖1/3。研研究表明明有時根根管根尖尖縮窄區(qū)區(qū)與生理理根尖孔孔處于同同一位置置，有時時相距1mm左左右。臨臨床意義義在于協(xié)協(xié)助根管管預(yù)備時時器械在在根尖的的定位和和預(yù)防根根充材料料超出根根尖孔牙骨質(zhì)在在牙根表表面形成成解剖根根尖孔牙骨質(zhì)本本質(zhì)交界界處形成成根管狹狹窄處稱稱為生理理性根尖尖孔?注意意:生理理根尖孔孔并不始始終位于于根管狹狹窄處修復(fù)因炎炎癥導(dǎo)致致的牙根根病理性性吸收修復(fù)因牙移位位導(dǎo)致的生理理性吸收二、牙周膜由膠原纖維和和疏松結(jié)締組組織構(gòu)成懸吊和支持牙牙富含神經(jīng)、血血管和各種細(xì)細(xì)胞成分分布有觸覺（（壓覺）感受受器和疼痛感感受器根尖周炎時，，患牙可定位位牙周膜側(cè)支血血液循環(huán)豐富富，在牙周膜膜內(nèi)形成血管管網(wǎng)，較好的的清除炎性產(chǎn)產(chǎn)物根尖周淋巴管管豐富，根尖尖周炎時可伴伴有所屬淋巴巴結(jié)的腫痛牙周膜豐富的的血液供應(yīng)可可營養(yǎng)牙骨質(zhì)質(zhì)根尖牙周膜：：成纖維細(xì)胞、、組織細(xì)胞和和未分化的間間質(zhì)細(xì)胞，在在炎癥過程中中分化為成牙牙骨質(zhì)細(xì)胞、、成骨細(xì)胞、、破骨細(xì)胞等等牙周上皮剩余余，誘發(fā)根尖尖周囊腫三、牙槽骨固有牙槽骨(硬骨板、篩篩狀板)支持骨硬骨板礦物質(zhì)質(zhì)吸收30－50％才能在X線上顯示課間休息息牙髓及根尖周周組織病因及發(fā)病機(jī)機(jī)制(第十章)細(xì)菌因素物理因素化學(xué)因素免疫因素細(xì)菌藥物抗原原性致病菌感染途徑致病機(jī)制宿主對細(xì)菌感染的反應(yīng)創(chuàng)傷溫度電流激光充填材料酸蝕劑和粘結(jié)劑消毒藥物炎癥牙髓：兼性厭氧球菌菌和厭氧桿菌菌感染根管：含有壞死牙髓髓的根管厭氧菌尤其是是專性厭氧菌菌優(yōu)勢菌：牙髓髓卟啉單胞菌菌、普氏菌根尖周組織：：爭議，放線菌菌產(chǎn)黑色素類桿桿菌梭形桿菌福賽擬桿菌〔感染途徑〕〕牙本質(zhì)小管暴露的牙髓牙周途徑：逆行性感染，retrogradepulpitis血源感染:引菌作用retrogradepulpitis牙周病時深牙牙周袋內(nèi)的細(xì)細(xì)菌可以通過過根尖孔或側(cè)側(cè)枝根管進(jìn)入入牙髓，導(dǎo)致致牙髓感染，，引起牙髓炎炎的發(fā)生?根尖孔?側(cè)枝根管?副根管?牙本質(zhì)小管anachoresis?牙髓有代謝障障礙?有治療造成牙牙髓損傷?一過性菌血癥癥受過損傷或病病變的組織能能將血流中的的細(xì)菌吸引到到自身所在的的部位致病機(jī)制宿主對細(xì)菌感感染的反應(yīng)：：炎癥反應(yīng)和免免疫反應(yīng)莢膜、纖毛、、胞外小泡（粘附和抗吞吞噬；聚積附附著；抗原性性、凝集、組組織溶解）內(nèi)毒素（強(qiáng)致炎因子子，直接毒害害細(xì)胞，激活活免疫細(xì)胞））酶（崩解組織基基質(zhì)，降解蛋蛋白質(zhì)和DNA，中和抗體和和補(bǔ)體）代謝產(chǎn)物（直接毒害細(xì)細(xì)胞，影響中中性白細(xì)胞功功能，參與骨骨吸收）物理因素素創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷：牙外傷、受受力過大等慢性創(chuàng)傷：創(chuàng)傷牙合、、磨牙癥等溫度備洞產(chǎn)熱充填材料和拋拋光產(chǎn)熱電流如不同金屬修修復(fù)體、牙髓髓活力電測驗驗器等激光如紅寶石激光光化學(xué)因素素充填材料：毒毒性作用酸蝕劑和粘結(jié)結(jié)劑消毒藥物ZOP:游離酸ZOE:氧化鋅，丁香油酚自凝樹脂酸蝕強(qiáng)度和時間粘結(jié)劑細(xì)胞毒性窩洞消毒藥物砷、酚、醛類藥物9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。21:08:0521:08:0521:081/1/20239:08:05PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2321:08:0521:08Jan-2301-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。21:08:0521:08:0521:08Sunday,January1,202313、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。1月-231月-2321:08:0521:08:05January1,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。01一一月20239:08:05下午午21:08:051月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:08下下午1月-2321:08January1,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/121:08:0521:08:0501January202317、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。9:08:05下午午9:08下午午21:08:051月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。21:08:0521:08:0521:081/1/20239:08:05PM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點點點小小努努力的積積累。。。1月-2321:08:0521:08Jan-2301-Jan-2312、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。21:08:0521:08:0521:08Sunday,January1,202313、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。1月-231月-2321:08:0521:08:05January1,202314、意志堅強(qiáng)的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。01一月20239:08:05下午21:08:051月-2315、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。一月239:08下下午1月-2321:08January1,202316、少少年年十十五五二二十十時時，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2023/1/121:08:0521:08:0501January202317、空山新雨雨后，天氣氣晚來秋。。。9:08:06下下午9:08下下午21:08:061月-239、楊楊柳柳散散和和風(fēng)風(fēng)，，青青山山澹澹吾吾慮慮。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、閱閱讀讀一一切切好好書書如如同同和和過過去去最最杰杰出出的的人人談?wù)勗捲??！?1:08:0621:08:0621:081/1/20239:08:06PM11、越是沒有有本領(lǐng)的就就越加自命命不凡。1月-2321:08:0621:08Jan-230