動物實驗福利倫理審查同意書

動物實驗福利倫理審查同意書AffidavitofApprovalofAnimalWelfareandEthical本《動物實驗方案》經(jīng)過廣西中醫(yī)藥大學倫理委員會審核，符合動物保護、動物福利和倫理原那么，符合國家實驗動物福利倫理的相關(guān)規(guī)定。TheanimaluseprotocollistedbelowhasbeenreviewedandapprovedbyGuangxiUniversityofChineseMedicineInstitutionalWelfareandEthicalCommittee.批準編號approvalNo.DW2022課題名稱ProtocolTitle申請人Applicant職稱/學位Title/Degree郵箱Email課題負責人PrincipleInvestigator(PI)職稱/學位Title/Degree郵箱Email院系(部門)Department申請日期Applicationdate品種/品系Species/Strain—數(shù)量Quantity—數(shù)量Quantity實驗動物使用許可證SYXK桂NumberofAnimalusePermit2019-0001計劃實驗時間PeriodofProtocol審查意見Resultsofinspection□符合動物福利倫理要求，可以進行實驗Agree□調(diào)整方案后，可以進行實驗Agreeaftermodify廣西中醫(yī)藥大學實驗動物福利倫理委員會GuangxiUniversityofChineseMedicine

InstitutionalAnimalWelfareandEthicalCommittee主任委員(Chairman)：日期(Date)：特別說明：審查證明（一）和審查申請表（二）電子版要同時打包提交，發(fā)送郵箱：；打包電子版以及郵件主題均請命名為：聯(lián)系人姓名（+導師或負責人姓名）+動物倫理審查表（否那么不予受理）。先提交電子版，紙質(zhì)版等接到審查通過的通知后再提交?！皬V西中醫(yī)藥大學是按動物實驗倫理審查（一）申請表”（審查證明表和填寫說明不要打印提交）進行打印一式一份，工程負責人、工程執(zhí)行人在申請聲明處簽字，申報單位簽署意見并蓋章。拿到實驗動物倫理委員會辦公室存檔（格物樓C229）o本人可掃描審查通過的證明文件。審查證明表和填寫說明不需打印紙質(zhì)版提交。填表說明：一、審查證明局部：1、審查證書編號由倫理委員會編寫。2、表中兩行局部填寫分別是一行中文一行英文。3、工程課題名稱：用科學的語言描述具體科學實驗課題。能合并填寫的動物實驗要合并申請（如，實驗設計和操作相同的不同品系、藥物的動物實驗）。如果該申請的動物實驗內(nèi)容是大課題的一局部，請?zhí)顚懕静糠謩游飳嶒灨綄俚男≌n題的名稱。4、申請人信息：申請人指填表人。信息要真實全面，不能缺漏，否那么審查表填寫出現(xiàn)問題時無法及時溝通反饋。（注意英文首字母大寫）5、動物信息：可以增減“行”6、擬實驗時間：a.由于實驗應在倫理審查通過后開展，所以建議擬實驗時間至少在審查申請后兩個月左右，只需精確至月份；b.擬實驗時間須與實驗開始時間盡量相符，防止過長或過短。二、審查申請表局部.工程名稱：用科學的語言描述具體科學實驗課題（同上）。.工程來源及編號：填寫工程名稱編號或“自選課題"工程來源，如國家自然科學基金、省自然科學基金、省科技平臺建設等。.工程負責人信息：工程負責人指工程課題的負責人，一般為導師，工程執(zhí)行人指實驗負責人。申報單位指工程負責人所在院系、單位。.實驗動物飼養(yǎng)設施廣西中醫(yī)藥大學使用許可證號：SYXK（桂）2019-0001。.動物來源：請根據(jù)實際情況填寫；有多個來源的，必須多填。.動物品種品系及等級：大小鼠一般是SPF級，兔等其它動物為普通級。.動物數(shù)量：a.注意與實驗計劃基本一致。b.如果計劃包括配繁，請?zhí)顚懪浞鼻昂笏璧目偟膭游飻?shù)量。8,各組具體處理、處理頻率和周期、后續(xù)實驗及周期、重復情況”。具體解釋如下：具體處理方式：包括分組、標記、固定、造模、給藥、手術(shù)等。處理頻率和周期：如，每周n次共n周；處理1次，飼養(yǎng)n周后觀察模型成立情況，等等。后續(xù)實驗及周期：包括處死提取組織、測血糖血壓、成像、其他指標測定等（此處不需要描述具體操作；處死取組織不用寫實驗頻率和周期，只填寫處死的時間點）O給藥：a.包括藥物、注射細胞、麻醉劑；b.給藥劑量需要同時提供濃度/細胞量和體積。標本采集：填寫內(nèi)容針對單只動物，包括血液、組織（組織需填寫具體名稱）。例如，采集肝臟，采集方法剖檢，采集次數(shù)及頻率，1次，采集持續(xù)時間不需填寫。例如，采集血液，采集方法眼眶靜脈叢采血，采集次數(shù)及頻率5次，采集量，每次0.1ml,采集持續(xù)時間不需填寫。例如，采集尿液，采集方法：代謝籠收集，采集次數(shù)及頻率，1次，采集量,持續(xù)時間24小時。.請說明選擇項的科學理由及對動物可能造成的可預期的傷害防范措施：根據(jù)不同疼痛或不適，采用不同的相應措施，如:外科手術(shù)，需詳述麻醉措施等；灌胃或靜脈注射，熟練掌握灌胃或靜脈注射操作技能和實驗動物保定方法，動作輕柔，以減輕實驗動物不適及疼痛。.仁慈重點或?qū)嶒灲K結(jié)的指標：建議根據(jù)實驗情況而定，例如：腫瘤造瘤實驗要考慮腫瘤的大小、動物承受力，“虛弱（無法進食或飲水）實體瘤的大小超過動物體重的10%''或腫瘤塊到達2000mm3;手術(shù)實驗要考慮，“感染，在抗生素治療無效并伴隨動物全身性不適病癥”“心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20%）”；化學藥物刺激實驗要考慮“垂死/瀕死：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過低（低于37℃）時“.動物安樂死方法：a.二氧化碳安樂死。b.用過劑量的藥物對動物實施安樂死安樂死方法中，用過劑量的藥物（如戊巴比妥）對動物實施安樂死時，在給藥10分鐘后必須再次檢測動物的生命體征。參考：美國獸醫(yī)協(xié)會（AVMA）推薦的動物安樂死方法表1:不同品種動會安樂無狼薦方二去CAVTvfA）品種可接受方法條件?性習■接受方法”嚙毋美動多力注射匕上匕妥類藥物和己比安名L組合、解離制組合吸入性赤酹并］、CO2、C。、三:臭乙"、乙。、頹柝昧臼、唐斤美參、聚外來微波輻且裝兔已上匕壬美藥電7好詠注射過量收人性庫咨％侔、CO2、秒樞睦臼〈在吵剖學上送當〉、PCB-、NPCB*緒注射已，匕安類耕物C6、CO、Z2、Ar、槍擊、電擊、PUB、KPCB〈小豬）、手動她性刨傷大已上匕W類藥當勿M爭味注身十、注射性麻葉劑迂量已上匕妄類耕*b〈其仕衿藥逢卷）、吸入?性展酹藥發(fā)勿迂量、CO=、CO*.槍擊*、PCB*WI三，^天_-類已上匕友美注身+的或保酹劑注量吸入寸生麻咨藥物、CO?、CO

表A.1常用安樂死方法安樂死方法>14日齡且體而V200g岫國類動物200g?1000g哨齒類動物/免兔大福跟牛,馬.始靜脈注射巴比妥類用物注射液YYYYYYY根腔注射巴比妥類藥物注射液YYYXYXY二氧化碳（CO*）YYYXXXX先麻桿.后來也（放機）致死YY丫與）中。，產(chǎn)1yY先麻肝?后靜脈注射W化仲（1m<*q/k區(qū)?2m（（<|kg）YYYYYYY先麻群，后斷演YYNXXXX先麻箭,后頸椎脫臼YYXXXXX動物消解中直接斷頸（頭）NNNXXX\動物清IW中直接頸椎脫臼NXXXXXX電杵后放血致死XXXXXX、注：Y——建議使用：X—不得使用，不推薦?除非實段需要（掾作人員操作熟練；通過審?。?動物尸體、組織、或體液的最終處理：一般情況下可以填寫制作標本或集中無公害化處理。動物尸體正常情況下，由實驗動物中心統(tǒng)一處理。如需選擇轉(zhuǎn)給其他課題組、繼續(xù)觀察生存期、或其他用途，請另作說明理由。關(guān)于規(guī)范我校實驗動物福利倫理審查工作

的通知學校各單位.各課職組我校2019年5月公布了《廣西中醫(yī)藥大學實驗動物福利倫理委員會章程》（中醫(yī)大［2019）19號），成立「“廣西中醫(yī)藥大學實險動物福利倫理委員會“（桂中醫(yī)大［2019］20號）開展廠學校范圍內(nèi)實驗動物的福利倫理審查工作.近日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強科技倫理治理的意見及國家對涉及動物倫理方項口漸直視和美注，我校動物倫理審皆申請的數(shù)量增加較快。為「提升我校動物實驗福利倫理審套工作質(zhì)量和效率，保障動物實驗研究及時順利和科學地開展，經(jīng)委員會研究決定進一步規(guī)范我校實驗動物福利倫理審查工作.通知如下:1、學校實驗動物福利倫理審杳是委員會常態(tài)化工作。審看經(jīng)過初審-預審-終審過程：初審不合格提出修改意見，課題組修改后再提交，直到合格：初審-預審-終審過程約為15個工作日（不含辦理筌字手續(xù)時間）.2、實驗動物倫理福利審查必須在課題動物實驗開展前申請！科研人員需在開始動物實驗前1個月以上向倫理委員會提交相關(guān)審收申請材料，為保證課題進度，請申請人合理規(guī)劃審杳申請時間。、原那么上動物實驗后補交倫理審查申請不受理“為了解決遺留問期,特設置過渡階段，可以補交倫理審查申請受理至2。22年6月30日止.4、簡化了工程課題申報中倫理福利審查程序，工程課題申報中涉及的倫理福利審查僅作為申報使用，不得用于進一步實驗開展和論文發(fā)表等。工程課題獲批立項后，動物實驗開展前必須提交詳細的動物實驗方案進行福利倫理審查！5、相關(guān)審查表格在學校官網(wǎng)科學實驗中心網(wǎng)頁下載?！皩彶楸怼彪娮影姘l(fā)送到實驗動物倫理福利審查專用辦公郵箱：gxzyydxsydw@163.審查材料電子版以及郵件主題均請命名為：聯(lián)系人姓名（+導師或負責人姓名）+動物倫理審查表（否那么不予受理如信息不完整或申請表填寫問題較多時，初審時間將會延長，因此請申請人務必按要求認真準備申請材料。6、收到審查通過的通知后，請工程審查申請人將“廣西中醫(yī)藥大學實驗動物福利倫理審查申請表”打印紙質(zhì)版一式一份，工程負責人、工程執(zhí)行人在紙質(zhì)版申請聲明處簽字，申報單位簽署意見并蓋章。紙質(zhì)版拿到實驗動物倫理委員會辦公室存檔，掃描審查通過“證日二廣西中醫(yī)藥大學實驗動物福利倫理審查意見書日二▲工程名稱▲申請人姓名▲課題負責人審查工程實驗人員資質(zhì)動物實驗工程的重要很重要；口較為重要；□有限或無法評估動物實驗必要性審查工程實驗人員資質(zhì)動物實驗工程的重要很重要；口較為重要；□有限或無法評估動物實驗必要性理由充分；口較合理；口缺乏有效證據(jù)擬用動物信息和數(shù)量符合要求；口基本符合要求；口不符合要求審查意見評價□全部培訓；口局部培訓；□沒有培訓實驗設計符合“3R”□符合3R原那么；口有缺陷；口不符合3R原那么動物疼痛控制措施動物疼痛控制措施仁慈終點及安樂死等處

理措施材料完整與真實性動物疼痛控制措施仁慈終點及安樂死等處

理措施材料完整與真實性措施得當；口措施尚可；口措施動物疼痛控制措施仁慈終點及安樂死等處

理措施材料完整與真實性措施得當；口措施尚可；口措施缺乏措施得當；口措施尚可；口措施缺乏完整真實；口較完整真實；□不完整真實申請工程歸類意見□常規(guī)工程；□新開工程；□特殊或有爭議的工程是否存在有毒（害）物品使用平安問題口是；口否是否違背人類生殖倫理或明令禁止的動物實險口是；口否審查意見□建議批準實驗；□調(diào)整方案后，可以進行實驗；口建議不予批準時間審查人簽字標注“▲”由申請人填寫，其它由審查人填寫。時間廣西中醫(yī)藥大學實驗動物福利倫理審查決議書

□新開工程口特殊或有爭議的工程▲工程名稱/TitleofProject▲課題組負責人/PrincipalInvestigator表決委員名單/TheCommitteeMemberList表決形式/VotingForm□會議表決/conferencevote；□通訊表決/correspondencevote表決情況/Voting有效表決人數(shù)/Thenumberofvalidvoting：人；建議批準實驗人數(shù)/Thenumberofapprovalvoting：人；建議調(diào)整方案后批準實驗人數(shù)/Thevotingnumberofapprovalafterrevision：人；建議不予批準人數(shù)/Thenumberofdisapprovalvoting：_人。審查決議/D