亞當航空飛行事故

FABIANNE飛行事故分析、事故概述2007年1月1日，亞當航空574號是從爪哇島的泗水到蘇拉威西島馬納多的航班，短程兩小時的飛行，機上載著96名旅客和6名機組人員，在起飛后半小時，飛機突然偏離航道，朝向暴風雨飛去，飛行一段時間后，飛機從航管員所看到的顯示器中消失，位置是馬杰內(nèi)海上空，最后墜入海中，飛機分解，無人生還。二、事故重現(xiàn)2007年1月1日，亞當航空公司的波音737574次航班由印尼泗水機場飛彳主蘇拉威西島馬納多，機上包括96名乘客和6名機組人員在內(nèi)的共112人。全程用時應兩小時，1700公里。天氣預測，當天有強烈的暴風雨，飛機起飛后飛行高度330，機長設定自動駕駛，飛機起飛后不久，機長通知機上乘客飛機將經(jīng)過亂流。巫江行管中心的航管員在檢測儀上發(fā)現(xiàn)574航向發(fā)生偏離，并朝有暴風雨的方向行駛，偏差28,立刻通知機長，機長緊急處理飛機導航電腦系統(tǒng)，通過亂流后地面指揮中心設法指揮飛機飛回航道，但飛機并沒有糾正方向，像以每小時137公里的強風暴雨中行進，機長和副機長緊急查閱飛機手冊，但為檢測出飛機故障，并在暴風雨中迷失方向，機長想接手電腦導航，結(jié)果飛機出現(xiàn)警訊，副駕駛將警訊關閉后將自動駕駛完全關閉，此時飛機以每秒1度的速度發(fā)生翻身傾斜。飛機機鼻朝下，急速下降，此時與巫江航管中心失去聯(lián)絡，574突然在雷達顯示中消失。三、事故調(diào)查調(diào)查人員首先確定了亞當航空574航班在雷達上消失的精確位置，并根據(jù)燃料量確定了航班最大飛行范圍，進而規(guī)定了飛機殘骸的搜尋范圍。多日搜索無果，事發(fā)9天后，附近漁民打撈起類似飛機零件，后經(jīng)機體編號確定為亞當航空574航班右升降舵部分，從此證實了亞當航空574航班墜毀海中慘劇。由于打撈費用巨大，經(jīng)多方協(xié)商，終于，8月24日，即事發(fā)7個月后亞當航空同意支付打撈費用。由無人打撈儀下潛打撈航班黑匣子，在此過程中飛機殘片的損毀程度表明，亞當航空574航班曾以極高的速度撞擊海面。兩日后，駕駛艙語音記錄儀和飛行數(shù)據(jù)記錄儀被陸續(xù)找到。國家運輸安全局開始著手進行事故調(diào)查。首先，在航班維修記錄中發(fā)現(xiàn)亞當航空574航班的慣性導航系統(tǒng)曾經(jīng)有近百條維修記錄，且均屬同一零件，同一問題。維修部門并未予以更換，只是簡單清理后經(jīng)地面測試又被重新安裝并使用。在起飛前，慣性導航系統(tǒng)已經(jīng)過校準，且資料證明起始坐標準確無誤。其次，在黑匣子還原空難過程中，發(fā)現(xiàn)了幾點人為操作失誤：駕駛狀態(tài)改變后，操作不符合規(guī)程。亞當航空574航班在起飛后不久便調(diào)整到自動駕駛狀態(tài)，半小時后機長發(fā)覺飛機飛行偏離軌道，便將飛機調(diào)整到高度模式。此后，按照規(guī)程應保持30s平飛或直飛，從保證各儀表重新獲取飛行數(shù)據(jù)。但當模式轉(zhuǎn)換時，飛行員發(fā)現(xiàn)儀表空白，誤判儀表失靈，便立即重新啟動自動駕駛，失敗，且自動駕駛儀完全失靈警告遭到機長忽視。姿態(tài)操作失誤自動駕駛儀失效后，飛機以1度/s向右旋轉(zhuǎn)，且高度下降，駕駛員發(fā)現(xiàn)后先拉升飛行高度，后調(diào)整副翼以保持水平狀態(tài)，操作完全相反！導致此后飛機以900km/min速度下墜，1分鐘內(nèi)高度下降2萬1千尺，最終導致飛機高空解體，釀成苦果。此外，ADI顯示儀一直處于關閉狀態(tài)及駕駛員過于專注于解決慣性導航儀故障都加速了悲劇的發(fā)生。四、事故致因分析（一）瑟利模型當飛機突然改變方向，進入到暴風雨中，駕駛員察覺到了這個危險警告，他們也認識到了這個警告，他們檢查慣性導航系統(tǒng)為什么會出現(xiàn)了問題，將自動導航駕駛轉(zhuǎn)為駕駛員駕駛，改變飛行方向，但是接下來的行動使他們未能避免危險，因為在采取行動時，出現(xiàn)了諸多差錯，操作失誤，導致危險不能釋放。當他將導航系統(tǒng)從自動導航轉(zhuǎn)到維持高度的模式，使飛機保持平飛，但重新設定時迫使某些電腦儀表暫時空白，而且，會使飛機開始一1秒一度的速度向右旋轉(zhuǎn)，更嚴重的是，自動駕駛儀不再發(fā)揮作用。其中一個儀器ADI（人工地平線），表示飛機是否平飛，但是ADI一直處于關閉狀態(tài)，無法察覺飛機的狀態(tài)，而他在轉(zhuǎn)換模式時，遺漏了一個重要環(huán)節(jié)，他應該先讓飛機直飛平飛30秒，讓電腦適應新設定，知道高度顯示恢復正常，此疏忽造成嚴重后果，就是自動駕駛儀完全失靈。雖然他知道如何避免危險，但他并沒有正確采取行動。當飛機發(fā)出警告時，機員忽視了，他并沒有意識到自動駕駛儀不再駕駛飛機，副翼就無法糾正飛機，使它直飛。他沒有認識到這個警告，所以他沒有注意到自動駕駛儀的問題，所以他也沒有對此采取行動。兩名駕駛員，一名負責駕駛，另一名負責處理系統(tǒng)問題。但是他們一直都在注意系統(tǒng)問題，而沒有看到發(fā)生了什么。在飛機向右傾斜下降時，機長拉高機鼻試圖改變方向，但是他沒有先平衡機翼，迫使飛機筆直螺旋狀墜落。他在執(zhí)行時，沒有按照正確的步驟行動，導致飛機墜入海中。此次事故主要是人為因素，自動駕駛儀的問題不足以造成這次空難的發(fā)生。(二)海因里希因果連鎖理論*海因里希因果連鎖理論*海因里希因果連鎖論又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論，在該理論中，海因里希借助于多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關系，即事故的發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。如一塊骨牌實例下，則將發(fā)生連鎖反應，使后面的骨牌依次倒下。海因里希模型這5塊骨牌依次是：1、 遺傳及社會環(huán)境(M)。遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育，助長不良性格的發(fā)展。這是事故因果鏈上最基本的因素。2、 人的缺點(P)。人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境因素所造成，是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因。這些缺點既包括各類不良性格，也包括缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天的不足。3、 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷下停留、不發(fā)信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。4、 事故(D)。即由物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件例如，墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。5、 傷害(A)。直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害?！哼z傳及社會環(huán)境』2002年新創(chuàng)建的亞當航空公司，沒有針對慣性導航系統(tǒng)失靈情況下的飛行復原過程訓練。{1.缺乏對飛行守則的學習，不知道飛行狀態(tài)轉(zhuǎn)換后需30s平飛時間，已重新獲取飛行數(shù)據(jù)。2.操作缺少正確性，調(diào)整飛行角度應先使飛機平衡后，再拉升飛行高度。{物的不安全狀態(tài)：慣性導航系統(tǒng)存在維修隱患；ADI一直處于關閉狀態(tài)。人的不安全狀態(tài)：駕駛員忽略自動駕駛儀完全失靈警告。『事故』亞當航空574航班高空解體，墜海?！簜Α粰C上96名乘客和6名機組人員全部罹難。(五)事故處理此次航空事故揭示了印尼許多低成本航空公司內(nèi)部許多不安全的因素，沒有受到國家應有的監(jiān)控和管理，仍沒有引起印尼國家當局的重視，沒有采取有效的措施，直至事隔一年多之后，印尼亞當航空在巴淡市又一次發(fā)生嚴重飛行事故，造成空難，國家當局才吊銷印尼亞當航空的營運執(zhí)照，開始實施一系列改善安全的措施。此外，國家還開展安全評估測試，停飛不符合安全指標的飛機，督促航空公司對飛行員及相關空勤、地勤人員接受完整、系統(tǒng)的陪訓，提高自身對飛機的熟悉度、操作熟練度和駕駛維修等技術。（六）事故反思亞當航空公司是民營航空公司，此次空難事故主要是認為因素造成的，航空公司為節(jié)省成本，在飛機維修，和飛行員培訓上都有極大的疏忽和責任，導致接二連三的空難事故，直至最后被吊銷營運執(zhí)照，亞當航空的典例也給現(xiàn)在的許多民營航空公司很大的教訓，航空事故一旦發(fā)生，后果不堪設想，現(xiàn)在許多航空公司為競爭，降低機票價格，越來越多的旅客因為機票的價格降低選擇乘飛機出行，可是價格的降低導致了航空公司的收益減少，在飛機維護與維