理賠授權(quán)委托書

理賠授權(quán)委托書委托人（客戶）姓名：證件類型：口身份證□其他證件號碼::開戶行:帳號:開戶行:受委托人：上海商涌科技地址：9弄長泰廣場C座201室：茲委托上海商涌科技（以下簡稱“商涌科技”）就《產(chǎn)品（保險單號碼）保險合同的理賠事宜作為我的授權(quán)方。本人知曉此次住院醫(yī)療費用中人民幣（RMB元）系由商涌科技為我墊付對應(yīng)的理賠款，本人同意轉(zhuǎn)讓相應(yīng)墊付的金額的保險金請求權(quán)給商涌科技。故本人同意國寶人壽保險股份將審核后的墊付對應(yīng)的理賠款匯至商涌科技的指定賬戶。假設(shè)后續(xù)商涌科技再次為我墊付的，我將就再次墊付的款項另行授權(quán)。開戶名稱：上海商涌科技開戶銀行：上海銀行股份漕寶路支行賬戶：受委托人的權(quán)限為以下工程：1.辦理理賠申請及提交理賠材料。2.受領(lǐng)理賠決定通知。3.受領(lǐng)相應(yīng)理賠款項。4.授權(quán)有效時間：自本授權(quán)書簽署之日起至上述三個工程完成之日止。委托人：（簽字/蓋章）受委托人：上海商涌科技（蓋章）日期：年月日日期：年月日特別聲明及授權(quán)：1、醫(yī)療墊付審核是我們審查醫(yī)療工程合理性和必要性的重要方式，目的是使您獲得更有效的醫(yī)療墊付服務(wù)，無論我們是否同意您醫(yī)療墊付申請，均不構(gòu)成國寶人壽保險股份（以下簡稱“承保公司”）對于該墊付事項承當(dāng)保險責(zé)任的承諾。2、醫(yī)療墊付的行為并不代表承保公司認(rèn)可該事故屬于保險責(zé)任。3、待您出院后，請務(wù)必于5個工作日內(nèi)向我們提交理賠材料，以便承保公司確定您本次住院的最終理賠金額。如您逾期未提供材料的，我們有權(quán)要求您退還墊付款，自行向承保公司申請理賠。4、您授權(quán)我們在墊付后相應(yīng)的取得向承保公司獲取墊付醫(yī)療費用范圍內(nèi)的保險金的權(quán)益。5、請您知悉，我司僅就您本次住院治療中屬于保險責(zé)任的范圍內(nèi)提供醫(yī)療墊付服務(wù),如您屬于等待期且產(chǎn)生的醫(yī)疔費用不在保險責(zé)任內(nèi)、既往癥限制、保險責(zé)任免賠額、超限額、醫(yī)保范圍內(nèi)的費用，我司均不提供醫(yī)療墊付服務(wù)。同時，我司將根據(jù)您的保險責(zé)任、預(yù)計理賠金額、病歷、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、預(yù)估治療費用、醫(yī)保情況以及我司的風(fēng)控規(guī)那么決定為您提供醫(yī)療墊付費用的金額O6、您應(yīng)如實向我司告知本次疾病相關(guān)的信息（包括醫(yī)療就診信息以及事故發(fā)生情況），假設(shè)未如實告知或隱瞞信息的，我司有權(quán)要求您返還所提供的醫(yī)療墊付費用。7、如理賠金額大于醫(yī)療墊付金額，承保公司會將差額支付給您。8、如理賠金額小于醫(yī)療墊付金額，我們會通知您歸還差額局部。請您于接到我司通知之日起3日內(nèi)向我司返還差額局部。假設(shè)您未歸還差額局部，我司保存通過各種法律途徑追償?shù)臋?quán)力。9、墊付一旦審核通過執(zhí)行，出院后將收取您的以下材料:1.出院小結(jié)原件2.費用清單明細(xì)原件3.住院病歷原件（或復(fù)印件）4.住院發(fā)票原件5.身份證復(fù)印件6.門診病歷原件反保險欺詐提示誠信是保險合同基本原那么，涉嫌保險欺詐將承當(dāng)以下責(zé)任：【刑事責(zé)任】進(jìn)行保險詐騙犯罪活動，可能會受到拘役、有期徒刑，并處分金或者沒收財產(chǎn)的刑事處分。保險事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙罪的共犯論處?！拘姓?zé)任】進(jìn)行保險詐騙活動，尚不構(gòu)成犯罪的，可能會受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處分；保險事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，也會受到相應(yīng)的行政處分?！久袷仑?zé)任】故意或因重大過失未履行如實告知義務(wù)，保險公司不承當(dāng)賠償或給付保險金的責(zé)任。聲明一、個人聲明1、本人保證醫(yī)療墊付申請書上所填寫的內(nèi)容真實詳盡，且已閱讀并知曉《保險反欺詐提示》；如有虛假不實或隱瞞情況，商涌科技有權(quán)依法追究法律責(zé)任；2、本人授權(quán)商涌科技依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)許可范圍內(nèi)調(diào)取及復(fù)印被保險人病歷；3、本人自行負(fù)責(zé)因賬號提供錯誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果；4、本人同意承當(dāng)因報案通知延遲致使本次事故責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任；5、本人申明所提交的索賠信息以及索賠材料均真實、準(zhǔn)確，并承諾如商涌科技有需要驗證索賠材料原件，將予以配合。二、隱私聲明您本次提交的相關(guān)資料，代表您在知情和同意的情況下，自愿向商涌科技提供您的個人用戶信息，例如姓名、通訊地址、電郵地址、聯(lián)系、身份證號碼等（以下簡稱”個人信息“）用于此次醫(yī)療墊資服務(wù)。同意商涌科技向承保公司獲取您留存的個人身份用戶信息及相關(guān)保單信息，用于此次醫(yī)療墊資服務(wù)。您知曉并同意當(dāng)您通過要求提供服務(wù)時，通話可能會被錄音，以確保服務(wù)質(zhì)量及確保您個人信息的準(zhǔn)確性。您向商涌科技提供的個人信息將用于為您提供更好的服務(wù)。您知曉并同意，在必要情形下第三方可能接觸并使用您的個人信息，包括得到授權(quán)的商涌科技員工、以及不時執(zhí)行與我們的業(yè)務(wù)有關(guān)工作的其他公司或人員，如您的承保公司。所有此類人員及公司均需遵守相關(guān)保密協(xié)議，同時也需遵守國家關(guān)于個人信息保護(hù)有關(guān)法律法規(guī)，以確保您的個人信息隨時得到保護(hù)。除上述用途外，商涌科技不會將您的個人信息用于任何未經(jīng)您同意的用途。除了我們的業(yè)務(wù)合作伙伴、我們的法律顧問、外部審計機(jī)構(gòu)或按照法律規(guī)定、監(jiān)管規(guī)定或法庭裁決之外，我們不會將所接受的任何個人信息泄露、篡改、毀損、出售或者提供給任何第三方。商涌科技遵守現(xiàn)行的關(guān)于個人信息、數(shù)據(jù)及隱私保護(hù)的法律法規(guī)，采取充分的技術(shù)手段和制度管理，保護(hù)您提供給我們的個人信息、數(shù)據(jù)和隱私不受到非法的泄露或披露給未獲授權(quán)的第三方。您可以提交書面請求以查閱您的個人信息，或要求對錯誤的信息進(jìn)行更正、修改或刪除。如果您的個人信息有任何變動，請通知我們以便我們保持信息更新并提供更好的服務(wù)。此外，您可以通過書面方式要求商涌科技從數(shù)據(jù)庫中取消您所登記的任何保險服務(wù)并停止使用您的個人信息。商涌科技“隱私聲明”表達(dá)了我們將按照國家關(guān)于個人信息保護(hù)有關(guān)法律法規(guī)保護(hù)和管理您個人