創(chuàng)傷性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療

創(chuàng)傷性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

概述腦血管疾病腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類。常見的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管疾病的發(fā)病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會的進(jìn)步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢，腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，發(fā)病的年齡有提前的趨勢。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%--30%，較前幾年有明顯得增高趨勢。第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu):

腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。

硬膜厚而堅(jiān)韌。蛛網(wǎng)膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經(jīng)，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內(nèi)。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。腦和脊髓的三層被膜在枕骨大孔處互相移行。

蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網(wǎng)膜下腔，腔隙內(nèi)含有腦脊液。

第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日分類自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血:

指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日

TSAH與SAH比較有以下幾個特點(diǎn)：

①創(chuàng)傷性SAH多發(fā)生在大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔、縱裂和側(cè)裂池，與受傷機(jī)制有關(guān)，即發(fā)生在著力點(diǎn)對沖的部位或著力點(diǎn)的部位②伴有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫或其他腦損傷表現(xiàn)

第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日

③大多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔的出血量較少，主要由于分布在腦表面有關(guān)④CT表現(xiàn)為腦表面形狀不規(guī)則的條索狀高密度影。

第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日分為三型：①腦表面蛛網(wǎng)膜下腔型②顱底蛛網(wǎng)膜池型③腦表面和顱底蛛網(wǎng)膜池混合型第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日TSAH引起的神經(jīng)元損害和腦水腫的病理生理機(jī)制：①血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織、腦組織、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜上的L型鈣通道開放，鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日②腦血管痙攣，腦缺血腦血管痙攣(vasospasm)

血液的氧合血紅蛋白、補(bǔ)體等炎癥反應(yīng)激活及血管活性物質(zhì)異常，血管壁肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，引起血管舒張和收縮功能障礙第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日傷后較短時間內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣主要是由腦血管的直接損傷所致，以小時計(jì)傷后長時間出現(xiàn)的腦血管痙攣為血液成分刺激引起，以天數(shù)計(jì)第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣導(dǎo)致腦血流量減少引起腦缺血、缺氧與缺血性腦損害腦血管改變發(fā)展為器質(zhì)性的狹窄、閉塞狀態(tài)第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日腦損害的程度與腦血管痙攣的程度與范圍以及腦缺血的時間長短相關(guān)第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日③腦缺血引起延遲性神經(jīng)元壞死第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底型

血液常聚積于顱底腦脊液池內(nèi)，直接刺激顱底動脈血管，誘發(fā)痙攣。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)決定于出血部位及出血量第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1．輕者在傷后1～2天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高熱、腦膜刺激征，持續(xù)1～2周。2．重者可有意識障礙如躁動不安、恍惚、定向不清，甚至癲癇、昏迷；原有局灶體征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日3．腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，顱內(nèi)壓力增高。4．CT檢查可作為常規(guī)診斷方法，當(dāng)CSF內(nèi)血液有形成分達(dá)20%時CT可檢出，CT可以確認(rèn)SAH范圍和類型以及有無顱內(nèi)血腫等。

第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日診斷1．有頭部外傷史。2．對臨床癥狀分析，往往在腦血管痙攣時腦損傷癥狀加重。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日3．盡早做CT顱腦掃描，病情加重隨時CT檢查，病情平穩(wěn)時可在次日復(fù)查。4．腰椎穿刺檢查。

第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日5．經(jīng)顱多普勒(TCD)，如大腦中動脈流速超過120cm/s，即可確認(rèn)為血管痙攣。6．一般不進(jìn)行腦血管造影的檢查。第二十四