分娩期并發(fā)癥

分娩期并發(fā)癥

－產(chǎn)后出血PostPartumhemorrhage背景產(chǎn)科出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，全球每年約有127000婦女因產(chǎn)科出血而死亡其中產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科出血的最常見類型，每年大概有1400萬產(chǎn)后出血病例宮縮乏力是導致產(chǎn)后出血的主要原因，若不進行及時、適當?shù)木戎?，產(chǎn)婦就可能在短時間內(nèi)死亡產(chǎn)后出血49%妊高征12%心臟病8%羊水栓塞5%中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（1989年~1995年5984例）產(chǎn)后出血15.8%妊高征4.3%心臟病2.8%羊水栓塞5.0%中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（2000年~2007年）一、定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量>500ml產(chǎn)后出血（PostPartumhemorrhage簡稱PPH）二、病因1子宮收縮乏力

2胎盤因素3軟產(chǎn)道裂傷4凝血功能障礙

㈠子宮收縮乏力（uterineatony）原因⒈產(chǎn)婦因素：產(chǎn)婦合并癥，精神緊張等⒉子宮因素：子宮發(fā)育不良畸形、腫瘤⒊胎兒因素：巨大兒、多胎、死胎⒋產(chǎn)科因素：頭盆不稱、胎位不正致難產(chǎn)⒌醫(yī)源性因素：滯產(chǎn)、過早牽拉臍帶植入(二)胎盤因素粘連剝離不全殘留placentaaccretaincreta完全剝離排出受阻嵌頓滯留無力排出膀胱充盈內(nèi)口痙攣retainedplacenta軟產(chǎn)道裂傷會陰陰道宮頸子宮下段（三）lacerationofthelowergenitaltract㈣凝血功能障礙(coagulationdefects)合并癥：白血病再障血小板減少癥重癥肝炎并發(fā)癥：嚴重先兆子癇重型胎盤早剝羊水栓塞死胎DIC三診斷diagnosis１認真估計產(chǎn)后出血量收集：器皿敷料：稱重墊子，地盆等血量測量目測不準確,常為失血量的1/2常用估算失血量的方法－容積法

常用估算失血量的方－稱重法

濕敷料–干敷料/1.05常用估算失血量的方法－面積法

２子宮收縮乏力表現(xiàn)

產(chǎn)程延長，間歇性

陰道出血宮底較高，可達臍上重者子宮輪廓不清３胎盤因素性出血表現(xiàn)一般胎兒娩出后3～５分鐘胎盤娩出，若30分鐘胎盤仍不娩出，常為異常情況無出血者，常為完全性植入胎盤，或胎盤粘連人工剝離成功者為胎盤粘連胎盤植入人工剝離有致命性大出血危險４軟組織創(chuàng)傷難產(chǎn)、手術產(chǎn)或子宮疤痕史胎盤完整，宮縮好活躍動脈出血，色鮮紅腹腔內(nèi)出血癥狀及體征血腫形成胎兒娩出后持續(xù)不斷的陰道出血檢查軟產(chǎn)道明確損傷部位

５凝血障礙coagulationdefects１早剝、羊水栓塞、死胎、重度PIH２陰道不斷出血血液不凝不易止血可伴有全身不同部位的出血凝血功能障礙３凝集試驗異常四、處理

治療原則１針對病因徹底止血，補充血容量，糾正休克２預防并發(fā)癥，抗感染，治療關鍵是迅速止血㈠宮縮乏力的處理

⒈宮縮劑的應用

.催產(chǎn)素、巧特欣

.麥角（心臟病、高血壓者慎用）

.PGE2及PG2a（放置后穹?。?欣母佩

⒉尿管的放置３按摩子宮４．宮腔填塞

方法先用宮縮劑再填塞，24小時后取出紗條，有報道此方法有隱匿性出血及感染危險不宜應用，僅為權宜之法

５.子宮Ａ、髂內(nèi)動脈結(jié)扎（剖宮產(chǎn)時最宜適用）

6.B-Lynch縫合術

７．髂內(nèi)動脈栓塞（介入放射）

８．子宮切除㈡軟產(chǎn)道損傷處理

⒈立即縫合修補損傷，陰道裂傷應從頂部不留死腔

⒉仔細尋找活動性出血點，單獨結(jié)扎

⒊宮頸裂傷應在頂端上0.5cm縫合第一針㈢胎盤因素出血處理

⒈胎盤滯留處理

⑴導尿排空膀胱⑵用Brand-Aicdrewes法，即一手于恥骨聯(lián)合上按壓，另一手牽拉臍帶即可娩出胎盤

⒉胎盤嵌頓的處理以用亞硝酸異戊酯1-2安瓿后或全麻后使之收縮的宮頸口松解取出胎盤

⒊胎盤粘連應行人工剝離之

⒋胎盤殘留：

⑴立即清除殘留胎盤

⑵應用宮縮劑及抗生素⒌胎盤植入：當人工剝離無界限時切勿用指強挖出胎盤

處理⑴切除子宮:部分或全切⑵無子女者盡量保守治療，將臍帶盡可能在根部結(jié)扎，將胎盤留于宮腔內(nèi)，應用抗生素及MTX作用機理破壞滋養(yǎng)層組織，MTX10mg，poid×5，可用2-3療程㈣凝血功能障礙：針對病因治療消除病因新鮮血補充凝集因子-纖維蛋白原干凍血漿肝素的應用預防prevention積極治療血液病，重視高危妊娠正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察謝謝!重點定義病因處理原則羊水栓塞

(amnioticfluidembolism)系嚴重的分娩期并發(fā)癥之一發(fā)生率低，死亡率高人工流產(chǎn)中亦可發(fā)生，但危險性較小及時的診斷、搶救措施可轉(zhuǎn)危為安發(fā)病機制誘因↓

羊水經(jīng)宮頸粘膜靜脈

子宮壁靜脈、靜脈竇→母體血循環(huán)肺小動脈阻塞↓小支氣管痙攣

急性右心衰、呼衰

←肺動脈高壓

過敏性休克DIC腎衰臨床表現(xiàn)休克

典型嗆咳、呼吸困難、四肢厥冷出血

大量陰道流血、切口滲血、皮膚粘膜出血急性腎衰

少尿、無尿、尿毒癥診斷初步診斷靠臨床表現(xiàn)外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等DIC相關實驗室檢查尸檢臨床上一旦出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)，應立即作快速的DIC實驗室檢查并發(fā)現(xiàn)異常：①血小板計數(shù)＜100×10＾9/L或呈進行性下降；②凝血酶原時間（PT）比正常對照延長或縮短3秒以上，或動態(tài)變化＞15秒，或激活的部分凝血酶原時間（APTT）比對照縮短或延長10秒以上；③纖維蛋白原＜1.5g/L（150mg%）或呈進行性下降；④3P試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗）陽性或FDP＞20mg/L（20μg/ml）；⑤優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，≤120分，或纖溶酶原降低。其中①、②、③是DIC篩選試驗，④、⑤是纖溶亢進確診試驗。一般篩選實驗二項異常加纖溶亢進確診試驗一項異常，即可診斷DIC。1987年首屆中華血液學會上提出的DIC診斷標準（修正案）則指出，以上5項實驗室檢查中有三項或以上異常者可診斷為DIC。注意：血小板在妊娠期略有下降，但產(chǎn)后3~5天增加，纖維蛋白原在妊娠期可比正常高2~3倍，故在DIC早期二者仍可處于正常范圍內(nèi)，故強調(diào)動態(tài)觀察，如呈持續(xù)下降則具有臨床意義。血小板減少是急性DIC的一個特征，能在外周血較早地反映出來，故急檢血小板計數(shù)是快捷的DIC實驗室檢查的首選。若血小板低于100×10＾9/L，表明大量血小板已被消耗；若血小板低于30×10＾9/L，則表明凝血功能障礙已相當嚴重。部分疑難病例，在條件允許的情況下可行下列進一步檢查：①因子Ⅷ相關抗原測定，即Ⅷ因子凝血活性（Ⅷ∶C）與Ⅷ因子相關抗原（ⅧR∶Ag）比值測定：正常值≥1，DIC時，Ⅷ∶C被消耗而減少，ⅧR∶Ag卻增高，故其比值＜1；②血小板特異球蛋白（β-TG）含量的測定：β-TG存在于血小板α顆粒中，正常血漿中含（25.0±8.2）μg/L，血小板中含（22.97±8.78）μg/10＾9，DIC時含量均升高；③血小板4因子（PF-4）含量的測定：正常值血漿中含（2.89±3.2）μg/L，血小板中含（11.29±3.29）μg/L，DIC時含量均升高。這系列的檢查可反映DIC早期凝血因子的改變，若能及時檢查這些敏感指標，可在病情發(fā)展的早期發(fā)現(xiàn)DIC。搶救處理保證供氧，下腔靜脈插管持續(xù)抗過敏治療應用解痙藥物：阿托平、氨茶堿抗休克、升壓治療糾正心衰應用利尿劑糾正酸中毒抗凝治療應用抗生素產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理1宮口開全→產(chǎn)鉗助產(chǎn)→產(chǎn)后出血→子宮全切2宮口未開或未開全→剖宮產(chǎn)→無出血→繼續(xù)保守治療DROP-CHHEBSD-dopamineR-regitineO-oxygenP-papaveineC-cedilanidH-hydrocorti-soneHE-heparinB-bloodS-sodiumbicarbon-ate思考題1.簡述羊水栓塞肺動脈高壓的病理生理變化?2.羊水進入母體血循環(huán)的途徑有