醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及示范文本

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類 別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫?？缡?、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6伸請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7伸請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥币宦捎媒诙缑夤谡姘肷碚铡Ｉ暾?qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匠名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。

姓名性另U貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分

個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月日

擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日

原注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人： 年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年 月日

衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人： 年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（示范文本）姓 名：張X醫(yī)師資格 級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類 別：臨床醫(yī)師資格證書(shū)編碼：0原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：2006年10月18日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫。跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6伸請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7伸請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥币宦捎媒诙缑夤谡姘肷碚?。申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。

姓名張X性另U男貼近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族漢族學(xué)歷本科所學(xué)系、專業(yè)1臨床醫(yī)學(xué)家庭地址及郵政編碼南寧市XX路XX號(hào) 542899專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)名稱：XXXXX醫(yī)院登記號(hào)：32711A1001原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址南寧市XX路XX號(hào)郵政編碼542899原執(zhí)業(yè)類別臨床 原執(zhí)業(yè)臨床 級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間2000年12月18日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間2005年12月18日何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分無(wú)

個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)證明人1999.2-2004.12XXXXX醫(yī)院醫(yī)士李X2005.1-2006.9XXXXX醫(yī)院醫(yī)師張X身體和健康狀況良好其他要說(shuō)明的問(wèn)題無(wú)申請(qǐng)人簽字： XX 2006年10月18日

擬變更注冊(cè)事項(xiàng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更,XXXXX診所登記號(hào):17D2122地址:南寧市XX路XX號(hào)由S編：542899變更注冊(cè)理由工作變動(dòng)。申請(qǐng)人簽字：XX 2012年2月18日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。印章負(fù)責(zé)人：XX 2012年2月25日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。印章負(fù)責(zé)人：XXX 2012年3月1日

原注冊(cè)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年月日級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師擬執(zhí)業(yè)類別：||臨床機(jī)構(gòu)擬聘用的科目：內(nèi)科意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：XX2012年3月8日擬執(zhí)業(yè)