急性冠脈綜合征心律失常的藥物治療

急性冠脈綜合征心律失常的藥物治療急性冠脈綜合征定義（ACS）Acutecoronarysyndrome

冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致一系列臨床綜合征AMIUnstableanginaSuddendeathSTEMINSTEMI30%Coronaryheartdisease急性冠脈綜合征病理生理脆性斑塊斑塊破裂急性冠脈綜合征心律失常

急性期發(fā)生率95~100%

分類：缺血性心律失常&再灌注心律失常后果：增加心肌耗氧量，減少心搏出量，降低冠脈灌注，擴(kuò)大梗死面積，誘發(fā)泵衰竭和猝死，院前死亡的主要原因GazmuriRJ,etal.Circulation.2007Nov20;116(21):2501-12

嚴(yán)重心律失常癥狀出現(xiàn)最初4hACS心律失常機(jī)制急性缺血缺氧自主神經(jīng)影響代謝產(chǎn)物作用心腔壁張力改變?cè)俟嘧p傷ArrhythmiasACS心律失常類型

室性心律失常

室早、加速性室性自主心律、室速、室顫等室上性心律失常

竇性心動(dòng)過速、房顫/房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫/房撲加速性交界性心動(dòng)過速等緩慢性心律失常&傳導(dǎo)障礙

竇性心動(dòng)過緩、交界性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等內(nèi)皮細(xì)胞VentriculararrhythmiasduringACSGazmuriRJ,etal.Circulation.2007Nov20;116(21):2501-12

急診PCI患者圍手術(shù)期電風(fēng)暴特點(diǎn)

周滔，周勝華，劉潔妮，等.中華心血管病雜志；2009P＜0.05P＜0.05P＜0.05冠脈直徑（mm）急診PCI患者圍手術(shù)期電風(fēng)暴特點(diǎn)

周滔，周勝華，劉潔妮，等.中華心血管病雜志；2009梗死相關(guān)血管直徑、開通后血流TIMI分級(jí)以及再灌注心律失常為電風(fēng)暴危險(xiǎn)因素觀察指標(biāo)梗死相關(guān)血管直徑PCI后血流TIMI分級(jí)再灌注心律失常回歸系數(shù)b2.3811.2263.218標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)4.5373.40612.680P值.023*.021*.000*ACS室性心律失常的治療室性早搏

觀察治療:β受體阻滯劑頻發(fā)多源

不推薦使用其他抗心律失常藥物

(總死亡率)加速性室性自主心率AMI

前2天約20%患者出現(xiàn)常見于再灌注后治療:

僅在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下阿托品或臨時(shí)心房起搏WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6

ACS室性心律失常治療非持續(xù)性室速

(NSVT)AMI前24h<24h:不增加死亡率;>24h:

死亡率潛在誘因：低血鉀治療:糾正K+&Mg2+

不平衡（K+>4.5mmol/L&Mg2+>2.0mmol/L）WilsonSR,SciricaBM,BraunwaldE,etal.JACC.2009;53(17):1510-6室性心動(dòng)過速

(VT)MI后48h內(nèi)持續(xù)性VT：住院期間死亡率治療:單形性VT:同步復(fù)律&多形性

VT：非同步復(fù)律需長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物室顫:MI后早期約5%患者立即非同步電復(fù)律&β受體阻滯劑，胺碘酮等室上性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速常見于AMI患者原因:交感活性增加,心肌耗氧增加等治療:糾正潛在的病因持續(xù)存在:可能增加死亡率陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(PSVT)少見于AMI患者目標(biāo):降低心室率;恢復(fù)竇律治療:

β受體阻滯劑&鈣拮抗劑GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469心房顫動(dòng)或撲動(dòng)約占20%AMI患者且Af多于AF治療目標(biāo):降低心室率，恢復(fù)竇律治療:如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)考慮復(fù)律

β受體阻滯劑&鈣拮抗劑&地高辛不必長(zhǎng)期抗凝治療加速性交界心律下壁心梗相對(duì)常見僅在出現(xiàn)低血壓時(shí)進(jìn)行治療：心房超速起搏排除洋地黃毒副作用PatanèS,MarteF.IntJCardiol.2009Mar31.[Epubaheadofprint]

室上性心動(dòng)過速緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩在AMI中常見，特別是右冠病變沒有低血壓或室性逸搏觀察治療:阿托品

0.3-0.6mgIV每

3-10min.,

總量不超過

3mg.目標(biāo)值:60bpm.頑固性心動(dòng)過緩 臨時(shí)起搏治療GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469I度房室阻滯NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

發(fā)生率:約占5~13%AMI患者,更常見于下壁心梗通常不需特殊治療，可能迷走張力增高所致病因:地高辛作用其他減慢房室傳導(dǎo)的藥物β受體阻滯劑可能有一定幫助禁忌癥:顯著的I度房室阻滯(PR間期>0.24s)II度房室阻滯莫氏I型(Wenckebach)發(fā)生率:下壁MI>前壁MI病變位于希氏束不需特殊治療。癥狀性心動(dòng)過緩例外莫氏II型發(fā)生率:<1%AMI患者下壁MI多于前壁MI病變位于希氏束以下治療:臨時(shí)起搏治療不管是否有癥狀都需治療，因?yàn)榘l(fā)展為完全房室阻滯可能性大NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

III度房室阻滯發(fā)生率：約11~13%

下壁MI患者死亡率:約

15%下壁MI合并右室MI時(shí)發(fā)生率更高通常發(fā)生在MI后12-24

小時(shí)突然出現(xiàn)下壁和前壁MI導(dǎo)致完全房室阻滯的病理生理和處理均有不同治療:臨時(shí)起搏治療可能會(huì)進(jìn)展為心室停搏NarinC,OzkaraA,SoyluA,etal.HeartSurgForum.2009;12(1):E30-4.

AMI房室阻滯

類型發(fā)生率危險(xiǎn)程度前壁心梗下壁心梗

竇性心動(dòng)過緩

40%

低

觀察*觀察*

I度房室阻滯

5~13%

低

觀察

觀察II度房室阻滯

莫氏I型

5~10%

高

有癥狀需治療#

莫氏II型

1%

高

臨時(shí)起搏I(xiàn)II度房室阻滯

11~13%(下壁心梗)

5%（前壁心梗）

臨時(shí)起搏有癥狀需治療#*如有癥狀，靜脈用阿托品，必要時(shí)臨時(shí)起搏#如有癥狀，靜脈用阿托品，必要時(shí)臨時(shí)起搏。下壁遲發(fā)性房室阻滯，可考慮使用氨茶堿治療室內(nèi)傳導(dǎo)紊亂在AMI患者，希浦氏系統(tǒng)的分支可能受到影響最常見:左前分支阻滯單一分支阻滯:無癥狀雙分支阻滯或三支阻滯:

起搏治療GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469AMI室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯GanzLI,etal.Managementofcardiacarrhythmias,2002:P420-469

類型發(fā)生率進(jìn)展為完全房室阻滯處理左前分支阻滯

3~5%

低

觀察左后分支阻滯

1~2%

低

觀察左束支阻滯

2~7%中等

觀察*右束支阻滯

2~5%

中等

觀察*

I度AVB+RBBB

中等

觀察*

I度AVB+LBBB

中—高

考慮臨時(shí)起搏*RBBB+LAHB1~6%高

臨時(shí)起搏RBBB+LPHB0~1%高

臨時(shí)起搏三分支阻滯

高

臨時(shí)起搏交替性束支阻滯

高

臨時(shí)起搏*目前尚不清楚是否還有更理想的治療方法強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑的應(yīng)用降低25%AMI患者的死