冠心病分層診斷與處理識

冠心病分層診斷與處理共識滄州市中心醫(yī)院元柏民冠心病發(fā)病機理冠心病分型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病藥物治療

抗栓藥物調(diào)脂治療β-受體阻滯劑硝酸脂類藥物ACEI/ARB中藥上述過程導(dǎo)致：SMC從血管中層向內(nèi)膜下轉(zhuǎn)移并增殖;SMC、巨噬細(xì)胞吞入脂質(zhì)和脂蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞;SMC合成可使脂蛋白沉積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其他組織連接成分;過氧化損傷增強了富膽固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。內(nèi)皮功能失調(diào)卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病SMC：血管平滑肌細(xì)胞動脈粥樣硬化形成和發(fā)展機制

一、冠心病發(fā)病機理血栓形成——心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)

心、腦、腎、四肢動脈共病

（共因、共治、共防）心腎共病心腦腎共治心腦腎共防UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成

急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血栓形成

二、冠心病新分型

急性冠脈綜合征（ACS）

ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不穩(wěn)定型心絞痛（UA）初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛靜息心絞痛

慢性穩(wěn)定型冠心病CAD

無癥狀型冠心?。[匿型）穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病心臟增大心力衰竭心律失常

冠狀動脈病理改變與分型STEAMI：前降支近段完全閉塞STEAMI：右冠脈中中段100%閉塞NSTEAMI：前降支支近段95%狹窄UA：前降支支中段第一對對角支95%狹窄歐州心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）美國心臟學(xué)會會（AHA））美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）世界心臟聯(lián)盟盟（WHF））三、全球急性心肌梗死死診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年年10月)第1項：肌鈣鈣蛋白升高:伴下列一項1、心肌缺血血癥狀2、新出現(xiàn)ST-T改變變/新左束支支傳導(dǎo)阻滯3、病理性Q波4、新出現(xiàn)節(jié)節(jié)段性室壁運運動異常影像像學(xué)證據(jù)第2項：突發(fā)心源性死死亡第3項：PCI圍術(shù)期期第4項：CABG相關(guān)關(guān)心梗第5項：急性心梗的病病理證據(jù)AMI心肌壞壞死標(biāo)志物心肌壞死后細(xì)細(xì)胞膜破壞，，細(xì)胞內(nèi)大分分子物質(zhì)彌散散入血，在外外周血中可檢檢測發(fā)現(xiàn)。心肌特異性，，心肌損傷后后快速釋放入入血，在血中中持續(xù)一定時時間窗，簡便便、低廉肌酸激酶同工工酶（CK-MB）肌紅蛋白（MB）肌鈣蛋白（cTn）AMI三種標(biāo)標(biāo)志物四、冠心病處處理原則STEAMI溶栓治療<3小時；最佳時間窗<12小時；；ST抬高（胸導(dǎo)>0.2mv；肢導(dǎo)導(dǎo)>0.1mv）；新LBBB12-24小小時：持續(xù)缺血癥狀狀ST段仍然顯顯著抬高合并心源性休休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低低血壓：無條件PCI，可考慮溶溶栓STEAMIPCI治治療<12小時：：直接PCI12-24小小時：有下列之一，，直接PCI持續(xù)缺血表現(xiàn)現(xiàn)、血流動力力學(xué)不穩(wěn)>12小時：：下列情況，非非直接PCI無缺血癥狀、、心流動務(wù)變變穩(wěn)定心源性性休克克：<75歲、、心梗梗<36小進進、休休克<18小時時（>75歲考考慮））轉(zhuǎn)運直接接PCI溶栓禁忌忌癥；轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運+PCI<90分分鐘轉(zhuǎn)運<1小時；；發(fā)病>3小時時>75g血流流動力學(xué)學(xué)不穩(wěn)NSTEAMI介入策策略1、早期：介入優(yōu)于于保守；；高危獲獲益更大大2、極高高危：急診（<2小時時）CAG/PCI3、高危危：早期（<24小小時）CAG，選擇擇血運重重建4、低危危：延遲（<72小小時）CAG，再選選擇血運運重建5、最佳佳個體化化治療方方案：疾病風(fēng)險險、病情情進展入院時間間、家屬屬意愿技術(shù)條件件等。冠心病二二級予防防抗血小板板β-受體體阻滯劑劑ACEI/ARB他汀類中藥五、冠心心病藥物物治療1、改善善預(yù)后藥藥物阿斯匹林林ACEI/ARBβ-受體體阻滯劑劑中中藥藥調(diào)脂治療療控控制制血糖2、減輕輕癥狀藥藥物β-受體體阻滯劑劑：勞力力型心絞絞痛硝酸脂類類：減輕輕心絞痛痛（無心絞絞痛不應(yīng)應(yīng)用）鈣拮抗劑劑：變異異心絞痛痛（地爾硫卓卓）鉀通道開開放劑：：尼可地地爾中藥：（一）臨床常用用抗栓藥藥物抗栓治療療抗血小板板治療藥藥物抗凝治療療藥物阿司匹林林氯吡格雷雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑劑西洛他唑唑普通肝素素（UFH）低分子肝肝素（LMWH）直接凝血血酶抑制制劑（DTI））維生素k拮抗劑劑抗血小板板抗凝纖溶血小板黏黏附激活活、聚集集血細(xì)胞凝血瀑布布激活血栓纖維蛋白白原纖維蛋白白纖維蛋白白交聯(lián)纖維蛋白白降解纖溶酶動脈粥樣樣硬化斑斑塊破裂裂－－＋1、抗血血小板是是抗栓最最重要之之一主要抗血血小板治治療藥物物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色色胺腎上腺素素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白白原GPIIb/IIIa拮抗抗劑氯吡格雷雷阿司匹林林腺苷ADPAMP前列環(huán)素素潘生丁攝取腸溶阿斯斯匹林50mg有抑制血血小板聚聚集作用用75-150mg/d：最佳治治療劑量量ACS治治療量：：首次負(fù)荷荷量300mg二級預(yù)防防：100-150mg/d一級預(yù)防防：75-100mg/d亞健康預(yù)預(yù)防：50－70ｍｇｇ/ｄ（（女性＞＞４５歲歲）氯吡格雷雷（ADP受體拮拮抗劑））STEAMI：：（>75歲可不不給首次次負(fù)荷量量）溶栓/非非溶栓：：首次負(fù)負(fù)荷量300mg直接PCI：首首次負(fù)荷荷量300-600mg維持量：：75mg/d30天天至一年年NSTEACS：首次負(fù)荷荷量300mg維持量：：75mg/d30天天至1年年UN：治療/維維持量75mg/d30天西洛他唑唑（磷酸二酯酯酶III阻斷劑）擴張動脈脈、抑制制血管平平滑肌細(xì)細(xì)胞增殖殖預(yù)防PCI術(shù)后再狹狹窄降低TGACS圍圍PCI期：抗抗血小板板新三聯(lián)聯(lián)：西+氯+阿多發(fā)大動動脈硬化化維持量：：100mg/d替羅非斑斑（GPⅡb/ⅢⅢa受體體拮抗劑劑）STEAMI：中高危、、cTn顯著升升高直接PCI：三三聯(lián)抗血血小板（（阿、氯氯、替））溶栓不聯(lián)聯(lián)合替羅非斑斑NSTEAMI合并糖尿尿病PCI圍圍術(shù)期：冠脈內(nèi)內(nèi)多量新新鮮血栓栓替羅非斑斑：應(yīng)在肝肝素抗凝凝下應(yīng)用用用量：首次10mg/kg靜點，，維持0.15ug/kg.min36小時2、低分分子肝素素NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早早期介入入，低分分子肝素素替代普普通肝素素UA/NSTEACS介入前前，低分分子/普普通STEAMI：：直接/擇擇期PCI：低低分子抗抗凝佳、、出血低低。肝素誘導(dǎo)導(dǎo)血小板板減少癥癥（HIT）普通肝素素>1%;低低分子肝肝素<0.1%。ACS圍圍PCI術(shù)：首次靜推推依諾肝肝素30mg，，后皮下下注射維維持低分子肝肝素化：：<8h：：可直接接PCI>8h：：靜推30mg再PCI（二）冠心病的的調(diào)脂治治療調(diào)脂治療療發(fā)展五五階段第一階段段：降低膽固固醇第二階段段：ACS強強化降脂脂第三階段段：全面適度度降脂第四階段段：分層調(diào)脂脂治療第五階段段：穩(wěn)定/消消退斑塊塊、逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動脈硬硬化1、強化化他汀治治療更多多獲益LDL-C每降降低1mmol/L主要血管管事件降降低21%卒中危險險降低16%LDL-C＜100mg/dl心血管事事件降低低22%卒中降低低25%強化他汀汀LDL-C治治療目標(biāo)標(biāo)高危：LDL-C<100mg/dl極高危：LDL-C<70mg/dl（ATPIII））<80mg/dl（中中國指南南)合并冠心心病/缺缺血性腦腦卒中/TIA:LDL-C<100mg/dl卒中+多多危險因因素LDL-C<70mg/dlACS強強化他汀汀降脂方方法（序貫療療法）ACS入入院立即即：阿托托伐他汀汀80mg直接PCI/擇擇期PCI術(shù)前前：阿托托伐他汀汀40mg住院和出出院30天：阿阿托伐他他汀40mg/日二級預(yù)防防：阿托托伐他汀汀20mg/日2、全面適度度調(diào)脂（（2011ESC）LDL-C：：高危危：：<2.5mmol/L極高高危危：：<2.0mmol/LTG：：<1.7mmol/LHDL-C：：男>1.0mmol/L女>1.2mmol/L非HDL-C：：<2.5mmol/L3、、調(diào)調(diào)脂脂藥藥物物選選擇擇降LDL-C：：首選選他他汀汀、、他他汀汀+依依折折麥麥布布降TG：：輕高高（1.7-2.25mmol/L））LDL-C達達標(biāo)標(biāo)（（他他汀汀））中高高（2.26-5.63mmol/L））LDL-C達標(biāo)標(biāo)+貝貝特特/煙煙酸酸極高高（>5.65mmol/L）首首選選貝貝特特+他他汀汀升HDL-C：：低HDL-C+高高LDL-C：：先LDL-C達達標(biāo)標(biāo)（（他他汀?。┤鬑DL-C仍仍低低（（+貝貝特特））低HDL-C+LDL-C達達標(biāo)標(biāo)：：煙酸酸/貝貝特特4、、慢慢性性冠冠心心病病調(diào)調(diào)脂脂治治療療（（二二級級預(yù)預(yù)防防）血脂脂：：全面面達達標(biāo)標(biāo)LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L穩(wěn)定定冠冠脈脈內(nèi)內(nèi)斑斑塊塊（非非單單純純血血脂脂觀觀念念））穩(wěn)定定斑斑塊塊體體積積不不進進展展/縮縮小小減少少易易損損/不不穩(wěn)穩(wěn)定定性性斑斑塊塊發(fā)發(fā)生生降低低急急性性冠冠脈脈事事件件，，顯顯著著改改善善預(yù)預(yù)后后逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化2010年年SFDA：：他汀汀治治療療冠冠心心病病新新適適應(yīng)應(yīng)癥癥5、、冠冠心心病病一一級級預(yù)預(yù)防防調(diào)調(diào)脂脂達達標(biāo)標(biāo)控制制危危險險因因素素：：吸煙煙、、肥肥胖胖、、高高血血壓壓、、高高血血糖糖、、高高尿尿酸酸血脂脂達達標(biāo)標(biāo)：：全全面面調(diào)調(diào)脂脂LDL-C：：<3.12mmol/LTG：：<1.7mmol/L（（150mg/dl））HDL-C：：>1.04mmol/L(40mg/dl)逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化：瑞瑞舒舒伐伐他他汀汀10mg/d降低低冠冠心心病病發(fā)發(fā)生生率率“他他汀汀””的的研研發(fā)發(fā)之之路路阿托托伐伐他他汀汀辛伐伐他他汀汀氟伐伐他他汀汀洛伐伐他他汀汀西立立伐伐他他汀汀瑞舒舒伐伐他他汀汀1991198719932000199619972003普伐伐他他汀汀BMY阿昔昔莫莫司司（煙煙酸酸衍衍生生物物））抑制制脂脂肪肪組組織織分分解解，，減減少少游游離離脂脂肪肪酸酸；；降低低TG在在肝肝中中合合成成；；抑制制LDL-C和和VLDL-C的的合合成成；；減少少HDL-C的的分分解解。。適應(yīng)應(yīng)癥癥：：高TG血血癥癥（（IV型型））高TG+高高TC血血癥癥（（IIｂｂ型型））低HDL-C血血癥癥用量量：：0.252-3次次/日日依折麥布（膽固醇吸收收抑制劑）阻止膽固醇吸吸收進入肝臟臟;增加膽固醇從從血液中清除除；依折麥布10mg：減少54%膽膽固醇吸收，，降低血膽固醇醇20.4%；依折麥布+他他汀類進一步步降低LDL-C。用量：10mg1次/日（三）β-受體阻滯滯劑藥理作用用三負(fù)作用：降降低心肌耗耗氧量負(fù)性變時：減減慢心率負(fù)性變力：降降低心肌收縮縮力、降低血血壓負(fù)性變傳導(dǎo)：：延遲傳導(dǎo)拮抗神經(jīng)體液液因子過度激激活拮抗交感神經(jīng)經(jīng)（SNS））過度激活抗腎素-血管管緊張素-醛醛固酮系統(tǒng)（（RAS）抑制兒茶酚胺胺：（核心機機制）保護心臟抗心絞痛治療急性心肌肌梗死、縮小小梗死面積降低惡性心律律失常β-受體阻滯滯劑藥物特性性常用β－受體阻滯滯劑臨床靶劑劑量急性心梗的治治療（CCSII：：美托洛爾）初始量:靜注：5mg-5mg-5mg（隔隔2-5分））（心率<60次/分，收收縮壓<100min停停）持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流流動力學(xué)穩(wěn)定定口服：50mg,最大（（200mg/日）維持量：100mg2次/日200mg緩緩釋片1次/日β-受體阻滯滯抗心絞痛治療療適應(yīng)癥：慢性勞力型心心絞痛惡化勞力型心心絞痛混合型心絞痛痛（基礎(chǔ)勞力力型）初始量：美托洛爾100mg/d比索洛爾：2.5-5mg/d治療量：美托洛爾200-300mg/d比索洛爾：5-10mg/d判定指標(biāo)：靜息心率：：50-60次/分中等運動：心心率增<20次/分β-受體阻滯滯冠心病二級級予防循征依依據(jù)提高生存率改善生活質(zhì)量量減少血運重建建需要降低再次心梗梗發(fā)生率β-受體阻滯滯治療量心率率指標(biāo)TNT研究：：最佳心率52.4次次/min2009年共共識：目標(biāo)靜靜息心率<50次/min減量/暫停;非長期停用.2011年ACCF-AHA：心率率50-60次/min目前指南：靜靜息心率下限限50次/min（四）硝酸脂類藥物物作用：舒張冠脈、解解除痙攣、促促進側(cè)支循環(huán)環(huán)舒張靜脈，減減少回心血量量，降低前負(fù)負(fù)荷舒張小小動脈脈、降降血壓壓、降降室壁壁張力力、減減少O2耗量劑型：：速效類類中中效效類長長效效類防止耐耐藥物物小劑量量開始始，最最小有有效量量維持持，間間隙給給藥聯(lián)合用用藥：：卡托普普利、、β-受受體阻阻滯劑劑，ARB尼可地地爾（雙重重KATP通道開開放劑劑）擴張冠冠脈（（大/小/微）），增增加冠冠脈血血流量量；解除冠冠脈痙痙攣降低前前/后后負(fù)荷荷；硝酸脂脂+尼尼可地地爾：：加強強抗缺缺血發(fā)發(fā)作；；治療各各種心心絞痛痛，改改善預(yù)預(yù)后。。自發(fā)型型心絞絞痛（（變異異型心心絞痛痛）微血管管性心心絞痛痛勞力型型心絞絞痛不穩(wěn)定定性心心絞痛痛ACEIAngII減少緩激肽肽增加加Ang-(1-7)增加NO增加（五））ACEI/ARB改改善內(nèi)內(nèi)皮功功能及及抗動動脈硬硬化VSMC收縮VSMC生長VSMC移動血小板板聚集集PAI-1基質(zhì)合合成成t-PA炎癥單核細(xì)細(xì)胞粘粘附VSMC=血管平平滑肌肌細(xì)胞胞Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13危險因因素糖尿病病高血壓壓動脈粥粥樣硬硬化與左室室肥厚厚心肌梗梗死重塑心室擴擴張充血性性心力力衰竭竭終末期期心臟臟病與與死亡亡死亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-預(yù)防組組TRACESOLVD-治療組組CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI/ARB全面干干預(yù)心心血管管事件件鏈LVDACEI/ARB適適應(yīng)癥癥穩(wěn)定型型冠心心病高危冠冠心病病心肌梗梗死冠心病病合并并：糖尿病病高血壓壓左心功功能不不全慢性腎腎病高脂血血癥ACEI適適應(yīng)癥癥（中國高高血壓壓新指指南）心力衰衰竭冠心病病左室肥肥厚左心室室功能能不全全心房顫顫動預(yù)預(yù)防頸動脈脈粥樣樣硬化化非糖尿尿病腎腎病糖尿病病腎病病蛋白尿尿/微微量白白蛋白白尿代謝綜綜合征征ARB適應(yīng)應(yīng)癥（中國高高血壓壓新指指南）糖尿病病腎病病蛋白尿尿/微微量蛋蛋白尿尿冠心病病心力衰衰竭左心室室肥厚厚心房顫顫動預(yù)預(yù)防ACEI引引起的的咳嗽嗽代謝綜綜合征征奧美沙沙坦（（新一一代ARB）不經(jīng)肝肝臟CYP450酶代謝謝，減減少藥藥物互互相作作用半衰期期較長長（13小時時）：24小時時全天天降壓壓起效快快：2周降降幅達達兩位位數(shù)雙途徑徑排泄泄：35-50%經(jīng)經(jīng)腎、、50-65%經(jīng)肝肝降壓：：優(yōu)于于其他他6種種ARB（六））中藥藥對冠冠心病病治療療作用用改善癥癥狀：：快速緩緩解心心絞痛痛、減減少發(fā)發(fā)作多效作作用：：穩(wěn)定斑斑塊、、抑制制斑塊塊內(nèi)炎炎癥改善血血管內(nèi)內(nèi)皮功功能，，對易易損血血管強強化保保護促進心心肌微微血管管新生生和側(cè)側(cè)支循循環(huán)建建立協(xié)同抗抗血小小板聚聚集、、調(diào)脂脂、降降血壓壓作用用循環(huán)醫(yī)醫(yī)學(xué)研研究活血化化淤類類（理血）丹參類類芳香溫溫通類類（護脈）麝香保保心丸丸慢性穩(wěn)穩(wěn)定型型冠心心病穩(wěn)定型型心絞絞痛有心肌肌梗死死病史史PCI/CABG術(shù)術(shù)后缺血型型心肌肌病慢性穩(wěn)穩(wěn)定性性冠心心病長長期治療的的意義：：減減少少慢性性CHD向向ACS轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換；；減少危危險事事件；；預(yù)預(yù)防防心肌肌梗死死和猝猝死，，改善善生存存；大部分分時間間在門診管管理均為冠冠狀動動脈粥粥樣硬化性性心臟臟病階段表表現(xiàn)為為炎癥癥的急性與與慢性性狀態(tài)態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)術(shù)期期門診病房×冠心病病長期期穩(wěn)定定基本本要素素改善血血管內(nèi)內(nèi)皮功功能穩(wěn)定易易損斑斑塊調(diào)動機機體自自身修修復(fù)機機能促進血血管新新生和和側(cè)肢肢循環(huán)環(huán)建立立冠心病病分層層中藥藥治療療目標(biāo)標(biāo)急性冠冠脈綜綜合征征快速緩緩解心心絞痛痛首次大大劑量量穩(wěn)定型型冠心心病改善癥癥狀穩(wěn)定斑斑塊保護易易損冠冠脈，，促進進血管管增生生和側(cè)側(cè)支循循環(huán)長期維維持治治療一級預(yù)預(yù)防保護易易損冠冠脈協(xié)同：：調(diào)脂脂、抗抗血小小板聚聚集作作用Thankyou!9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。21:33:1521:33:1521:331/7/20239:33:15PM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。1月-2321:33:1521:33Jan-2307-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。21:33:1521:33:1521:33Saturday,January7,202313、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。1月-231月-2321:33:1521:33:15January7,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。07一一月月20239:33:15下下午午21:33:151月月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:33下下午1月-2321:33January7,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/721:33:1521:33:1507January202317、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時時，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點點的的射射線線向向前前。。。。9:33:15下下午午9:33下下午午21:33:151月月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。1月月-231月月-23Saturday,January7,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。21:33:1521:33:1521:331/7/20239:33:15PM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點點點小小努努力的積積累。。。1月-2321:33:1521:33Jan-2307-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。21:33:1521:33:1521:33Saturday,January7,202313、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。1月-231月-2321:33:1521:33:15January7,202314、意意志志堅堅強強的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一