醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則(歐陽愛軍)

11南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部歐陽愛軍醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則2342012年美國《科學(xué)》雜志曾提到，中國年產(chǎn)抗生素達21萬噸，其中有近一半用于了牲畜的養(yǎng)殖5衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)5◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----------------2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》-----------------------（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）◆

2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號----------------------2012-8-1◆2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案◆2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆2015年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2015.086主要內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則712與3

非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則81手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用9預(yù)防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用10預(yù)防用藥基本原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥11病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤留置管留置導(dǎo)尿管留置深靜脈導(dǎo)管建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）原則上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況1112綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時間使用激素1213嚴重中性粒細胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊邔嶓w器官移植造血干細胞移植對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案1314抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中應(yīng)用預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎(流腦)流腦流行時①托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)15脾切除后菌血癥①脾切除后兒童②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的無脾兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素結(jié)核?、傩掳l(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童②結(jié)核菌素試驗新近轉(zhuǎn)陽的年輕人③糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試驗陽性者異煙肼新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢子菌?、侔滩』颊逤D4細胞計數(shù)＜200/mm3者②

造血干細胞移植及實體器官移植受者

TMP/SMZ百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素161手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用17預(yù)防用藥的目的---手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用特定病原菌所致的感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染18預(yù)防用藥基本原則手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位細菌污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間感染發(fā)生機會抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后果嚴重程度細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估19預(yù)防感染重要措施嚴格消毒無菌操作術(shù)中保溫血糖控制滅菌技術(shù)切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)21污染機會增加：手術(shù)范圍大出血?1500ＭＬ手術(shù)時間長手術(shù)涉及重要臟器：有異物植入：高齡（年齡?70）感染高危因素：糖尿病惡性腫瘤免疫缺陷者營養(yǎng)不良者I類切口（清潔手術(shù)）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件2122不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴重污染-感染切口----40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)23全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）24全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）25手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則

切口類別手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全價格適中2526（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥262728不要忽視性價比---一代頭孢菌素

藥物價格(元)備注頭孢唑啉1-7/0.5g代表品種五水頭孢唑啉33/0.5g60/1g無語頭孢噻吩48/0.5g腎毒性大,棄用多年又復(fù)用頭孢硫咪43.9/0.5g價格貴頭孢替唑31.2/0.5g價格貴2829不要忽視藥物副作用---二代頭孢菌素

藥物價格(元)日費用(元)半衰期凝血功能障礙頭孢呋辛國產(chǎn)3/0.75g121.3h無進口32.5/0.75g1301.3h無頭孢孟多119/0.5g4760.7-1h有

76/0.5g6080.7-1h有頭孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有2930常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[4]頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[4]單用或加甲硝唑或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用：妥布霉素左氧氟沙星等耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]33手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，因缺血行下肢截肢術(shù)，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第二代頭孢菌素[3]

萬古霉素（MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫└?、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]頭霉素類34手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]；頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]+甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]35手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)(5)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]，氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類或萬古霉素36手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會陰撕裂修補術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑37手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]

萬古霉素（MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫┩夤潭苤踩胄g(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]或加用甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]或加用甲硝唑38手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機

38SSI發(fā)生過程：細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵：▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~1開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度▽應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥39手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時機

39剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑手術(shù)時間超過3小時或大于2個半衰期，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）術(shù)前0.5-1小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時開始給藥40Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:594142應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量

4243應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時間依賴型頭孢類青霉素類濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次

4344（五）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理4445（六）手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

45溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量＜100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml46（七）手術(shù)預(yù)防用藥---術(shù)前術(shù)后一致

46急診手術(shù)缺藥換藥依據(jù)47（八）手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（慶大霉素）4748（八）手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥。心臟手術(shù)可延長至48小時Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

4849248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%50備注所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、

闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用

需嚴加限制。原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌治療5112侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用52預(yù)防用藥的目的放射介入內(nèi)鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用特定病原菌所致的感染53特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素+甲硝唑；腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥54診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素55診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，時間？（請詢問相關(guān)消化學(xué)會專家）第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素56診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；TMP/SMX；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)如使用舉宮器建議使用第二代頭孢菌素+甲硝唑；頭霉素腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥

淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素57抗菌藥物核心條款4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！荆痢糠稀埃隆保?．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率

不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。584．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情

況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)

問題，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并且抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。594．15．5．3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。604．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑

型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行

政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物

，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并

根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。醫(yī)院評審與持續(xù)改進南昌大學(xué)一附院藥學(xué)部歐陽愛軍2015年10月21日FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity評審不僅是評優(yōu)，而是常態(tài)質(zhì)量保障以評促建以評促改評建并舉重在內(nèi)涵本周期醫(yī)院評審的區(qū)別以往評審本次評審規(guī)模注重不注重技術(shù)注重特殊技術(shù)重點疾病，重點手術(shù)服務(wù)管理文件患者感受的服務(wù)、流程安全關(guān)注病歷關(guān)注患者質(zhì)量病歷質(zhì)量診療質(zhì)量管理文件、資料全員全程持續(xù)改進滿意度院方評價第三方評價評價方法現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價、日常評價、第三方評價、數(shù)據(jù)評價

強調(diào)評審是一個動態(tài)與循證的過程，以患者為中心，在標(biāo)準和評審結(jié)果表達設(shè)計上，引入PDCA（計劃-實施-檢查-處理）管理理論，關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)持續(xù)改進，考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平評審理念的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變常態(tài)化理念

轉(zhuǎn)變忙一陣子對付一下想法樹立常態(tài)化理念

不用在做假上下工夫不用在找人上下工夫不用在接待上下工夫評審員個人裁量權(quán)很小力求客觀公正建立新常態(tài)化理念1.1醫(yī)院評審組框架綜合管理組1人醫(yī)療組1人護理組1人藥事組1人院感組1人評審團隊衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處聯(lián)絡(luò)員2人分工有重點評審有交叉能把握好現(xiàn)場不影響臨床特點2.2選擇性抽取歸檔病歷（評審前一年）重點疾病出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點手術(shù)出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點手術(shù)重返手術(shù)室（非計劃再手術(shù)）病歷2.2選擇性抽取歸檔病歷（評審前一年）臨床路徑病種多學(xué)科協(xié)作病歷（急診/腫瘤/疑難）＞30天住院病歷30-50份病歷內(nèi)科病歷—重點學(xué)科/非重點學(xué)科外科病歷—重點學(xué)科/非重點學(xué)科在架病歷（評審當(dāng)時）20-30份主要檢查：合理用藥，溝通告知，服務(wù)及時性隨機抽取處方100份3.1現(xiàn)場檢查步驟覆蓋＞90%醫(yī)院各行政職能部門、臨床學(xué)科病房標(biāo)準條款具體檢查核對現(xiàn)場追蹤、檢查評審（所占時間）199020003.1.1現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機、料、法、環(huán)、測人機料法環(huán)測操作者服務(wù)者病人陪人家屬設(shè)施設(shè)備消防耗材藥品血液制品制度、常規(guī)、指南環(huán)境監(jiān)控方式3.1.1現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機、料、法、環(huán)、測追蹤切入點—人訪談患者/陪人（家屬）①醫(yī)療方案理解/告知②健康教育/飲食/活動③診療風(fēng)險/注意事項④出院后再就醫(yī)/預(yù)約診療訪談員工資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能等考核患者安全目標(biāo)知曉科室授權(quán)管理（再授權(quán)）資源或人員調(diào)配應(yīng)急內(nèi)容的角色同工同酬信息技術(shù)和管理追蹤要點—機①擺放（定位）計量校準②維護/保養(yǎng)或使用記錄/巡查③信息管理④應(yīng)急需要⑤消防設(shè)施⑥回收儀器設(shè)備3.1.1現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機、料、法、環(huán)、測追蹤要點—料查看器械/耗材標(biāo)識管理符合要求出現(xiàn)問題可有追溯應(yīng)急需要儲藏管理/信息化管理合理使用與監(jiān)管藥品/血液制品/危險品標(biāo)識和有效期貯存與備用問題追溯（藥品召回）應(yīng)急需要搶救車、護理車、清潔車病區(qū)藥柜、外用藥、庫房合理使用與監(jiān)控麻醉/手術(shù)室準備間/庫房3.1.1現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機、料、法、環(huán)、測追蹤要點—法、環(huán)、測測量工作記錄PDCA工具應(yīng)用（案例）監(jiān)測指標(biāo)（院感）數(shù)據(jù)應(yīng)用成效數(shù)據(jù)文字資料法制度操作規(guī)范指南授權(quán)準入環(huán)境標(biāo)識隱私保護問題/危險防護醫(yī)療廢棄物通道清潔/無煙信息顯示3.1.1現(xiàn)場追蹤問題對象：人、機、料、法、環(huán)、測3.1.2現(xiàn)場考核（16項）心肺復(fù)蘇呼吸機使用心臟除顫換藥/氣管插管/拔管/穿刺/核心制度/危急值/病人安全目標(biāo)/平安醫(yī)院建設(shè)/三級醫(yī)師查房/交班/住院醫(yī)教學(xué)查房急診科/醫(yī)技科室消防模擬演練/應(yīng)急預(yù)案電梯故障呼吸科/ICU手術(shù)室/急診科病房院/科室（二級）門診部/后勤部門3.2現(xiàn)場檢查基本方法以查找問題和主要亮點為基本方法：看/問/查/追看到什么問什么聽到什么問什么查到什么追什么依據(jù)檢查線路圖達到區(qū)域覆蓋率：抽樣達到可信覆蓋（3-5個）隨時隨地記錄3.2現(xiàn)場檢查基本方法聽觀察判斷提煉即時記錄邊聽邊記邊查邊記檢查的書面記錄（沒有記錄的一律當(dāng)沒有發(fā)生過）去粗存精/去偽存真/由此及彼