呼吸衰竭課件

主要內(nèi)容定義病因分類臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則護(hù)理診斷第一頁，共四十二頁。定義呼吸衰竭：是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙引起動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。第二頁，共四十二頁。呼吸衰竭定義的前提PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg前提：海平面、靜息、呼吸空氣、大氣壓下排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低第三頁，共四十二頁。病因

凡是損害呼吸功能的各種因素最終都會(huì)導(dǎo)致呼衰

肺組織病變胸廓胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病肺血管疾病呼吸道梗阻性病變病因第四頁，共四十二頁。氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕如COPD通氣↓、V/Q失調(diào)PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常見病因-呼吸道疾病第五頁，共四十二頁。各種累及肺泡和肺間質(zhì)的病變?nèi)绶窝?、肺氣腫、肺結(jié)核等肺泡↓彌散面積↓肺順應(yīng)性↓V/Q失調(diào)PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭常見病因-肺組織病變第六頁，共四十二頁。肺栓塞、肺血管炎、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流V/Q失調(diào)、動(dòng)-靜脈分流PaO2↓呼吸衰竭肺血管疾病常見病因-肺血管病變第七頁，共四十二頁。連枷胸、氣胸、胸腔積液、脊柱畸形胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張受限通氣↓、氣體分布不均PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭常見病因-胸廓與胸膜病變第八頁，共四十二頁。顱內(nèi)、脊髓、脊神經(jīng)、呼吸肌病變呼吸肌動(dòng)力↓通氣↓PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常見病因-神經(jīng)肌肉疾病第九頁，共四十二頁。分類第十頁，共四十二頁。呼吸衰竭分類—血?dú)夥治鯥型呼吸衰竭←換氣功能障礙PaO2<60mmHg+PaCO2正?；蚪档虸I型呼吸衰竭←通氣功能障礙PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg第十一頁，共四十二頁。呼吸衰竭分類—發(fā)病急緩急性數(shù)秒或數(shù)小時(shí)發(fā)生對(duì)生命威脅大慢性數(shù)日或更長時(shí)間進(jìn)展pH在正常范圍對(duì)生命威脅小慢性呼吸衰竭急性加重屬于慢性呼吸衰竭，兼有急性呼衰特點(diǎn)誘因：呼吸道感染、氣道痙攣、氣胸第十二頁，共四十二頁。呼吸衰竭分類—病理生理泵衰竭：通氣性呼吸衰竭呼吸肌、胸廓、呼吸中樞等主要是呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受限而引起的通氣量下降，常表現(xiàn)為缺氧和CO2潴留。通氣功能通障礙（II型呼吸衰竭）肺衰竭：換氣性呼吸衰竭肺部疾患：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管通氣/血流比例失調(diào)所致，表現(xiàn)為氧合障礙（I型呼吸衰竭），或與通氣功能通障礙共存。第十三頁，共四十二頁。低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)動(dòng)-靜脈解剖分流氧耗量增加第十四頁，共四十二頁。通氣/血流比例正常成人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比值約為0.8。正常情況下，每分鐘通氣量為4升，每分鐘血流量為5升。通氣/血流比例失調(diào)通常僅產(chǎn)生低氧血癥，而無CO2潴留，然而嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。第十五頁，共四十二頁。通氣/血流比例失調(diào)通氣／血流比例對(duì)氣體交換的影響第十六頁，共四十二頁。病因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。3.臨床上常為多種機(jī)制參與第十七頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)呼吸困難紫紺精神神經(jīng)狀態(tài)心血管系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀第十八頁，共四十二頁?！九R床表現(xiàn)】除引起急、慢性呼衰的原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要是缺O(jiān)2

和CO2

潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。第十九頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、深度的改變輕：呼吸頻率加快重：輔助呼吸肌加強(qiáng)活動(dòng)（三凹征）吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸困難≠呼吸衰竭第二十頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型癥狀當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于85％時(shí)，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺發(fā)紺=缺氧第二十一頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀缺氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障礙二氧化碳潴留：興奮、失眠、煩躁（但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等）→抑制：淡漠、昏睡、昏迷第二十二頁，共四十二頁。4、心血管系統(tǒng)癥狀早期血壓升高，脈壓增大，心動(dòng)過速，長期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重缺氧，酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)心力衰竭，血壓下降。嚴(yán)重心律失常甚至心臟停搏。外周體表靜脈充盈，皮膚紅潤，溫暖多汗與CO2潴留引起外周血管擴(kuò)張有關(guān)。臨床表現(xiàn)第二十三頁，共四十二頁。

5、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。臨床表現(xiàn)

第二十四頁，共四十二頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲈\斷主要依靠血?dú)夥治觫裥秃羲ィ簡渭働aO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2<300mmHg除了診斷呼吸衰竭及嚴(yán)重程度，還應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；還可以通過肺部影像學(xué)檢查了解呼衰的病因。

第二十五頁，共四十二頁。診斷如原無呼吸系統(tǒng)疾病，PaO2在短時(shí)間內(nèi)下降到60mmHg以下，或伴有PaCO2升高到50mmHg以上，可診斷為急性呼吸衰竭。氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300

第二十六頁，共四十二頁。無論何種原因，病程呈慢性經(jīng)過，PaO2逐漸下降到60mmHg，或伴有PaCO2上升到50mmHg以上，都診斷為慢性呼吸衰竭。多有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。有CO2潴留者必有缺氧診斷第二十七頁，共四十二頁。急性和慢性呼吸衰竭緊急處理改善通氣改善換氣原發(fā)病處理改善通氣改善換氣治療原發(fā)病保存現(xiàn)有肺功能第二十八頁，共四十二頁。治療原則呼吸衰竭治療的三個(gè)基本原則控制或解除引起呼吸衰竭的病因和誘因（治療原發(fā)病)改善肺通氣和換氣功能

呼吸衰竭氧療原則，主要針對(duì)兩類呼吸衰竭：①I型呼衰：給予較高濃度氧，盡快提高PaO2大于60mmHg；②II型呼衰：給予低濃度(<30%)、低流量(1-2L/min)、持續(xù)或間斷給氧，維持PaO2≤60mmHg。治療和改善各重要生命器官功能及病理狀態(tài)第二十九頁，共四十二頁。1.保持呼吸道通暢清除氣道分泌物昏迷：仰臥位，頭后仰，托下頜建立人工氣道簡便人工氣道口咽通氣道

喉罩第三十頁，共四十二頁。氣管插管、氣管切開第三十一頁，共四十二頁。氣道痙攣：COPD、哮喘充分使用支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素第三十二頁，共四十二頁。2.氧療–糾正缺氧狀態(tài)目標(biāo)PaO2>60mmHg（60-80mmHg之間）SaO2>90%PaO2＞80mmHg不會(huì)顯著增加血氧含量第三十三頁，共四十二頁。吸氧裝置普通患者（I和II型呼吸衰竭）鼻導(dǎo)管（FiO2濃度<40%)FiO2%=21+4×氧流量（L/min）面罩重癥患者高濃度給氧（FiO2濃度>40%）無重復(fù)呼吸面罩機(jī)械通氣第三十四頁，共四十二頁。注意事項(xiàng)II型呼吸衰竭慢性高碳酸血癥患者,呼吸中樞主要由低氧刺激過量的O2吸入造成呼吸抑制FiO2濃度＞60%的持續(xù)高濃度氧吸入將導(dǎo)致類似ARDS的改變，應(yīng)避免。持續(xù)低流量吸氧第三十五頁，共四十二頁。3.增加通氣量、改善CO2潴留呼吸興奮劑原則：保持氣道通暢主要用于以中樞抑制為主時(shí)藥物尼可剎米機(jī)械通氣第三十六頁，共四十二頁。方式無創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation）面罩或鼻罩連接有創(chuàng)通氣（Invasiveventilation）氣管插管氣管切開第三十七頁，共四十二頁。a.神清，輕中度呼衰——無創(chuàng)鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工氣道c.需長期機(jī)械通氣——?dú)夤芮虚_第三十八頁，共四十二頁。護(hù)理診斷P1：氣體交換受損:與代謝性因素，肺泡通氣不足，肺泡通氣與肺泡血流比例失調(diào)/呼吸肌疲勞。肺泡彌散功能減退有關(guān)。I：1.絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。

2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。

3.鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

4.給予氣管插管接呼吸及輔助通氣，同時(shí)做好其相應(yīng)的護(hù)理。第三十九頁，共四十二頁。護(hù)理診斷P2：清理呼吸道無效：與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)I:1.保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min。

2.指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。

3.給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。

4.助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。