急性腦血管病的防治

急性腦血管病的防治菠菜+豆腐=食物相克？

悟本堂

學(xué)會分辨，醫(yī)鬧理解現(xiàn)實(shí)，

腦卒中腦血管意外

分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中

出血性卒中又分腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性卒中即腦梗死，包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥、出血性梗死、無癥狀性梗死、其他以及原因未明的腦梗死。

我國腦血管病死亡已上升至第一位其高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率給國家和眾多家庭造成沉重的社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

。很多人由于缺乏科學(xué)的防病保健知識，養(yǎng)成了不健康的生活方式，預(yù)計(jì)腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴(yán)重。研究證明腦卒中發(fā)生是多重危險因素單獨(dú)或共同作用的結(jié)果，危險因素包括高血壓、糖尿病、房顫、高脂血癥、無癥狀頸動脈狹窄、心臟病以及不良生活方式(吸煙、酗酒等)，人口中高危人群比率日益增加?？梢愿淖兊奈ｋU因素

?高血壓

?吸煙

?心臟病

?高膽固醇水平

?過量飲酒

?肥胖

?久坐的生活習(xí)慣

?糖尿病

?紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多）

?口服避孕藥（特別是吸煙的女性）

?精神緊張

?吸毒和長期應(yīng)用麻醉藥

?無癥狀性頸動脈狹窄無法改變的危險因素?年齡

?性別

?種族

?有卒中和TIA病史或家族史從一級預(yù)防和二級預(yù)防兩個層面上，對腦卒中病因和危險因素進(jìn)行干預(yù)。從發(fā)生高血壓、糖尿病、動脈硬化等疾病到腦卒中發(fā)生是一個相對緩慢、漫長、多環(huán)節(jié)的過程，治療上可通過多環(huán)節(jié)阻斷，從不同角度、不同方式、不同部位，不同層面綜合性干預(yù)和管理，特別是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)和長程管理兩個方面，降低發(fā)病的危險性。早期診斷科學(xué)救治危險分層急性卒中的治療腦卒中治療的突破可能是繼承心血管治療方法——盡快恢復(fù)血流?；颊呒凹覍?公眾)立即認(rèn)識卒中的癥狀體征，盡快呼救120。緊急醫(yī)療救助的聯(lián)系和抵達(dá)、到急救評估和治療，整個醫(yī)療服務(wù)過程應(yīng)有機(jī)地組織起來。未來急性卒中的治療必然向多模式及個體化方向發(fā)展。卒中經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效治療措施發(fā)作4.5小時內(nèi)tPA靜脈溶栓治療發(fā)作6小時Pro-Urokniase動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合肝素靜脈注射卒中單元急性缺血性卒中阿司匹林治療尼莫地平治療SAH血管痙攣顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈介入及夾閉預(yù)防再出血目前尚無循證證明腦出血的有效治療方案缺血性腦卒中顱內(nèi)壓(ICP)增高血壓溶栓治療抗凝治療神經(jīng)保護(hù)藥物手術(shù)治療康復(fù)治療其它治療預(yù)后及預(yù)防出血性腦卒中治療原則，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。手術(shù)治療清除腦出血的手術(shù)方式包括開顱術(shù)：骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)

鉆孔抽吸術(shù)：以小創(chuàng)傷為特征衍生的抽吸引流術(shù)、小骨窗、錐顱和碎吸手術(shù)內(nèi)鏡下抽吸術(shù)大面積腦梗死可行大骨瓣減壓和／或壞死腦組織吸出術(shù)小腦梗死可行腦室引流術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)缺血性腦血管病的介入治療腦血管病是死亡的三大病因之一，具有高度致殘性20-30%的中風(fēng)是因?yàn)轭i動脈狹窄或閉塞

250萬新增病例/年（CN）頸動脈狹窄的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）近年頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）已成為一種替代治療卒中單元是指為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育的多元醫(yī)療模式。卒中單元是新的醫(yī)療管理模式，是一種療效較好的整和醫(yī)療類型。其核心就是“急性監(jiān)護(hù)與早期康復(fù)”。一般頭平位，保持呼吸道通暢，昏迷病人應(yīng)將頭歪向一側(cè)，便于口腔內(nèi)粘液或嘔吐物流出，如分泌物不能流出，應(yīng)隨時吸出。必要時可吸氧,尿潴留時應(yīng)導(dǎo)尿。定時輕輕變換體位，防止褥瘡。為防治肺炎及尿路感染，可早期應(yīng)用抗菌藥。發(fā)病后3日如神志仍不清，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼以保證營養(yǎng)。靜脈輸液治療主要采用等滲液，如生理鹽水來維持體液平衡，除少數(shù)低血糖病例外，一般應(yīng)避免使用葡萄糖，但通常需要補(bǔ)鉀。止血劑及凝血劑對腦出血并無效果，除非合并消化道出血或有凝血障礙。腦功能康復(fù)這是本世紀(jì)急性卒中治療的一大熱點(diǎn)。面臨局灶性腦梗死生理學(xué)障礙，只能是一點(diǎn)一點(diǎn)的緩慢前進(jìn)。無疑卒中后腦功能康復(fù)將是持續(xù)到下一個世紀(jì)最有前景的研究領(lǐng)域?？祻?fù)應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。卒中康復(fù)除包括運(yùn)動康復(fù)外，尚應(yīng)注意加強(qiáng)言語康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)與社會康復(fù)等。腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。卒中的康復(fù)訓(xùn)練旨在以建立病人的主動運(yùn)動為主。藥物的應(yīng)用（苯丙胺、溴隱亭、巴氯芬等分別對肢體運(yùn)動、言語功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用和抑制痙攣狀態(tài)有效；不利的有可樂定、哌唑嗪、苯妥英鈉、安定類藥物、苯巴比妥與如氟哌定醇等）。早期康復(fù)時機(jī)卒中早期康復(fù)時機(jī)尚無統(tǒng)一“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前普遍認(rèn)為達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可開始康復(fù)治療:卒中患者神志清楚GCS評分>8分生命體征穩(wěn)定48h以上臨床神經(jīng)功能癥狀不再進(jìn)展卒中后功能康復(fù)包括：神經(jīng)生長因子興奮性藥物干細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞(stromalcell)新的物理治療方法如抑制(Restraint)或機(jī)械療法，大多數(shù)已處于試驗(yàn)階段神經(jīng)元和硅電路系統(tǒng)電動機(jī)械裝置之間生物力學(xué)聯(lián)系的廣泛應(yīng)用，將越來越多地起作用。如目前已經(jīng)有了人工耳蝸植入在未來，全癱患者的皮層神經(jīng)元可能指揮電動機(jī)械裝置，例如輪椅相反全癱患者再生長出新的皮層神經(jīng)元穿越白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干和脊髓，與脊髓的運(yùn)動神經(jīng)元建立有效突觸聯(lián)系使癱肢活動，當(dāng)前只能是夢想，不可能實(shí)現(xiàn)。卒中康復(fù)面臨的困難主要是：卒中初期病變范圍患者腦組織的可塑性更重要的是如何破譯“神經(jīng)密碼”（NeuralCode）——它決定腦細(xì)胞是如何組織起來的，細(xì)胞間如何有效聯(lián)絡(luò)我們期望75歲卒中患者的腦組織能像2歲兒童的大腦一樣活動，而副作用極少?？祻?fù)治療類型運(yùn)動功能失語癥和語言障礙認(rèn)知障礙日常生活活動訓(xùn)練（ADLs）

對于卒中的一級預(yù)防，我想引用Pogo多年前在報(bào)紙上寫過的一的話“Wehavemettheenemyandheisus”（我們最大的敵人就是我們自己）。如果我們不能改變?nèi)巳褐械母呶Ｐ袨槿缥鼰?，飲食不?dāng)，超重，高血壓，我們就不能更好地減輕卒中所帶來的危害。對于卒中的二級預(yù)防，我們已經(jīng)進(jìn)入了聯(lián)合治療的時代，這些治療方法包括對那些使用阿司匹林療效不佳的患者可以選擇多種抗血小板聚集藥物，更好的控制血壓以及他丁類藥物。在未來的25年里將會有更多的治療方式加入到我們現(xiàn)在多元化的治療中來。然而，如果我們不能控制藥物和治療的費(fèi)用，在二級預(yù)防上取得的成功將會非常的有限。如果想要在本世紀(jì)進(jìn)一步提高卒中療效，就應(yīng)該清醒地認(rèn)識到面對的困難(血管老化)和挑戰(zhàn)。也許一些困難根本無法克服，但還有一些是可以改變的，例如：加強(qiáng)公眾衛(wèi)生宣教，卒中癥狀處理基本知識找到更好更安全血管迅速再通方法神經(jīng)保護(hù)建設(shè)地區(qū)性急性卒中治療機(jī)構(gòu)開展大型臨床研究尋求花費(fèi)較低廉的治療方法。頭顱影像學(xué)進(jìn)一步發(fā)展和普及(CTA、DWI、PI)。缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(NIHSS>3分)致殘性輕卒中：NIHSS≤3分非致殘性僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損

TIA：短暫性腦缺血發(fā)作不遺留神經(jīng)功能缺損什么是輕卒中?什么是TIA?輕卒中(Minorstroke):缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以NIHSS≤3作為其定義標(biāo)準(zhǔn)；TIA：2011最新TIA中國專家共識定義TIA是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1h內(nèi)完全緩解；輕卒中和TIA均貌似良性病變，因其“非致殘性”的特點(diǎn)，極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群。TIA的新定義

2009年6月，美國卒中協(xié)會（ASA）在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙核心內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進(jìn)對急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系新定義vs傳統(tǒng)定義短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）輕卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高!0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatients輕卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology2005;64:817-20.各國指南的共同點(diǎn)加拿大澳大利亞英國中國美國分層長期風(fēng)險評估-ESSEN評分ESSEN評分主要針對血管危險因素，無ABCD評分系統(tǒng)的癥狀持續(xù)時間，所以對短期危險性預(yù)測價值不大，主要用于腦卒中的長期危險評估TIA就診門急診接診影像檢查、風(fēng)險評估(ABCD評分)入院治療出院出院前ESSEN評分ESSEN:EssenStrokeRiskScore危險因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉雍蚆I）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值90123456789極高危高危：卒中危險4%低危：卒中危險<4%ESSEN≥3分，應(yīng)使用更強(qiáng)的抗血小板藥氯吡格雷長期預(yù)防卒中復(fù)發(fā)1.2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160“從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分?！毙枰鼜?qiáng)的抗血小板藥物——氯吡格雷短期風(fēng)險評估-ABCD評分ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲111血壓SBP>140或DBP>90mmHg111臨床癥狀單側(cè)無力222不伴無力的言語障礙111癥狀持續(xù)時間>60min22210-59min111糖尿病有111雙重TIA（7d）有-22影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄≥50%--2DWI檢查出現(xiàn)高信號--2總分0-70-90-13

ABCD評分系統(tǒng)是臨床最常用的TIA危險分層工具，主要用于預(yù)測短期內(nèi)卒中風(fēng)險；若ABCD2評分≥3分，建議盡快收入院。

LancetNeurol.2010;9:1060-1069ABCD2與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險Lancet.2007;369:283-2921975年明確降壓藥有助于卒中一級預(yù)防阿司匹林卒中二級預(yù)防研究