醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)督管理制度

制度名稱(chēng)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)督管理制度制度編號(hào)1-ZKC-A-003版本號(hào)1.2類(lèi)型口新訂0修訂適用部門(mén)0全院□科室制定部門(mén)質(zhì)控處審核人審核時(shí)間2021-04-201.目的建立醫(yī)院、職能部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。目標(biāo)提高醫(yī)療質(zhì)量，減少重大醫(yī)療不良事件發(fā)生。適用范圍全院。名詞定義醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全：指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性以及醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、系統(tǒng)性和醫(yī)療效率，不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡?？煞譃楠M義和廣義。廣義的的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，包括醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等活動(dòng)中的質(zhì)量與安全。內(nèi)容5.1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織5.1.1院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方針與目標(biāo)，策劃、指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。5.1.2醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定相關(guān)工作職責(zé)、工作計(jì)劃、實(shí)施方案等，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)、指導(dǎo)、督查、考核、反饋及整改。5.2職能部門(mén)5.2.1在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、考核、指導(dǎo)。5.2.2結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期督查、考核。5.2.3檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)量與安全管理小組制定科室工作計(jì)劃，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。5.2.4開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理教育，對(duì)新職工進(jìn)行崗前培訓(xùn)。5.2.5每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題進(jìn)行分析，及時(shí)向委員會(huì)及分管領(lǐng)導(dǎo)反饋，提出整改措施和建議。5.2.6定期召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，分析研究存在問(wèn)題，提出整改措施。5.2.7定期對(duì)專(zhuān)管員工作進(jìn)行檢查與考評(píng)。5.3科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組5.3.1科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。5.3.2科主任負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃，每月有重點(diǎn)工作，年終進(jìn)行工作總結(jié)。5.3.3設(shè)置1名科室質(zhì)量秘書(shū)，協(xié)助科主任做好質(zhì)量管理，督促各專(zhuān)管員按時(shí)完成質(zhì)控工作。5.3.4設(shè)置專(zhuān)管員，按分工要求進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，重要問(wèn)題反饋給科主任，對(duì)相關(guān)管理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。5.3.5每月至少召開(kāi)l次科務(wù)會(huì)議，每季至少召開(kāi)1次質(zhì)控會(huì)議，分析科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，研究科室存在的醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5.4醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方式5.4.1科室自查：分線(xiàn)分人分工對(duì)科室質(zhì)量安全工作進(jìn)行自查、監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。5.4.2院級(jí)督查5.4.2.1月度督查：由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控處、輸血科、院感處、臨床藥學(xué)部等部門(mén)進(jìn)行督查，并負(fù)責(zé)考核、評(píng)價(jià)、反饋、整改。監(jiān)控指標(biāo)主要為醫(yī)療運(yùn)行、醫(yī)療缺陷、院內(nèi)感染、合理用藥、病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等。5.4.2.2季度監(jiān)控：每季度各委員會(huì)反饋上季度整改落實(shí)情況，對(duì)本季度全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，提出整改、處理意見(jiàn)，并提出下一季度重點(diǎn)整改內(nèi)容。5.4.2.3基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控：對(duì)人員資質(zhì)、技術(shù)準(zhǔn)入及法律法規(guī)、診療指南操作規(guī)范、核心制度、知情同意等執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控。5.4.2.4環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，如核心制度執(zhí)行情況、危重患者管理、圍術(shù)期管理（尤其是非計(jì)劃再次手術(shù)）、醫(yī)療缺陷和風(fēng)險(xiǎn)管理、合理用藥、合理用血、院內(nèi)感染、傳染病報(bào)告、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科等重點(diǎn)部門(mén)監(jiān)控。5.4.2.5終末質(zhì)量監(jiān)控：對(duì)患者診療活動(dòng)完畢后的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)