多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征2023/1/291第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日1935年SteinLeventhal提出閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大的綜合征20世紀(jì)50年代

發(fā)現(xiàn)其主要特征是雄激素水平增高目前認為:胰島素抵抗與高胰島素血癥也是ＰＣＯＳ的主要特征2023/1/292第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日多囊卵巢(ＰＣＯ)與ＰＣＯＳ是兩個不同的概念

ＰＣＯ:

卵巢呈多囊性改變無臨床癥狀及血激素的改變可由其他疾病引起2023/1/293第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日ＰＣＯＳ的內(nèi)分泌特征1）雄激素過多2）雌酮過多3）促性腺激素比率失常4）胰島素過多2023/1/294第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌特征雄激素1）雄烯二酮（DA）睪酮 卵巢酶缺乏，脫氫表雄酮，雄稀二酮、睪酮不能合成雌酮、雌二醇來自腎上腺：DHEA

DHEA－S2）性激素結(jié)合球蛋白游離雄激素2023/1/295第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日雌酮（E1）

E2－早、中卵泡期水平

E1

－來自：

1）E2

E1

正常轉(zhuǎn)化 肝、腎、脂肪、皮膚

2）雄烯二酮E1

芳香化酶2023/1/296第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日LH/FSH(1)LH：達卵泡中期水平，GnRH脈沖式釋放(2)FSH：卵泡早期水平(3)LH/FSH＞2～32023/1/297第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日胰島素胰島素低抗高胰島素血癥與高雄激素并存

胰島素 雄烯二酮 卵泡膜細胞 胰島素樣生長因子1 睪酮胰島素過多與黑棘皮癥有關(guān)2023/1/298第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日病理：1）卵巢：雙側(cè)增大，色灰，白膜增厚硬化 皮質(zhì)表層纖維化 閉鎖卵泡，不同發(fā)育期的卵泡 無成熟卵泡 黃素化2023/1/299第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日病理：子宮內(nèi)膜：呈增生期子宮內(nèi)膜增生過長子宮內(nèi)膜癌2023/1/2910第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日病理生理：卵巢、腎上腺中雄激素形成酶的細胞色素功能失調(diào)。卵巢睪酮抑制卵泡成熟下丘腦弓狀核脈沖分泌GnRH

LH

FSH不增加（LH/FSH)

T高催乳激素血癥 高胰島素血癥、胰島素抵抗（insulinresistance)2023/1/2911第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：月經(jīng)失調(diào)－－閉經(jīng)，月經(jīng)稀發(fā)不孕－－無排卵多毛－－油脂性皮膚、痤瘡肥胖黑棘皮癥雙側(cè)卵巢增大2023/1/2912第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷：病史及臨床表現(xiàn)20-40歲生育年齡婦女 漸進性月經(jīng)稀發(fā)、量少 月經(jīng)紊亂，月經(jīng)過多 黃體功能不足原發(fā)不育多毛，占50%體重增加80%2023/1/2913第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日檢查：體胖，均勻上唇、乳暈、腹中線、四肢

——紋增多、增重婦檢：?？捎|及雙側(cè)卵巢增大輔助檢查：2023/1/2914第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日輔助檢查（1）：1）基礎(chǔ)體溫：多單相/不典型雙相2）B超：雙側(cè)卵巢增大3）子宮內(nèi)膜活檢： 診刮——6小時內(nèi) 無分泌期變化2023/1/2915第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日輔助檢查（2）4）激素測定：

LH/FSH＞2.5～3

T尿17－酮皮質(zhì)類固醇－正常/↑－腎上腺功能亢進

E1/E2>1

OGTT

胰島素5）腹腔鏡6）盆腔充氣造影或盆腔雙重造影：少用2023/1/2916第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷PCOS的主要標(biāo)準(zhǔn)1）持續(xù)無排卵2）高雄激素3）高雄激素的臨床特征4）排除其它病因2023/1/2917第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷PCOS的次要標(biāo)準(zhǔn)1）胰島素抵抗2）LH/FSH≥2.5～33）與高雄激素相關(guān)的間隙性無排卵4）多毛癥2023/1/2918第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤功能失調(diào)性子宮出血卵泡膜細胞增殖癥卵巢男性化腫瘤垂體性閉經(jīng)2023/1/2919第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日治療：建立有排卵的月經(jīng)周期恢復(fù)生育功能扭轉(zhuǎn)多毛2023/1/2920第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）一般治療：減輕體重－鍛煉、限糖、限高脂（二）藥物治療：

1）降低LH水平

口服避孕藥

醋酸甲羥孕酮

GnRH-：曲普瑞林、達必佳、達菲林

2023/1/2921第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日2）抗雄激素：螺內(nèi)酯：安體舒通100mg/d×6～9個月糖皮質(zhì)類固醇醋酸環(huán)內(nèi)孕酮：達英－353）改善PCOS胰島素抵抗降低體重二氮嗪甲福明2023/1/2922第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日4）誘發(fā)排卵：CC

HMG－HCG－不作為首選多個卵泡達成熟/卵巢直徑＞6cm，不加用HCG腹腔鏡5）手術(shù)治療：楔形切除2023/1/2923第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日痛經(jīng)

dysmenorrhea最常見癥狀之一與子宮內(nèi)膜釋放前列腺素（PG）有關(guān)分泌期子宮內(nèi)膜PG無排卵性子宮內(nèi)膜PG，不發(fā)生痛經(jīng)2023/1/2924第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥：繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重急、慢性盆腔炎慢性闌尾炎、慢性結(jié)腸炎宮外孕2023/1/2925第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日治療心理治療：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥前列腺素合成酶抑制劑： 布洛芬 消炎痛口服避孕藥抑制排卵2023/1/2926第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日謝謝2023/1/2927第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日圍絕經(jīng)期綜合征定義：圍絕經(jīng)期——從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至絕經(jīng)一年內(nèi)的期間。絕經(jīng)——月經(jīng)完全停止1年以上。2023/1/2928第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌變化（1）：卵巢功能衰退下丘腦、垂體功能退化1）卵巢變化：排卵停止 卵巢皮質(zhì)變薄，卵泡耗盡 少數(shù)卵泡對促性腺激素刺激不敏感2023/1/2929第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌變化（2）2）性激素：EE1/E2>13）促性腺激素：FSHLH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素2023/1/2930第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：1）月經(jīng)紊亂2）全身癥狀：潮熱精神、神經(jīng)癥狀——激動易怒，焦慮不安，情緒低落，睡眠不良，老年癡呆2023/1/2931第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日泌尿、生殖道癥狀：粘膜變薄，陰道上皮細胞內(nèi)糖原含量減少，PH，易引起炎癥尿道短，括約肌松弛，尿失禁膀胱炎2023/1/2932第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日心血管疾?。簞用}粥樣硬化心肌缺血心肌梗死高血壓腦卒中血膽固醇脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白2023/1/2933第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日骨質(zhì)疏松：雌激素降鈣素骨質(zhì)吸收抑制甲狀旁腺激素骨質(zhì)吸收骨小梁減少骨骼壓縮骨折2023/1/2934第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日皮膚和毛發(fā)：皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋多、深皮膚薄、干，色素沉著，出現(xiàn)斑點毛發(fā)分布改變2023/1/2935第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日治療：一、一般治療： 鍛練 心理治療 鎮(zhèn)靜藥 植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)

2023/1/2936第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日激素替代治療適應(yīng)征： 雌激素缺乏－－老年性陰道炎 泌尿道感染 潮紅、潮熱 心血管疾病 骨質(zhì)疏松2023/1/2937第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日禁忌征：妊娠 嚴(yán)重肝病 膽汁淤積性疾病 血栓栓塞性疾病 原因不明子宮出血 雌激素依賴性腫瘤2023/1/2938第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日選擇：原則：天然雌激素劑量個體化最小有效量2023/1/2939第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日用藥途徑：口服－－肝臟首過效應(yīng)肝病、血栓栓塞性疾病禁用腸外途徑－－陰道皮膚貼片皮下埋藏2023/1/2940第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日用藥時間：短期用藥：解除癥狀長期用藥：預(yù)防骨質(zhì)疏松5～10年/終身用藥2023/1/2941第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用方案周期聯(lián)合治療：E

停藥

16

P

25

30序貫聯(lián)合治療：E

10

30P10～14天連續(xù)聯(lián)合治療：單一雌激素2023/1/2942第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日副作用及危險性子宮出血子宮內(nèi)膜癌：6～12倍 倍美力0.625mg/d，5年以上乳癌性激素：E－－乳房脹，白帶多，水腫，色素沉著

P－－抑郁，多怒，浮腫

T－－高血脂、動脈粥樣硬化 血栓栓塞性疾病2023/1/2943第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日其他藥物治療鈣劑維生素D降鈣素雙磷酸鹽類2023/1/2944第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日謝謝2023/1/2945第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日2023/1/2946第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日ＰＣＯＳ病理生理

廣泛涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及卵巢局部調(diào)控因素異常，原因尚不清楚1.促性腺激素分泌異常:

血清黃體生成素/促卵泡激素

(ＬＨ/ＦＳＨ)>2～3

下丘腦促性腺激素釋放激素(ＧｎＲＨ)脈沖發(fā)放頻率增高較高頻率的ＧｎＲＨ脈沖，更多地促進ＬＨ的分泌2023/1/2947第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日ＰＣＯＳ病理生理

2.高雄激素血癥:女性體內(nèi)的雄激素主要有雄烯二酮、睪酮、脫氫表雄酮(ＤＨＥＡ)硫酸脫氫表雄酮(ＤＨＥＡＳ)、雙氫睪酮(ＤＨＴ)雄烯二酮和睪酮絕大部分來源于卵巢和腎上腺,兩者各占一半脫氫表雄酮(ＤＨＥＡ)和硫酸脫氫表雄酮(ＤＨＥＡＳ)幾乎均來源于腎上腺;雙氫睪酮(ＤＨＴ)是睪酮經(jīng)局部皮膚的5α還原酶作用轉(zhuǎn)化而來2023/1/2948第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日ＰＣＯＳ病理生理增多的雄激素來源較為復(fù)雜對ＰＣＯＳ患者行ＧｎＲＨ激動劑(ＧｎＲＨａ)興奮試驗時,血清雄烯二酮、睪酮和17α羥孕酮明顯升高說明ＧｎＲＨ、ＬＨ分泌增多可以增強卵泡膜細胞的雄激素合成限速酶———細胞色素Ｐ450c17α羥化酶的活性，致使雄激素產(chǎn)生增多2023/1/2949第四十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日ＰＣＯＳ病理生理細胞色素Ｐ450c17α羥化酶具有17α酶和17，20裂解酶的雙重活性，既能在腎上腺表達，又能在卵巢表達，可解釋ＰＣＯＳ同時有卵巢和腎上腺源性的雄激素增多卵泡內(nèi)適量的雄激素可促進卵泡發(fā)育當(dāng)過多時，