中醫(yī)外科消托補(bǔ)三法臨床應(yīng)用

歷代醫(yī)家的不斷總結(jié)，中醫(yī)外科對各種疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律都有了較深刻認(rèn)識，對每一種疾病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)后的各個(gè)方面都有了詳盡了解，其中的寶貴經(jīng)驗(yàn)至今仍在臨床發(fā)揮著重要作用。同時(shí)經(jīng)過近幾十年的努力，中醫(yī)外科已經(jīng)形成了一個(gè)以疾病本質(zhì)屬性來分類，以臨床主要特征來命名的合理、科學(xué)的病名體系，每一個(gè)病名都比較限定，概念比較明確，其所定義的內(nèi)涵大多都可與西醫(yī)學(xué)的一個(gè)或幾個(gè)疾病相對應(yīng)，為外科辨病論治的完善和發(fā)展打下了一個(gè)良好基礎(chǔ)。(3)辨病論治和辨證論治結(jié)合方式：根據(jù)辨病論治和辨證論治的要求和中醫(yī)外科疾病的特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中二者結(jié)合方式主要有兩種。1)分期論治：根據(jù)外科疾病發(fā)病過程中不同時(shí)期、不同階段的病機(jī)變化特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。主要適用于各種感染性疾病。姜兆俊認(rèn)為此種方式的關(guān)鍵是病機(jī)辨證，重在詳察各階級的病理變化，從而確定相應(yīng)的治療原則。姜兆俊根據(jù)乳癰發(fā)生發(fā)展的過程，詳察其不同階段的病理變化，在臨床實(shí)踐中將其分為六期進(jìn)行辨病辨證論治。①瘀滯期：多見于初發(fā)階段,病機(jī)為肝氣郁結(jié)，乳汁郁積，氣血凝滯。治則為疏肝解郁，通乳和營，解毒消腫。②化熱期:病機(jī)為肝郁化火，胃熱壅滯。治則為清熱解毒，通乳消腫。同時(shí)，這也是根據(jù)乳癰的基本病因、病機(jī)所確立的基本治則。姜兆俊認(rèn)為，此時(shí)發(fā)熱惡寒，為氣血瘀滯化熱后，熱毒壅盛,正盛邪實(shí)，正邪相搏所致，并非表證，應(yīng)以清熱解毒治療為主，反對使用解表法，牛蒡子可棄而不用。姜兆俊在治療外科感染性疾病時(shí)，特別重視活血化瘀法的運(yùn)用。乳癰初期，除以清熱解毒法為主外，還需佐以和營行氣通絡(luò)之品，從而使熱毒得清，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血通暢而恢復(fù)正常。③膿始成期：病機(jī)為熱毒熾盛，膿將成或部分成膿。治則為清熱解毒，活血消腫,托膿消散。此時(shí)姜兆俊習(xí)用生小薊，取其清潤寒涼之性，能清熱活血、解毒消腫，可“解一切疔瘡癰疽腫毒”以加強(qiáng)清熱解毒的作用，可使部分病例膿將成者停止釀膿、化膿較少者吸收消散。④膿成熟期：病機(jī)為熱盛肉腐，膿已成熟。治則為清熱解毒，托毒透膿。姜兆俊認(rèn)為此時(shí)最有效的治療方法，外治宜切開排膿，能使毒邪及時(shí)地隨膿液排泄于外，內(nèi)治宜清熱解毒，消腫排膿，二者配合，可有效控制毒邪的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生。⑤潰后期：多見于潰后早期，病機(jī)為膿毒外泄，正氣損傷，余毒未盡所導(dǎo)致的正虛毒戀，治則為益氣和營，清熱托毒；見氣血兩虛諸證者，治則為補(bǔ)氣養(yǎng)血。⑥硬塊期：急性炎癥控制后，或瘡口愈合后,遺留硬塊不消者，治則以行氣活血散結(jié)為主。2)以固定方加減論治：就是針對某病的病因病機(jī)固定一方為基礎(chǔ)，再根據(jù)具體病情辨證論治，通治一病。除感染性疾病外，姜兆俊在治療外科其他疾病時(shí)使用最多的就是這種方式,其核心和關(guān)鍵就是要謹(jǐn)守病機(jī)，詳察變化，辨病與辨證相結(jié)合。這種學(xué)術(shù)思想集中體現(xiàn)于對乳腺增生病的病因病機(jī)分析和治療方法的選擇上。姜兆俊主張要從整體與局部關(guān)系出發(fā)去認(rèn)識乳腺增生病的病情，從臟腑辨證角度去分析其病理變化。姜兆俊認(rèn)為在本病發(fā)生發(fā)展過程中，主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，其中與肝、腎二臟關(guān)系最為密切。肝郁腎虛同為乳腺增生病發(fā)病之根本，在發(fā)病學(xué)上占主導(dǎo)地位，早期以肝郁為主，后期以腎虛為主；而由肝郁腎虛導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰凝則為發(fā)病之標(biāo)。對乳腺增生病的治療，目前國內(nèi)多從肝氣郁結(jié)和沖任失調(diào)出發(fā)進(jìn)行分型辨證論治。姜兆俊依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)乳腺增生病基本病因病機(jī)，首先進(jìn)行辨病論治，然后根據(jù)疾病發(fā)展過程中不同階段的具體變化進(jìn)行辨證論治。臨床上以疏肝補(bǔ)腎、理氣活血、化痰散結(jié)為基本治療原則。擬定基本方，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病情變化隨證加減。中醫(yī)外科的治療特點(diǎn)在于整體與局部相結(jié)合的內(nèi)外合治法，這是整體觀念在外科治療學(xué)上的具體體現(xiàn)，體現(xiàn)了局部結(jié)合整體，治標(biāo)結(jié)合治本的治療思想，是提高臨床療效的關(guān)鍵。姜兆俊在外科疾病治療中就很好地貫徹了上述學(xué)術(shù)思想。例如對慢性皮膚潰瘍，除了全身以“氣虛”“血瘀”為基本病因病機(jī)論治外，對其局部病理變化也做了詳細(xì)分析，并確定了相應(yīng)外治法則和方藥。姜兆俊主任醫(yī)師認(rèn)為慢性潰瘍由于潰破日久，膿水不斷，瘡面膿腐組織部分或大部分已脫落，同時(shí)又有部分新生肉芽組織存在，二者之間無明顯界限。因此治療時(shí)宜祛腐生肌并用，臨床根據(jù)膿腐組織多少、腐脫難易、肉芽組織有無，辨證使用祛腐類藥和生肌類藥。臨床上以明?陳實(shí)功《外科正宗?腫瘍主治方》中的“生肌玉紅膏”為基礎(chǔ)進(jìn)行了適當(dāng)加減，組成了治療慢性皮膚潰瘍的祛腐生肌膏。若膿腐較多或患處紅腫熱痛甚至出血，證屬余毒未清者，可用牛黃散，增強(qiáng)解毒化腐力量（參見本書急性乳腺炎）；瘡面膿水淋漓不斷，滲出明顯者加用煅爐甘石、煅石膏以燥濕斂瘡；后期可用生肌散以加速生肌收口。西醫(yī)學(xué)借助于各種先進(jìn)的檢測系統(tǒng)不斷認(rèn)識不同疾病各自的病因、病位、病理變化等特點(diǎn)，揭示疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，明確診斷，確立治則，指導(dǎo)治療。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)或西醫(yī)學(xué)研究成果，從中醫(yī)學(xué)角度重新認(rèn)識疾病的病因、病位、病理變化和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，將能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)利用現(xiàn)代藥理、藥效學(xué)研究中藥，已成為篩選有效方藥的重要手段。在辨病和辨證論治前提下，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果辨證用藥，是提高臨床療效的有效途徑。姜兆俊在臨床實(shí)踐中非常重視這一點(diǎn)，并不斷吸收西醫(yī)學(xué)研究的新成果來指導(dǎo)臨床。例如西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：乳腺增生病發(fā)生是由于卵巢功能失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂或乳腺組織對性激素敏感性增加所致。姜兆俊治療乳腺增生病時(shí)非常注意結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論和研究遣方用藥，如:①溫陽藥中的鹿茸、仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉等具有促性激素樣作用或雄性激素樣作用，可調(diào)整內(nèi)分泌，拮抗雌激素，促進(jìn)黃體水平。西醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)此類藥物可直接作用于下丘腦，對下丘腦-垂體-靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺）軸各個(gè)環(huán)節(jié)都有明顯的調(diào)整作用，通過對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整體的綜合調(diào)節(jié)，使靶腺功能明顯恢復(fù)，對乳腺增生病有直接防治作用。②海藻、昆布:內(nèi)含豐富的碘，可刺激垂體產(chǎn)生黃體生成素，使卵巢濾泡囊腫黃體化，雌激素降低，恢復(fù)卵巢功能，同時(shí)有消痰軟堅(jiān)散結(jié)作用。③麥芽、生山楂、雞血藤：有調(diào)整黃體功能，拮抗雌激素和泌乳素的作用。④疏肝理氣、活血化瘀藥物可改善全身和乳房局部的血液循環(huán)，促進(jìn)雌激素在肝臟的滅活和改善局部的充血水腫狀況，并可抑制組織內(nèi)單胺氧化酶活力，抑制膠原纖維合成，從而促使乳腺內(nèi)腫塊及纖維吸收，終止或逆轉(zhuǎn)本病的病理變化。生何首烏也有類似作用。5.通過臨床實(shí)踐，豐富和發(fā)展中醫(yī)外科學(xué)，姜兆俊從中醫(yī)外科學(xué)基本理論出發(fā)，在辨病與辨證基礎(chǔ)上，對臨床中出現(xiàn)的新問題在實(shí)踐中不斷地進(jìn)行探索、研究和總結(jié)，形成新理論、新方法和新技術(shù)，豐富和發(fā)展了中醫(yī)外科學(xué)。在亞急性甲狀腺炎和乳腺增生病等疾病的許多問題上都有新觀點(diǎn)和新方法。（1）亞急性甲狀腺炎：主要有兩點(diǎn)：①注重陰虛內(nèi)熱在發(fā)病中的作用。一般認(rèn)為亞急性甲狀腺炎多由肝郁胃熱，外感風(fēng)熱，熱毒循經(jīng)上攻所致。我們在臨床上觀察到，部分病人還伴有潮熱盜汗、手足心熱、咽干口燥、乏力、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)，可見于發(fā)病早期或中期，多由熱盛傷陰、陰不制陽所致。此類病人單用清熱解毒藥物效果欠佳，而且常常導(dǎo)致病程延長或愈后復(fù)發(fā)。因此姜兆俊在分析病情時(shí)特別注重陰虛內(nèi)熱在發(fā)病中的作用，認(rèn)為可將亞急性甲狀腺炎急性期分為熱毒內(nèi)結(jié)和陰虛內(nèi)熱兩個(gè)證型，進(jìn)行辨證論治。對熱毒內(nèi)結(jié)型以疏肝清胃、散風(fēng)透邪為治療原則，選用柴胡、夏枯草、黃連、知母、生石膏、金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、薄荷、牛蒡子等藥物。陰虛內(nèi)熱型在應(yīng)用上述藥物基礎(chǔ)上加用青蒿、鱉甲、地骨皮、玄參、生地黃等藥物滋陰清熱，諸藥配合使熱毒得清，疾病痊愈。②重用虎杖、雷公藤。姜兆俊認(rèn)為亞急性甲狀腺炎的病因可能與“風(fēng)濕熱毒”有關(guān)。用藥時(shí)除疏肝清熱、解毒散結(jié)外，還要祛風(fēng)除濕，這樣才能將病因完全消除，減少復(fù)發(fā)。因此姜兆俊主任醫(yī)師在臨床上常常重用虎杖、雷公藤二味藥?；⒄任⒖嗨崞剑朴陟铒L(fēng)勝濕，清熱解毒。雷公藤苦寒大毒，能祛風(fēng)除濕，消腫止痛，以毒攻毒，可用于疔瘡熱毒?，F(xiàn)代藥理證實(shí)雷公藤具有抗炎、抗免疫作用，用以治療亞急性甲狀腺炎起效快、療效肯定。二藥合用，既可消除病因，又能改變亞急性甲狀腺炎基本病理過程，可以縮短病程，減少復(fù)發(fā)，具有較好療效。(2)乳腺增生病的止痛措施：姜兆俊根據(jù)自己長期的臨床實(shí)踐，減少復(fù)發(fā)，具有較好療效。總結(jié)出一套多層次多環(huán)節(jié)的止痛措施，具有明顯治療效果。中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為，乳房疼痛的產(chǎn)生主要是由于肝郁氣滯血瘀所致，因此，疏肝理氣、活血止痛為首選治療方法。藥物常選用柴胡、香附、青陳皮、橘葉、延胡索、三棱、莪術(shù)、山甲珠等，其中橘葉理氣止痛效果較好，