醫(yī)院感染控制風險評估表(適用于門急診科室)6-20-30

醫(yī)院感染控制風險評估表（適用于門急診科室）評估科室：評估日期：風險因素風險發(fā)生的可能性（P）如果發(fā)生潛在的嚴重性（S）如果發(fā)生風險，醫(yī)院應(yīng)該怎樣做好準備（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1預(yù)檢分診未做到對所有來院人員均應(yīng)進行“一看一測一查一問”未對發(fā)熱患者信息進行詳細登記，未嚴格落實三級預(yù)檢分診制度醫(yī)務(wù)人員個人防護不到位防護用品配備不齊全未做到標識清楚，相對獨立，通風良好，具有消毒隔離條件發(fā)熱門診布局不合理發(fā)熱門診把關(guān)不嚴格，未落實首診制發(fā)熱門診就診患者未采取全封閉就診流程清潔消毒措施不到位（空氣、物表、診療器械等）醫(yī)務(wù)人員個人防護不到位患者管理不到位醫(yī)療廢物管理不到位未制定發(fā)熱門診患者放射科檢查流程未制定發(fā)熱門診標本采集與轉(zhuǎn)運流程門急診管理門診病人聚集，未有效推行分時段預(yù)約、落實一人一診室未定時通風換氣，未按規(guī)范進行消毒每日接診完畢未進行終末消毒或消毒不規(guī)范未做到所有人員規(guī)范戴口罩未做到根據(jù)風險評估調(diào)整防護級別防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時未及時更換未落實一米線，間隔坐有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時，處置方法不到位發(fā)現(xiàn)可疑傳染病患者時，未立即采取相應(yīng)的隔離措施檢查過程中發(fā)現(xiàn)可疑新冠肺炎病例后，未按流程安排專人按指定路線引導患者至發(fā)熱門診發(fā)現(xiàn)疑似或確診新冠肺炎患者時，未按規(guī)范進行環(huán)境及物表消毒醫(yī)用織物的清潔與消毒不規(guī)范清潔工具標識不清楚，未分區(qū)使用、分類放置診區(qū)環(huán)境清潔不到位；保潔人員清潔不及時、流程不規(guī)范空調(diào)通風口不清潔臺面、電腦、電話、病歷夾、門把手等高頻接觸物體表面清潔消毒不到位疫情期間，工作人員未做好健康監(jiān)測未建立日常醫(yī)院感染管理督導機制無菌技術(shù)病人呼吸道管理不規(guī)范皮膚消毒方法不規(guī)范血、痰、尿標本采集方法不規(guī)范無菌操作不規(guī)范換藥操作不規(guī)范消毒藥械及一次性物品管理未按要求存放過效期使用，未落實先進先出原則未使用醫(yī)院統(tǒng)一招標采購的醫(yī)療用品一次性醫(yī)療用品重復使用一次性物品和消毒藥械未按要求使用消毒劑存放、使用不規(guī)范未做到所有復用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)室負責回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)使用后的診療器械、器具與物品未在使用部門就地預(yù)處理疑似或確診新冠肺炎患者診療器械、器具和物品的清洗與消毒方法不規(guī)范換藥室、治療室管理無菌物品與非無菌物品未分開放置；滅菌物品包裝不嚴密，無滅菌指示標識抽出的藥液、開啟的無菌液體、各種溶媒未注明開啟時間，過效期使用消毒液注未明開啟時間，過效期使用換藥室、治療室未分區(qū)使用治療車及物品放置、使用不規(guī)范消毒隔離配置消毒劑方法不正確，監(jiān)測無記錄紫外線燈、空氣消毒機清潔、監(jiān)測無記錄氧氣、霧化及呼吸機裝置使用不規(guī)范監(jiān)護儀、輸液泵、血壓計、聽診器、體溫計等重復使用的醫(yī)療器械消毒、保存、使用不規(guī)范手衛(wèi)生管理未配備一次性包裝手清潔劑、干手紙（巾）、手消劑等方便可及重點科室未安置非接觸式水龍頭洗手池及周邊未每日進行清潔，有死角，無洗手流程圖醫(yī)務(wù)人員未掌握手衛(wèi)生知識醫(yī)務(wù)人員七步洗手方法不到位，依從性欠缺醫(yī)療廢物管理未使用本院統(tǒng)一帶有警示標識的醫(yī)療廢物袋、銳器盒醫(yī)療廢物的分類收集，方法不到位醫(yī)療廢物3/4滿未及時封扎，未填寫粘貼醫(yī)療廢物標簽醫(yī)療廢物存放時間超過48小時病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，未在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理醫(yī)療廢物包裝袋外表面被感染性廢物污染時，未對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝損傷性廢物收集、存放不到位隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物未采用雙層黃色醫(yī)療廢物袋及時密封扎轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物桶未做到每日清潔、消毒一次，遇有污染未及時清潔消毒疑似或確診新冠肺炎患者醫(yī)療廢物的管理不規(guī)范醫(yī)療廢物收集人員未做好個人防護《醫(yī)療廢物分類交接登記表》記錄不規(guī)范培訓科室未進行多重耐藥菌感染控制培訓并記錄科室未進行手衛(wèi)生知識培訓并記錄科室未進行職業(yè)防護培訓并記錄科室未進行醫(yī)療廢物管理培訓并記錄科室未進行陪護、病人預(yù)防院感發(fā)生的培訓科室未進行流行病或新型傳染病防控知識培訓并記錄科室未進行抗菌藥物培訓并記錄科室參加醫(yī)院感染管理科培訓，參訓率未達90%銳器傷預(yù)防進行侵襲性操作未保證充足的光線、寬敞的空間未嚴格執(zhí)行安全注射原則，用手分離針頭、直接接觸污染的針頭、刀片等銳器；回套針帽用手直接拿取被污染的破損玻璃物品用手直接抓取污物或手伸到垃圾容器中向下壓擠廢物拔針前未正確去除固定針頭的膠布污染的銳器未盡快放置到利器盒內(nèi)利器盒未放在醒目、固定的位置，容量超過3/4利器盒復用發(fā)生銳器傷后，未在流動水下邊沖洗邊由近心端到遠心端擠血，未進行傷口消毒未做到全員知曉感染性職業(yè)暴露上報流程呼吸道暴露處置發(fā)生呼吸道暴露后未盡快脫離暴露現(xiàn)場或立即佩戴合格口罩脫離暴露現(xiàn)場。脫離暴露現(xiàn)場后未盡快報告有關(guān)部門有關(guān)部門未及時為高風險暴露者指定隔離地點實施單間隔離高風險暴露者單間隔離未到14天，離開隔離區(qū)注：1、風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）×嚴重性（S）×準備程度（D）；RPN＞18風險評定為高，9＜RPN≤18風險評定為中；RPN≤9風險評定為低；按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出整改意見及明確責任人，選擇有效的防控風險方案。填表說明：在相對應(yīng)級別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級別。2、責任科室院感質(zhì)控小組每年年初在找出本科室高風險項目后對其進行原因分析，對高風險項目采取降低風險的措施，并進行自評（一般以季度為單位）。院感科每季度對風險對象相關(guān)科室本季度高風險管項目所采取的措施進行評價，如認為可結(jié)束風險管理則進行風險分析，如不達標則繼續(xù)持續(xù)改進并為下季度風險對象需完善的工作提供依據(jù)與建議。3、各科室感控小組進行院感風險評估，評估表中所列項目，若科室不涉及無需評估；科室存在的風險項目，若評估表中未涉及到，可在其他欄內(nèi)填寫。4、風險評估表需要科主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士簽名確認后，紙質(zhì)版一式兩份，一份科室存檔，一份上交院感科，（每季度第一個月5號之前，節(jié)假日順延）。醫(yī)院感染控制風險評估表（適用于病房）評估科室：評估日期：風險因素風險發(fā)生的可能性（P）如果發(fā)生潛在的嚴重性（S）如果發(fā)生風險，醫(yī)院應(yīng)該怎樣做好準備（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1病區(qū)管理預(yù)檢分診不到位病區(qū)未執(zhí)行24小時門禁管理緩沖病區(qū)或緩沖病房等措施未有效落實發(fā)現(xiàn)疑似或確診新冠肺炎患者時，未按規(guī)范進行環(huán)境及物表消毒住院患者入院未進行核酸或抗體檢測等相關(guān)檢查醫(yī)用織物的清潔與消毒不規(guī)范新冠肺炎疑似或確診死亡患者處置不規(guī)范未做到根據(jù)風險評估調(diào)整防護級別防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時未及時更換醫(yī)務(wù)人員進入隔離病區(qū)穿脫防護用品的流程不規(guī)范科室陪護管理、探視制度落實不到位疫情期間，工作人員未做好健康監(jiān)測病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元終末消毒不規(guī)范臺面、電腦、電話、病歷夾、門把手等高頻接觸物體表面清潔消毒不到位有血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物污染時，處置方法不到位患者在住院期間發(fā)現(xiàn)急性傳染病時，未立即采取相應(yīng)的隔離措施MRSA等多重耐藥菌感染或攜帶者，多重耐藥菌防控措施落實不到位感染性疾病患者與非感染性疾病患者未分室安置病區(qū)環(huán)境未保持清潔；保潔人員清潔不及時、流程不規(guī)范空調(diào)通風口未保持清潔清潔工具標識不清楚、未做到分區(qū)使用，分類放置病室未定時通風換氣，消毒不到位清潔消毒措施不到位（環(huán)境、物表、診療器械等）晨間護理未做到一床一套一消毒擦拭床頭桌毛巾未做到一人一桌一巾患者被服未做到每周更換一次，污染時未及時更換；換下被服未密閉存放，未固定合適的位置清點醫(yī)院感染監(jiān)測散發(fā)感染病例確診后未做到24小時之內(nèi)上報清潔切口手術(shù)切口類型填寫不規(guī)范，I類切口感染及特殊感染未做到24小時之內(nèi)上報呼吸機相關(guān)肺炎感染未做到24小時之內(nèi)上報導管相關(guān)血流感染未做到24小時之內(nèi)上報導尿管相關(guān)尿路感染未做到24小時之內(nèi)上報未掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案科室無醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計反饋資料科室對院感存在問題未及時分析，無改進措施、追蹤檢查記錄未掌握本科抗菌藥物專項整治目標圍術(shù)期抗菌藥物給藥時機、品種及療程不符合抗菌藥物使用原則使用抗菌藥物治療前未行病原菌送檢，未根據(jù)藥敏及時調(diào)整敏感抗菌藥未建立日常醫(yī)院感染管理督導機制無菌技術(shù)病人呼吸道管理不規(guī)范皮膚消毒方法不規(guī)范血、痰、尿培養(yǎng)標本采集方法不規(guī)范無菌操作不規(guī)范換藥操作不規(guī)范傷口敷料未保持清潔、干燥、有滲液呼吸機相關(guān)肺炎感染防控措施落實不到位導管相關(guān)血流感染防控措施落實不到位導管相關(guān)尿路感染防控措施落實不到位消毒藥械及一次性物品管理未按要求存放過效期使用，未落實先進先出原則未使用醫(yī)院統(tǒng)一招標采購的醫(yī)療用品一次性醫(yī)療用品重復使用一次性物品和消毒藥械未按要求使用消毒劑存放、使用不規(guī)范未做到所有復用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)室負責回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)使用后的診療器械、器具與物品未在使用部門就地預(yù)處理疑似或確診新冠肺炎患者診療器械、器具和物品的清洗與消毒方法不規(guī)范換藥室、治療室管理無菌物品與非無菌物品未分開放置；滅菌物品包裝不嚴密，無滅菌指示標識抽出的藥液、開啟的無菌液體、各種溶媒未注明開啟時間，過有效期使用消毒液未注明開啟時間，過有效期使用換藥室、治療室未分區(qū)使用治療車及物品放置、使用不規(guī)范消毒隔離配置消毒劑方法不正確，監(jiān)測無記錄紫外線燈、空氣消毒機清潔、監(jiān)測無記錄氧氣、霧化及呼吸機裝置使用不規(guī)范監(jiān)護儀、輸液泵、血壓計、聽診器、體溫計等重復使用的醫(yī)療器械消毒、保存、使用不規(guī)范手衛(wèi)生管理未配備一次性包裝手清潔劑、干手紙（巾）、手消劑等方便可及重點科室未安置非接觸式水龍頭洗手池及周邊未每日進行清潔，有死角，無洗手流程圖醫(yī)務(wù)人員未掌握手衛(wèi)生知識醫(yī)務(wù)人員七步洗手方法不到位，依從性欠缺醫(yī)療廢物管理未使用本院統(tǒng)一帶有警示標識的醫(yī)療廢物袋、銳器盒醫(yī)療廢物的分類收集，方法不到位醫(yī)療廢物3/4滿未及時封扎，未填寫粘貼醫(yī)療廢物標簽醫(yī)療廢物包裝袋外表面被感染性廢物污染時，未對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝損傷性廢物收集、存放不到位隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物未采用雙層黃色醫(yī)療廢物袋及時密封扎轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物桶未做到每日清潔、消毒一次，遇有污染未及時清潔消毒疑似或確診新冠肺炎患者醫(yī)療廢物的管理不規(guī)范醫(yī)療廢物收集人員未做好個人防護《醫(yī)療廢物分類交接登記表》記錄不規(guī)范培訓科室未進行多重耐藥菌感染控制培訓并記錄科室未進行手衛(wèi)生知識培訓并記錄科室未進行職業(yè)防護培訓并記錄科室未進行醫(yī)療廢物管理培訓并記錄科室未進行陪護、病人預(yù)防院感發(fā)生的培訓科室未進行流行病或新型傳染病防控知識培訓并記錄科室未進行抗菌藥物培訓并記錄科室參加醫(yī)院感染管理科培訓，參訓率未達90%銳器傷預(yù)防進行侵襲性操作未保證充足的光線、寬敞的空間未嚴格執(zhí)行安全注射原則，用手分離針頭、直接接觸污染的針頭、刀片等銳器；回套針帽用手直接拿取被污染的破損玻璃物品用手直接抓取污物或手伸到垃圾容器中向下壓擠廢物拔針前未正確去除固定針頭的膠布污染的銳器未盡快放置到利器盒內(nèi)利器盒未放在醒目、固定的位置，容量超過3/4利器盒復用發(fā)生銳器傷后，未在流動水下邊沖洗邊由近心端到遠心端擠血，未進行傷口消毒未做到全員知曉感染性職業(yè)暴露上報流程呼吸道暴露處置發(fā)生呼吸道暴露后未盡快脫離暴露現(xiàn)場或立即佩戴合格口罩脫離暴露現(xiàn)場。脫離暴露現(xiàn)場后未盡快報告有關(guān)部門有關(guān)部門未及時為高風險暴露者指定隔離地點實施單間隔離高風險暴露者單間隔離未到14天，離開隔離區(qū)注：1、風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）×嚴重性（S）×準備程度（D）；RPN＞18風險評定為高，9＜RPN≤18風險評定為中；RPN≤9風險評定為低；按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出整改意見及明確責任人，選擇有效的防控風險方案。填表說明：在相對應(yīng)級別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級別。2、責任科室院感質(zhì)控小組每年年初在找出本科室高風險項目后對其進行原因分析，對高風險項目采取降低風險的措施，并進行自評（一般以季度為單位）。院感科每季度對風險對象相關(guān)科室本季度高風險管項目所采取的措施進行評價，如認為可結(jié)束風險管理則進行風險分析，如不達標則繼續(xù)持續(xù)改進并為下季度風險對象需完善的工作提供依據(jù)與建議。3、各科室感控小組進行院感風險評估，評估表中所列項目，若科室不涉及無需評估；科室存在的風