電子病例書寫病歷是關于患病動物發(fā)病情況、發(fā)展變化轉歸和診療系

書技術概是關于患病動物發(fā)病情況、病情發(fā)展變化、轉歸和診療情況統(tǒng)記錄 資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的。會診的意見。因此，既是病情的實際記錄，也是和學術水平的反也是涉及及的重要依編 的基本要門 的書常用處方電 的書信初步診病例分注意事編 的基本要內(nèi)容要求格式要描述要精填寫要求全編 的基本要1、內(nèi)容要求2、格式要具有特定的格編 的基本要3、描述要精練，用詞要運用規(guī)范的漢語和漢字書 。要使用通用的醫(yī)學詞匯和術，力求精練、準確，避免使用俚語俗詞。如“心跳”應記為“心悸”，喘不上氣”可記為“氣短”或“呼 ”4、填寫要求全面，字門 的書門 的書封面記錄患病動診 重突，容基特、病、往、訴體、查目結、。復 可重點記錄初診后病情的變化和治療效果或反應，也要錄主訴、體征及各項檢查結果，必要時可作進一 門診診斷可在初診或復診時作出待診，以待進一步確診，如“發(fā)熱待查”或“腹痛待查”黏貼的報告單必須黏貼 本的最后一頁，以血常規(guī)、血氣、化、尿檢單的順序排門 的書多數(shù)藥品劑量以g/mg/ug/IU（國際單位）等以ml為單位針對不同疾病在用藥劇烈活動，密切觀察呼吸情況，隨時可能出現(xiàn)生 等 年月日 門 無論初診或復診，皆應有醫(yī)師簽名或蓋章常用處 Sig：用法、Tab：片劑

Lot：擦劑 #：服藥次數(shù)或時t.i.d：每天三q.o.d:隔日一

d：一天四q.2h：每二小q.8ha.c：飯前服用、h.s.s

p.r.n或s.o.s:必要時服給藥iv.gtt：靜脈電 的書 初步診斷處方治療治療結信 與注意事基礎信寵物基本臨床癥基礎檢體格檢主臨床癥體格檢聽診、觸診視診 、流可視粘膜：注意眼結膜、口腔黏膜、鼻黏膜、粘膜的沫、偽膜、及其他混雜物；尿液的顏色、等。 患寵的體表狀態(tài)判斷皮膚的溫熱度，有無皮溫不均的現(xiàn) 直腸檢查對腹腔內(nèi)部 局部腫塊由視診發(fā)現(xiàn)的局部腫塊，應通過觸診進一步判定聽無心 呼吸系統(tǒng)聽取喉呼吸音、氣管呼吸音及肺泡呼吸音，判 . 初步診電 初步診斷內(nèi)容書寫要求病例分根據(jù)患寵的、品種、機體狀況、病情的嚴重程度、疾統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、體檢、傳Ⅰ級病具體病例種類（包含但不限以下疾病1 （體內(nèi)外驅蟲、免疫、體檢2、成年犬的上呼吸 （常見呼吸系統(tǒng)疾病：感冒、上呼吸 3、普通的胃腸道疾?。ㄎ改c炎）（常見消化道疾?。杭毙晕改c炎、腸）4、常見外科手術（普通外科：絕育去勢、臍疝、外傷縫合5、常見普通傳染病（貓傳染性腹膜炎、白血病 除外6、常見皮膚?。ㄕ婢?、螨蟲、細菌性皮炎7、洗牙、拔牙、常見口腔疾病（牙齦炎、牙周炎、牙菌斑、牙石8、常見眼科疾?。ò變?nèi)障、角膜潰瘍、角膜穿孔除外9、常見泌尿生殖系統(tǒng)疾?。I 除外10、常見耳、鼻、喉?。ㄍ舛住⒈茄?、咽喉炎11、軟組織損傷（常見運動系統(tǒng)疾?、蚣壊? 具體病例種類（包含但不限以下疾病1 （嚴重呼吸系統(tǒng)疾病2、骨折（嚴重運動系統(tǒng)疾病3、各種老年性內(nèi)科疾病早期（腎衰 、心臟疾病、脂肪肝等4、血液疾病（ 體等5、嚴重的貧血性疾病6、內(nèi)分泌性7、嚴重胃腸道8、嚴重皮9、嚴重眼科10、嚴重的傳11、嚴重的泌尿生殖12、嚴重外科13、心血管14Ⅲ級寵生命，如已出現(xiàn)休克、呼吸、持續(xù)等或短期沒有生命但疾病預具體病例種類（包含但不限以下疾病12、血液淋巴系統(tǒng)疾?。ㄑ“瀹惓?、敗血癥、DIC等3、腹膜炎、腹4、腎衰中、后5 、中6、復雜的外科手術（胃扭轉等7、復雜的心臟疾病（心包積液、心包炎等8、復雜的呼吸系統(tǒng)疾病（氣胸、支氣管擴張、胸腔積液、肺氣腫、肺腫等處方治１、 （無毫克/克單位的藥物除外） 況，隨時可能出現(xiàn)生 等治療結協(xié)治療結續(xù)治/④注意事 ７、治療結果沒有及時修改 醫(yī)生