拿什么拯救你

68拿什么拯救你，白血病人？□撰文/喬均曉2007年3月份的某一天，剛剛過(guò)完中國(guó)的傳統(tǒng)佳節(jié)——春節(jié)，家住北京市通州區(qū)農(nóng)村的王小華（化名）開始感到全身沒(méi)勁，她并沒(méi)有在意，以為是春節(jié)期間累了。她是家里的老大，下面有兩個(gè)妹妹，姐妹之間的感情很好，雖然都已成家并生兒育女，但每年春節(jié)仍會(huì)聚在她家過(guò)年，每到這段時(shí)間，全家里里外外十幾口人的吃喝拉撒睡，會(huì)讓她忙得天昏地暗。年屆不惑的她每年春節(jié)過(guò)后都會(huì)有很累的感覺，對(duì)這種感覺，她已有一定經(jīng)驗(yàn)，節(jié)日過(guò)后，總要休息一段時(shí)間才能恢復(fù)過(guò)來(lái)。但今年，她感覺與往年不一樣，怎么都“歇”不過(guò)來(lái)。一周后，她決定到醫(yī)院去查一查??到醫(yī)院后先查血常規(guī)，白細(xì)胞38X109/升，血紅蛋白124克/升，血小板54X109/升。小華看到醫(yī)生面色凝重的把他的丈夫叫到了一邊，心里頓時(shí)七上八下。當(dāng)天下午，小華就住進(jìn)了血液科，同房間的病友都是戴著口罩的“光頭”。很快，醫(yī)生為她做了骨髓穿刺檢查，小華雖然很害怕，但感覺骨穿并不是很痛。入院后，小華就開始接受幾乎24小時(shí)不停的輸液，兩個(gè)妹妹和妹夫都到醫(yī)院來(lái)看望她，好像她已病入膏肓?？墒撬龥](méi)有發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液連乏力也不那么明顯了，大家為什么小心翼翼地陪護(hù)著自己，并且都戴上了口罩？小華終于忍不住了：“我到底得的是什么病？是不是白血?。磕銈儾灰m我，如果是就告訴我，我不怕??”。她的丈夫和妹妹們扭頭流下了流淚。是的，小華得到了確認(rèn)。“我的孩子不能沒(méi)有媽媽，”小華哀求醫(yī)生：“請(qǐng)救救我??”目前，白血病的治療方案有化療、造血干細(xì)胞移植、生物調(diào)節(jié)劑治療、基因治療、中醫(yī)藥治療等幾個(gè)方案，雖然治療手段多種，但主要的方法還是規(guī)律、規(guī)則的化療，當(dāng)然，如果有幸找到配型相合的供者，盡快行造血干細(xì)胞移植是能夠治愈白血病，獲得長(zhǎng)期存活的。HLA配型相合的幾率在兄弟姐妹中是25%，在無(wú)關(guān)供者中的幾率是1/10萬(wàn)。小華有兩個(gè)妹妹，她還是有機(jī)會(huì)找到合適的供者的。但是，她首先要接受“誘導(dǎo)緩解”化療只有經(jīng)過(guò)這一階段的化療，體內(nèi)的白血病細(xì)胞被抑制在極低的狀態(tài)（在骨髓中小于5％），移植才更有可能成功。王小華接受了“誘導(dǎo)緩解”化療，獲得完全緩解，并幸運(yùn)地和妹妹配型相合。小華鼓足勇氣，下定決心做移植，她多方打聽，造血干細(xì)胞移植到底是怎么回事？哪里做得好，要怎么做？是否要進(jìn)手術(shù)室？是否要找到好的主刀醫(yī)生？通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)生詳細(xì)的介紹，她終于明白，堅(jiān)定地在移植同意書上簽了字。骨髓移植和造血干細(xì)胞移植小華為什么進(jìn)行的是造血干細(xì)胞移植而不是骨髓移植呢？它們是一回事嗎？其實(shí)，這些名詞都是在移植發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的。早期開展移植術(shù)時(shí)，應(yīng)用骨髓作為移植的原料，因此稱為“骨髓移植”，即采集健康捐獻(xiàn)者的骨髓，輸入患者體內(nèi)，利用骨髓中的造血干細(xì)胞，重建患者的造血系統(tǒng)，獲得正常的造血功能，而“造血干細(xì)胞”是骨髓中的成份，它存在于骨髓，必須通過(guò)采集骨髓獲得。隨著對(duì)骨髓移植的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及藥物的發(fā)展，醫(yī)生通過(guò)給健康供者注射粒細(xì)胞集落刺激因子，能夠使骨髓中的造血干細(xì)胞增殖并釋放至外周血中，那么，濃縮采集供者外周血中的造血干細(xì)胞進(jìn)行移植，可以避免大量采集骨髓的痛苦。這兩種移植方法各有優(yōu)劣，但為了避免供者經(jīng)受痛苦的采髓過(guò)程，大多數(shù)醫(yī)院都進(jìn)行“造血干細(xì)胞移植”。造血干細(xì)胞移植按照供者可分為自體移植、同卵雙生間的同基因移植、同種異基因移植，同種異基因移植又分為同胞供者移植和非血緣供者移植。按照造血干細(xì)胞的來(lái)源器官可分為骨髓移植、外周血造血干細(xì)胞移植、胎肝細(xì)胞移植、臍帶血移植。根據(jù)移植前的預(yù)處理不同，還可分為清髓移植和非清髓移植。根據(jù)是否對(duì)移植物做凈化處理，分為一般造血干細(xì)胞移植、去除T淋巴細(xì)胞移植、純化CD34+細(xì)胞移植。按照供受者之間HLA（人類白細(xì)胞抗原）相配的程度，又可分為HLA配型相合移植、HLA單倍型相合（半相合）移植和HLA配型不相合移植。依據(jù)目前的醫(yī)療手段，應(yīng)用“同胞間HLA全相合異基因造血干細(xì)胞移植”能夠有效地產(chǎn)生抗白血病作用，并且對(duì)患者相對(duì)較為安全，目前的移植操作過(guò)程已經(jīng)比較成熟和完善，如果患者有同胞兄弟姐妹，并從中找到了配型相合的那一個(gè)，那么，造血干細(xì)胞移植將是她的最佳選擇。但是，我國(guó)的計(jì)劃生育政策使得大多數(shù)家庭都是獨(dú)生子女，那就失去了25%的相合概率，另一方面，造血干細(xì)胞庫(kù)（骨髓庫(kù)）中有限的標(biāo)本量也不足以提高1/10萬(wàn)的非親緣相合概率。我們都知道，孩子的染色體一般來(lái)自父親，一半來(lái)自母親，就是說(shuō)，多數(shù)病人都可以找到至少一個(gè)HLA半相合的親緣供者。因此，親緣HLA半相合移植是目前研究的熱點(diǎn)，但同時(shí)也是難點(diǎn)。造血干細(xì)胞移植前，患者都要經(jīng)受一定劑量的化療和（或）放療組成的預(yù)處理，一般為6?9天，以達(dá)到殺滅患者體內(nèi)白血病細(xì)胞和抑制患者免疫力的作用，再將采集的供者造血干細(xì)胞通過(guò)靜脈輸入到受者體內(nèi)，經(jīng)過(guò)1?2周的時(shí)間，供者的造血干細(xì)胞能夠扎根于患者的骨髓中，進(jìn)行復(fù)制、分化，然后釋放入血，逐漸在受者體內(nèi)創(chuàng)建供者的造血和免疫系統(tǒng)，從而達(dá)到治療白血病的目的。通過(guò)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，患者移植了健康供者的造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。這是一個(gè)逐漸建立的過(guò)程，并非要患者進(jìn)入手術(shù)室，像其他器官移植手術(shù)那樣，切除、移植、縫合。整個(gè)移植過(guò)程需要在無(wú)菌病房完成，這樣可避免患者在免疫力缺陷時(shí)期受到細(xì)菌、真菌、病毒的感染。選擇“清髓”還是“非清髓”王小華幸運(yùn)地?fù)碛蠬LA配型相合的妹妹，并且體檢合格，適合作為造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者，接下來(lái)要面臨的是選擇“清髓”還是“非清髓”進(jìn)行移植。傳統(tǒng)的清髓移植由于采用了大劑量的放、化療作為預(yù)處理方案，使得移植過(guò)程存在很大風(fēng)險(xiǎn)，如較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的造血抑制可引起腦出血、肺出血以及容易發(fā)生細(xì)菌、真菌敗血癥，往往導(dǎo)致患者早期死亡；大劑量的放療還容易引起放射性肺炎、肝靜脈閉塞綜合征、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，移植物抗宿主?。℅VHD）的發(fā)生率也高，并且程度嚴(yán)重；患者在移植后免疫功能重建緩慢，易反復(fù)發(fā)生各種感染等，這些都嚴(yán)重影響到患者在移植后的生存質(zhì)量。而非清髓造血干細(xì)胞移植摒棄了傳統(tǒng)移植所采用的大劑量的放療、化療預(yù)處理，主要采用低毒性、低副作用的藥物或聯(lián)合小劑量的放療（2Gy）組成預(yù)處理方案，患者不但耐受性良好，而且預(yù)處理相關(guān)并發(fā)癥輕；如采用不含放療的非清髓預(yù)處理方案，則可完全避免放射性肺炎、白內(nèi)障、生殖功能障礙等并發(fā)癥。與清髓移植相比，非清髓移植后造血重建迅速，比清髓移植提前10余天甚至20天，大大縮短了患者的骨髓抑制期，明顯降低了早期死亡率，使造血干細(xì)胞移植變得更加安全，風(fēng)險(xiǎn)更小。更為重要的是，非清髓移植由于加強(qiáng)了移植前后的免疫調(diào)節(jié)處理，使移植后移植物抗宿主病的發(fā)生率明顯降低，嚴(yán)重程度亦大大減輕，更多的患者在移植后無(wú)需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，免疫重建加快，提高了生活質(zhì)量。目前，非清髓移植已成為造血干細(xì)胞移植研究的重要方向之一，特別在HLA半相合造血干細(xì)胞移植研究領(lǐng)域中，非清髓移植模式有希望解決制約HLA半相合造血干細(xì)胞移植的“瓶頸”,取得突破進(jìn)展，有效降低嚴(yán)重GVHD的發(fā)生率。2007年9月29日，王小華永遠(yuǎn)地記住了這個(gè)日子，用她自己的話說(shuō)，這是她重生的日子，也是她的第二個(gè)生日，小華選擇了“非清髓”預(yù)處理，過(guò)程順利得讓她感覺不到自己正在經(jīng)歷鳳凰涅磐。當(dāng)躺在無(wú)菌病房中的她看著親生妹妹給她捐獻(xiàn)的干細(xì)胞緩緩地流進(jìn)了自己的身體時(shí)，她的眼睛禁不住濕潤(rùn)了，閃爍著希望的淚花。移植后10天，外周血開始恢復(fù)，度過(guò)危險(xiǎn)期后，她順利邁出了無(wú)菌病房，帶著重塑生命的信心?，F(xiàn)在，王小華移植已經(jīng)5個(gè)多月了，口服的抗排異藥物也即將減停，生活完全能夠自理，并且能逐步參與一些輕體力活動(dòng)了，頭上新發(fā)萌生，比以前的還要黑，還要亮，略帶著卷曲??■本文經(jīng)孫萬(wàn)軍副主任醫(yī)師審閱，在此編者表示感謝。（責(zé)編王彩霞）［知識(shí)］造血干細(xì)胞移植的風(fēng)險(xiǎn)感染：患者接受造血干細(xì)胞移植后，由于免疫功能的抑制，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)明顯增加，發(fā)生率50%?80%。感染病變可能發(fā)生在身體的任何部位，可能來(lái)自移植操作的并發(fā)癥、潛在的感染病原體激活、環(huán)境中接觸的新病原體。引起感染的病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等。感染仍是目前影響移植個(gè)體長(zhǎng)期存活的主要因素之一。移植失?。阂浦彩∈窃煅杉?xì)胞移植，尤其是造血干細(xì)胞移植的最嚴(yán)重早期并發(fā)癥之一。由于移植物未能成功植入，造血重建失敗，臨床呈現(xiàn)患者全血象嚴(yán)重減低伴骨髓空虛或增生減低，感染、出血并發(fā)癥重，處理困難，死亡率高。但隨著移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前移植失敗的發(fā)生率已降低至5%以下，甚至更低。3?移植物抗宿主?。℅VHD）：GVHD是造血干細(xì)胞移植的主要并發(fā)癥和死亡原因，它的發(fā)生與供受體之間的免疫遺傳學(xué)差異有關(guān)。GVHD通常分為急性GVHD和慢性GVHD。急性GVHD主要累及皮膚、腸道和肝臟，臨床表現(xiàn)為皮疹、腹瀉、肝功損傷。慢f塔VHD是一種類似自身免疫性疾病的全身性疾病，常累及多個(gè)器官。出血性膀胱炎：出血性膀胱炎也是造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥之一，是由于