二甲等級(jí)評審醫(yī)務(wù)科相關(guān)條款

二甲復(fù)審醫(yī)務(wù)科分配相關(guān)容實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。C1 資料查閱：醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療許可證》、醫(yī)院上 【C】 一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、 醫(yī)院設(shè)備清單、 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花名冊和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑疑難病的診療工難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置 C2、3現(xiàn)場查看：急診科、預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置作?？商峁?24小能力。時(shí)急診診療服務(wù)。（★）2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重C4 現(xiàn)場查看：醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。 C5 現(xiàn)場查看：醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）+訪談4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù)。【B】符合“C”，并 B1同C4文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔B2資料查閱：重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn)及重癥醫(yī)學(xué)收治1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞ 3%?；颊呒膊?yán)重程度評估表及統(tǒng)計(jì)表2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥ 30%。 B3同C53.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24小時(shí)急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥ 5%。 A現(xiàn)場查看+資料查閱（同 B1、2）2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥ 40%。 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 【C】臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)隊(duì)與診療技術(shù)能醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登力符合省級(jí)衛(wèi)生 C1、C2查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；業(yè)務(wù)記。行政部門規(guī)定的 科室分布組織架構(gòu)圖標(biāo)準(zhǔn)。2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時(shí)的層文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（詳見附件 1） （1）一級(jí)科室：科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術(shù)室、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床科 /室。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）科：呼吸科、消化科、神經(jīng)科、心血管科、腎科、分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4）兒科：小兒科、新生兒等專業(yè)科室 （專業(yè)組）。5）中醫(yī)理療科： 中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）?！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）科：二級(jí)專業(yè)科室中至少 1個(gè)。B1衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床重點(diǎn)?？频呐模?）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少 1個(gè)。2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少A同B12個(gè)。1.1.4.1【C】醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技C醫(yī)技科室人員編制文件、執(zhí)業(yè)書、醫(yī)技科室設(shè)備設(shè)施要，項(xiàng)目設(shè)置、人術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)臺(tái)賬或清單員梯隊(duì)與技術(shù)能醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。力符合省級(jí)衛(wèi)生文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 0.5%。（詳見附件 2）【B】符合“C”，并B1醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職B2現(xiàn)場查看稱。2.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享?！続】符合“B”，并A1縣市級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？谱C書或批文1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。A2醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞ 30%。 【C】 Cl住院醫(yī)師接受規(guī)化培訓(xùn)的制度按照衛(wèi)生行政部 1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)化培訓(xùn)的C2執(zhí)行情況及定期評估總結(jié)記錄門規(guī)定，落實(shí)住 制度。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)工作。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)計(jì)劃，定主控：醫(yī)務(wù)科期評估總結(jié)?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)效果實(shí)施評價(jià)并收集其工作的意見和建議。A】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)的管理。

座談會(huì)記錄及收集的意見和建議、總結(jié)整改計(jì)劃、落實(shí)工作情況記錄、分析Cl醫(yī)務(wù)處制定本院臨床路徑實(shí)施方案、護(hù)理部制定 【C】 配套的護(hù)理臨床路徑表， 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有關(guān)臨床路徑下發(fā)的文件將推進(jìn)規(guī)診療、臨床路徑管理和 1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試單病種質(zhì)量控制 行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則， 結(jié)合本院實(shí)C2醫(yī)務(wù)處制定單病種質(zhì)量指標(biāo)及實(shí)施方案、文件作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì) 際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方量持續(xù)改進(jìn)的重 案。點(diǎn)項(xiàng)目。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔C3各科的診療指南、操作規(guī)匯編；醫(yī)療、病案、護(hù)2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合理、院感、藥事、輸血、倫理各委員會(huì)制定的質(zhì)量控本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。制方案3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并B醫(yī)務(wù)科有對臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理督導(dǎo)有專門部門和人員對診療規(guī)、臨床路徑檢查規(guī)定，并根據(jù)規(guī)定落實(shí)， 有督查表、質(zhì)量改進(jìn)清和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分單、整改通知，整改情況反饋表析，及時(shí)反饋，改進(jìn)?！続】符合“B”，并 A1 臨床路徑病種入組率、完成率月統(tǒng)計(jì)、分析1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完 A2 單病種管理資料（含月上報(bào)的資料）成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮A3 查看信息支持平臺(tái) （臨床路徑管理、 單病種管理產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行系統(tǒng)）病種規(guī)管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔C1有針對醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題調(diào)研的規(guī)定并 【C】落實(shí)提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng) C2專項(xiàng)治理的資料、專病專治、臨床路徑管理資料、程，縮短患者診調(diào)研。 每月的平均住院日統(tǒng)計(jì)、分析、調(diào)研資料療等候時(shí)間和住院天數(shù)。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有C3每月調(diào)查存在問題總結(jié)、分析、改進(jìn)措施記錄系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。Bl患者診療等候時(shí)間和平均住院日的管理措施、及【B】符合“C”，并 出臺(tái)或修訂的流程、 召開的協(xié)調(diào)工作會(huì)議記錄、 改進(jìn)前后統(tǒng)計(jì)對比表1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通B2現(xiàn)場檢查，無排長隊(duì)現(xiàn)象過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。2.縮短患者住院等候時(shí)間。 B3查看報(bào)告單文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3.門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間?！続】符合“B”，并A1 近三年平均住院日的統(tǒng)計(jì)對比表評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢。Cl醫(yī)院關(guān)于限制特需門診、特需病房制定的相關(guān)文 【C】件、措施從嚴(yán)控制公立醫(yī)1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與院特需服務(wù)規(guī) C2特需服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表 +現(xiàn)場查看動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。模。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模 ≤5%?！綛】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量 ≤3%。B現(xiàn)場查看住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%?！続】符合“B”，并A現(xiàn)場查看1.特需門診總量占總門診量為≤ 1%。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 支撐材料準(zhǔn)備 根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作， 納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃， 有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。C1法人與衛(wèi)生局簽定的目標(biāo)責(zé)任狀、對口支援計(jì)1.3.1.1【C】劃、方案將對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任C2醫(yī)院對口支援醫(yī)院文件、員工職稱晉升下派要求標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。的文件、年度下派單位、人員年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援C3醫(yī)院對口支援情況總結(jié)協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持C4醫(yī)院有對口支援人員晉升考評資料計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評容?！綛】符合“C”，并職能部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理。 Bl醫(yī)院對口支援督導(dǎo)檢查記錄，總結(jié)及改進(jìn)記錄2.定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并A對口支援建設(shè)成效（二甲醫(yī)院水平或取得重點(diǎn)專通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科）科室能力建設(shè)取得顯著成效。 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C1抽考各類各級(jí)各類人員應(yīng)急預(yù)案的知曉情況 （應(yīng) 【C】急預(yù)案匯編）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的 1.各級(jí)各類人員了解國家有關(guān)法律、法 C2醫(yī)院應(yīng)急管理辦法、 各類應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急管理領(lǐng)應(yīng)急預(yù)案，主要 規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的容。 導(dǎo)小組文件及對應(yīng)的各部門任務(wù)分工承擔(dān)本縣域突發(fā)公共事件的醫(yī)療文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的 C3、4列舉承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援、承擔(dān)突功能和承擔(dān)的任務(wù)。 發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共C5醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)辦法事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。B1明確醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦、藥學(xué)部、總務(wù)科等部門在承擔(dān)突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事【B】符合“C”，并件防控工作中的任務(wù)分工 （有規(guī)定）、訪談上述相關(guān)部門人員對各類預(yù)案以及應(yīng)急響應(yīng)辦法的知曉情況1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行 B2同C3、4流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。A每次參與醫(yī)療救援或防控工作后的總結(jié)分析、效【A】符合“B”，并果評價(jià)、改進(jìn)措施文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）。 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 【C】師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)C教學(xué)職稱人員及證書、教學(xué)設(shè)備臺(tái)賬、教學(xué)機(jī)構(gòu)設(shè)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。置文件村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施?！綛】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)B編撰教材的目錄及教材原件、省級(jí)臨床專科技術(shù)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培培訓(xùn)中心或基地的文件養(yǎng)中心或基地?！続】符合“B”，并1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)A現(xiàn)場查看（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。 【C】承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床和實(shí)習(xí)任務(wù)或承教學(xué)任務(wù)。擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培2.承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員養(yǎng)。培訓(xùn)任務(wù)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)?！綛】符合“C”，并承擔(dān)本縣域的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄?！続】符合“B”，并1.承擔(dān)本縣域全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。

C1訪談C2相關(guān)培訓(xùn)記錄C3繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)表全科醫(yī)師培養(yǎng)相關(guān)記錄相關(guān)培訓(xùn)記錄和帶教記錄文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。C1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)成立及調(diào)整文件，繼續(xù)1.5.3.1【C】醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目管理辦法文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃及實(shí)施方案，資金支持賬目1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供C2科教處存檔的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目舉辦資料育工作。培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)C3繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的記錄?！綛】符合“C”，并B1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔B2年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審核記錄案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉B3各臨床醫(yī)技科室學(xué)分檔案、統(tǒng)計(jì)表職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。B4繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）4.評審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔【A】符合“B”，并評審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī) A繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件 (網(wǎng)上文件)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上， 有可追溯的記錄。 【C】 C1查看制度有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)病、多發(fā)病開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查 C2、3、4訪談及查看相關(guān)資料 （課題、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施）的相關(guān)調(diào)查研究研究。的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與各級(jí)各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔【B】符合“C”，并B1職能部門監(jiān)管記錄和改進(jìn)措施1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評B2成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐及激勵(lì)文件估與持續(xù)改進(jìn)。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策?！続】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域獲得推廣的A調(diào)查研究成果資料“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。1.6.1承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.6.1.1【C】Cl查看醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)及實(shí)施方案承擔(dān)本縣域公立1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任醫(yī)療衛(wèi)生中心的C2社會(huì)公益活動(dòng)記錄務(wù)，有實(shí)施方案與措施。功能和任務(wù)。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會(huì)C3現(xiàn)場查看、承擔(dān)病種統(tǒng)計(jì)表公益性活動(dòng)。3.承擔(dān)縣域居民的常見病、 多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔B】符合“C”，并參加本縣域醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本B現(xiàn)場查看縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)?！続】符合“B”，并 A1 現(xiàn)場查看二級(jí)診療科目1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供?？疲ǘ?jí) A2 現(xiàn)場查看診療科目）急診服務(wù)的能力。2.組建本縣域以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時(shí)連續(xù)性院急救服務(wù)。 【C】 Cl三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)清單、組織圖示承擔(dān)建立與完善1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村村衛(wèi)生室為基礎(chǔ) C2相關(guān)工作制度及協(xié)議衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔【B】符合“C”，并B1分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診B2雙向轉(zhuǎn)診工作記錄、年度統(tǒng)計(jì)表工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效?！続】符合“B”，并用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案A分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的PDCA案例例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。 【C】 Cl、2、3現(xiàn)場查看文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診和出院復(fù)診患者療服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。實(shí)行中長期預(yù)約。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！綛】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)B開展預(yù)約診療服務(wù)登記資料診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)A現(xiàn)場查看約服務(wù)管理，登記資料完整。2.1.2.1【C】C1現(xiàn)場查看有預(yù)約診療工作制度和規(guī)，有可1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)操作流程，提高C2門診病人預(yù)約診療工作制度、流程工作?；颊哳A(yù)約就診比例。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔C3電子顯示屏（現(xiàn)場查看）、專家一覽表、就診服2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)流程。務(wù)指南、電子觸摸屏、醫(yī)院預(yù)約網(wǎng)絡(luò)3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公C4專家門診管理制度、變動(dòng)出診情況下應(yīng)急措施開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間C5訪談提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！綛】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。B現(xiàn)場查看2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。對中長期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！続】符合“B”，并A1門診預(yù)約登記及統(tǒng)計(jì)表1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。A2每季度預(yù)約診療工作分析評價(jià)資料A3現(xiàn)場查看檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)預(yù)約檢查分時(shí)間段預(yù)約情況，查看工作制度并實(shí)施改進(jìn)預(yù)約工作?？己?。3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔C1現(xiàn)場查看改善門診服務(wù)、 方便患者就診的具體措 【C】施有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具分配政策，支持 C2門診服務(wù)質(zhì)量考評辦法、門診管理相關(guān)規(guī)定體措施。醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。Bl門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分【B】符合“C”，并析1.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、 方便B2查看資料和現(xiàn)場查看患者就醫(yī)的滿意程度的評價(jià)。2.社區(qū)對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源。A1 職能部門對晚問門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，【A】符合“B”，并 進(jìn)行定期分析評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價(jià)的記錄。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價(jià)，有持續(xù) A2 患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意調(diào)查。改進(jìn)措施成效評價(jià)的記錄。2.患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。 建立與上級(jí)對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.1.4.1【C】建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.有與上級(jí)對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診Cl、C2病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程；履行病人的預(yù)約轉(zhuǎn)診服服務(wù)協(xié)議，有規(guī)，有流程。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意；查看病人轉(zhuǎn)科交接登記本務(wù)。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診主控：醫(yī)務(wù)科服務(wù)協(xié)議，有規(guī)，有流程?！綛】符合“C”，并B1有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資B2預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。料。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。4.職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評 B3預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。價(jià)。B4職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)?！続】符合“B”，并 A1 現(xiàn)場查看信息系統(tǒng)支持A2 職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)督查記錄、 總結(jié)、分析、1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。整改意見，整改情況的反饋2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 支撐材料準(zhǔn)備 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。 【C】 Cl門診就診流程圖、門診樓層分布圖，樓層索引優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、理制度，落實(shí)便便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí) C2門診管理制度民措施，減少就要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2.有門診管理制度并落實(shí)。 C3公布的便民措施3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯C4《縮短門診患者等候時(shí)間的措施》示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程C5《綠色通道管理規(guī)定》序?！额A(yù)檢分診制度》【B】符合“C”，并 Bl《門急診高峰時(shí)期分流患者應(yīng)急預(yù)案》1.針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施 B2銀醫(yī)通資料、現(xiàn)場查看分層掛號(hào)、繳費(fèi)、診室排保障門診診療的秩序和連貫性。 隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛 B3《預(yù)檢分診制度》，現(xiàn)場查看落實(shí)情況號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門 A門診管理質(zhì)控資料含分析評價(jià)、改進(jìn)措施與改進(jìn)診工作。 清單。 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。Cl電子顯示屏（現(xiàn)場查看）、專家一覽表、就診服 【C】務(wù)指南、電子觸摸屏、醫(yī)院網(wǎng)首頁公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按1.以多種方式向患者提供出診信息，并時(shí)出診。提供咨 C2醫(yī)師出診臨時(shí)替代制度（向患者公告）及時(shí)更新。詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出C3查看現(xiàn)場導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、分診臺(tái)、健康咨詢門診診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。B1現(xiàn)場查看坐診醫(yī)師、 門診導(dǎo)醫(yī)、檢查科室等相關(guān)【B】符合“C”，并窗口人員能主動(dòng)指導(dǎo)患者繼續(xù)就診1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主B2專家出診考勤記錄、獎(jiǎng)懲辦法動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔B3查看考評方案和相關(guān)資料， 考評方案至少應(yīng)包括門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)有門診量、病人表揚(yáng)與投訴等； 考評活動(dòng)能促進(jìn)提高果，每月公示并獎(jiǎng)罰。醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。3.考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚(yáng)與投訴等；考評活動(dòng)能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。Al 門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分【A】符合“B”，并析1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門 A2 日常出診考勤記錄、 含分析評價(jià)、處罰及改進(jìn)意診服務(wù)。 見醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。Cl、C2門診醫(yī)療資源調(diào)配方案、人員緊急替代制度 【C】（含門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診 1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。 C3門診與輔助科室聯(lián)系會(huì)議記錄本和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔主控：門診部 2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！綛】符合“C”，并Bl現(xiàn)場查看無退號(hào)現(xiàn)象1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原B2能提供7×24小時(shí)服務(wù)（排班表）、限時(shí)服務(wù)承因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。諾2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門A門診就診情況每月統(tǒng)計(jì)、分析、評價(jià)及改進(jìn)意見診工作。C1《門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制及處理預(yù)案》、操作流程2.2.3.2【C】（含組織、、分工、設(shè)備配置、日常培訓(xùn)、聯(lián)系、后勤支持）有門診突發(fā)事件1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配預(yù)警機(jī)制和處理置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障C2門診各類預(yù)案、操作流程、應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制預(yù)案，提高快速等。反應(yīng)能力。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施?！綛】符合“C”，并 B1預(yù)警流程圖、預(yù)警信息識(shí)別方法1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地B2突發(fā)事件應(yīng)急處理培訓(xùn)、考核記錄及演練照片識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！続】符合“B”，并 A1 門診啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案相關(guān)部門積極響應(yīng)案例1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門 A2 突發(fā)事件處理、總結(jié)、分析、改進(jìn)措施及記錄能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。 根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。 【C】根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源C門診服務(wù)質(zhì)量考評辦法、門診管理相關(guān)規(guī)定資源。有改善門的機(jī)制。診服務(wù)、方便患文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔者就醫(yī)的績效考評和分配政策。2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序?！綛】符合“C”，并 B1門診節(jié)假日正常開診制度1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措B2門診醫(yī)療資源調(diào)配方案施。2.有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì) A查看醫(yī)院績效考評和分配方案量密切掛鉤。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 支撐材料準(zhǔn)備 合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。Cl急診科建設(shè)布局圖、定編床位文件、設(shè)備設(shè)施清 【C】單文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急 1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建診科建設(shè)與管理 設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管指南（試行）》 理辦法》的相關(guān)要求。的要求。2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診至少設(shè)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。B】符合“C”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。A】符合“B”，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。 【C】急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過 1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)專門訓(xùn)練，掌握 師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。急診醫(yī)學(xué)的基本

C2同Cl、急診綠色通道管理辦法進(jìn)入急診綠色通道管理的患者臺(tái)賬C3現(xiàn)場查看急診科、檢驗(yàn)、影像、藥學(xué)部均能實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)現(xiàn)場查看、急診科布局、設(shè)施，相鄰有醫(yī)技科室與藥房且符合要求查看現(xiàn)場和訪談C1、C3急診科醫(yī)護(hù)人員花名冊C2、C4查看資料文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上C5、C6現(xiàn)場查看，查看排班表專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)C7現(xiàn)場訪談士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和 5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】符合“C”，并 Bl、B2急診科醫(yī)護(hù)人員花名冊和資料1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于B3現(xiàn)場查看和現(xiàn)場訪談50%。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。【A】符合“B”，并1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。A1、A2急診科醫(yī)護(hù)人員花名冊和資料2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。 【C】 C1急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)記錄及考核記錄急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培夠勝任急診工訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診C2急診監(jiān)護(hù)室醫(yī)、護(hù)人員ICU培訓(xùn)記錄及技能考作，考核達(dá)到“急醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記核記錄診醫(yī)師、護(hù)士技錄。術(shù)和技能要求”。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士C3急診科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄、均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。分析評價(jià)3.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)?！綛】符合“C”，并B1訪談和查閱資料文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與B2查看執(zhí)業(yè)資質(zhì)資料安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。A1 急診科上崗醫(yī)護(hù)人員 “急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技【A】符合“B”，并能”培訓(xùn)記錄1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)A2 急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)記錄師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過 2年，有記錄。Cl院前急救與急診科交接制度、危重患者搶救制度及流程、急診分診工作流程、 急診患者入院流程、 急 【C】 診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程、急診患者入工 CU住院流程、急診病人與手術(shù)室病房交接制度、急診患者留觀流程、急診科分診病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急1.有統(tǒng)一規(guī)的急診（含搶救）服務(wù)流程。 C2現(xiàn)場查看和訪談診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與C3查看相關(guān)資料服務(wù)時(shí)限要求。C4現(xiàn)場查看科、外科專業(yè)能提供“ 24小時(shí)×7天”3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員 連貫不問斷的急診服務(wù)和藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放主持與負(fù)責(zé)。 射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供 “24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）科、外科專業(yè)能提供“ 24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！綛】符合“C”，并B1婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診排班及搶救登記。1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供B2醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血音部門“24小“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服時(shí)×7天”連貫不間斷急診服務(wù)記錄。務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門B3保障部門“24小時(shí)×7天”心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷急支持記錄。診服務(wù)。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“ 24小時(shí)×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶 B4職能部門對急診搶救工作監(jiān)督評價(jià)，整改通知。救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)?！続】符合“B”，并1.輸血部門能提供“ 24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。 A1、A2 現(xiàn)場查看2.醫(yī)院所設(shè)二級(jí)專業(yè)皆能提供“ 24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 【C】 C1首診負(fù)責(zé)制度、現(xiàn)場考核落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并 C2急診患者、留觀患者、搶救患者病歷書寫制度及機(jī)構(gòu)建立急診、執(zhí)行。 規(guī)急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完C3急診病歷質(zhì)量評價(jià)記錄、 納入醫(yī)護(hù)個(gè)人技能評價(jià)整的符合規(guī)的急診病歷，記錄急診救治的記錄的全過程。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3.有急診病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)?！続】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。

C4急診轉(zhuǎn)診機(jī)制及流程、登記C5急危重癥患者轉(zhuǎn)診流程 （包含完善的病情與資料交接）急診搶救、轉(zhuǎn)診病人登記本（容完善）及質(zhì)量評價(jià)記錄A1 建設(shè)急診網(wǎng)絡(luò)信息支持平臺(tái)與數(shù)據(jù)庫A2 院前與院通過 120系統(tǒng)反饋，系統(tǒng)有信息儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)診病人聯(lián)系登記本文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.3.2.2【C】C1重大突發(fā)事件處置流程、記錄醫(yī)院管理部門對1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)急診實(shí)施管理與C2職能部門協(xié)調(diào)記錄責(zé)指揮協(xié)調(diào)。協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急C3各種緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流診科日常管理。程，記錄3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與C4各部門崗位職責(zé)，現(xiàn)場訪談協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。Bl重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救登記本、重大突發(fā)事件醫(yī)【B】符合“C”，并療搶救制度1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。B2有應(yīng)急演練記錄2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練?！続】符合“B”，并職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期A各職能部門督查表、醫(yī)務(wù)科整改通知，科室整改措評價(jià)醫(yī)院急診體系對院外緊急事件的反施及改進(jìn)反饋應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔 【C】 C12 急診預(yù)檢分診工作制度、急診分診登記本加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者， 1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。 C3檢診、分診人員培訓(xùn)考核記錄有效分流非急危重癥患者。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。2）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。3）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。4）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。【B】符合“C”，并 B1查看急診患者分區(qū)救治現(xiàn)場1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分B2非急危重癥患者處置登記記錄區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！続】符合“B”，并文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施， A檢診、分診工作監(jiān)管評價(jià)記錄， 科室整改措施及改得到落實(shí)。 進(jìn)反饋 【C】有急診留觀患者管理制度與流Cl、2 急診留觀工作制度與流程 （包含留觀原則上不程，控制留觀時(shí) 1.有急診留觀患者的管理制度與流程。超過72小時(shí)要求的容）、留觀記錄間原則上不超過小時(shí)。2.有對急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求?！綛】符合“C”，并1.對急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程B急診留查記錄本序。2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處?！続】符合“B”，并A急診科留觀患者登記本、 門診部日常督查記錄， 現(xiàn)職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問場查看題，提出的改進(jìn)措施。 原則應(yīng)無超過 72文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長）。 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.1【C】C1急診服務(wù)流程與規(guī)、急救綠色通道管理辦法實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)能任務(wù)相適應(yīng)的C2急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→急診服務(wù)流程與責(zé)與配合流程（制度、流程、崗位說明書匯編）介入）與規(guī)。規(guī)，各科室職責(zé)明確。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科C3急診科分區(qū)圖；預(yù)檢分診制度；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。分標(biāo)準(zhǔn)；急診分診標(biāo)準(zhǔn)3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者 “兩區(qū)”?！綛】符合“C”，并1.對急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù) B門診部督查記錄表、醫(yī)務(wù)科整改措施及改進(jìn)清單急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于 3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即 4級(jí)病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。3.并在評審申請前一年已執(zhí)行?！続】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者， A急救綠色通道管理審批單、管理臺(tái)賬可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。C1急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、 【C】 急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限規(guī)定文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分死、急性腦卒中、娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱急性顱腦損傷、 C2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門 （包括急診科、各專業(yè)腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒高危妊娠孕產(chǎn)婦 科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限等重點(diǎn)病種的急 崗位說明書有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提診服務(wù)流程與服供支持。務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司 C3訪談相關(guān)人員與管理人員其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、 及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并 B1詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與B2關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限培訓(xùn)與教育協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。 B3門診部督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具 A急診科工作日志、交接班登記本、現(xiàn)場查看有優(yōu)勢明顯。 【C】 C1急診搶救工作制度有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室 1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，C2會(huì)診制度接到急診科會(huì)診 有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間進(jìn)行急診會(huì)診。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 70%以上可在 30分鐘獲得（科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)?C3現(xiàn)場詢問業(yè)組）?？茣?huì)診（抽查住院病歷證實(shí)， 下同）。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！綛】符合“C”，并1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 80%以上可在 30分鐘獲得（科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)?B醫(yī)務(wù)科監(jiān)管、反饋、整改記錄業(yè)組）?？茣?huì)診。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 Al 急診科建立急診會(huì)診登記本1.有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完 A2 在急診病歷上記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診意見整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 95%以上可在 30分鐘獲得（科、外科、骨科、A3 會(huì)診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任， 病歷中體現(xiàn)神外科、心科、神科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。3.有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在 30 分鐘到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn) ,實(shí)行合格上崗制度。2.3.5.1【C】C1急診科儀器設(shè)備及藥品配置清單及標(biāo)準(zhǔn)儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建科建設(shè)與管理指C2急診儀器設(shè)備及藥品保障制度設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！綛】符合“C”，并Bl急救設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)登記本1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。B2搶救藥品登記本B3職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改2.急救藥品有專人管理。進(jìn)反饋3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并A急診儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度、現(xiàn)場查看設(shè)急救設(shè)備完好率 100%，處于應(yīng)急備用 備完好情況狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔 【C】 Cl各種搶救設(shè)備操作常規(guī)及現(xiàn)場查看醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌 1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存C2搶救設(shè)備培訓(xùn)、使用記錄，現(xiàn)場抽考握各種搶救技 放，方便查詢。能，包括心肺復(fù)蘇技能。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技C3醫(yī)護(hù)人員高級(jí)心肺復(fù)蘇理論、 技能考核記錄，現(xiàn)能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度， 并組織實(shí)施，場考核對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率C4急診醫(yī)師技能考核記錄，現(xiàn)場抽考大于70%（一年，下同）。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使 C5現(xiàn)場抽考用急診科的各種搶救設(shè)備。Bl急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培【B】符合“C”，并訓(xùn)制度，考核記錄1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率B2搶救操作記錄大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、B3督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并A急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)、 再培訓(xùn)與考核記錄， 現(xiàn)場急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大抽考于95%。 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔C1急診科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員， 醫(yī)療質(zhì)量和安全 【C】管理登記本由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開 1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù) C2醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)章制度、 崗位職責(zé)和相關(guān)技展工作的記錄有 責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理， 并有工作記錄。 術(shù)規(guī)、操作規(guī)程能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技C3現(xiàn)場訪談術(shù)規(guī)、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并 B1急診科月度搶救統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)： B2科室定期質(zhì)量評價(jià)記錄（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例 B3急診科規(guī)章制度、診療規(guī)等管理文件定期修訂，數(shù)； 培訓(xùn)、試用、再完善的程序與記錄。2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘到達(dá)手術(shù)室的比率；5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3.對各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。Al 醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)與分析、持續(xù)改進(jìn)措施及記【A】符合“B”，并錄1.以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對急診質(zhì)量與安A2 急診創(chuàng)傷“嚴(yán)重程度評估”記錄、分析全有評價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”，A3 檢查資料結(jié)果有分析。3.能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料， 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。C1留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)的服 【C】務(wù)流程完善患者入院、1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制出院、轉(zhuǎn)科服務(wù) C2部門問工作協(xié)調(diào)會(huì)記錄度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。管理工作制度和文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。C3醫(yī)保農(nóng)合政策咨詢辦理窗口、便民措施、醫(yī)保、2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。農(nóng)合患者轉(zhuǎn)科審批規(guī)定3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供 C4醫(yī)療設(shè)施有限（無床）時(shí)的處理制度與流程、處指導(dǎo)和各種便民措施。 理預(yù)案4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄。B1服務(wù)流程培訓(xùn)的制度、 科室針對 C1、C4開展業(yè)【B】符合“C”，并務(wù)學(xué)習(xí)記錄1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制B2質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科督查度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知、整改情況反饋表員進(jìn)行再培訓(xùn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 A改進(jìn)服務(wù)流程 PDCA案例文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 【C】 C1急診病人優(yōu)先診療制度有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與 1.有為急診患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者 制度與流程。應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職?！綛】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。

C2綠色通道管理辦法和流程C3現(xiàn)場訪談B督查表、醫(yī)務(wù)科整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1、新生兒科護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比2、新生兒科床位定編文件復(fù)印件3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6∶1以上。3、新生兒科護(hù)士人員4、新生兒科護(hù)士職稱證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士書復(fù)印件4.由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2新生兒科護(hù)士長職稱證書、醫(yī)師年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師書復(fù)印件【Ｂ】符合“C”，并：人員結(jié)構(gòu)圖（學(xué)歷、職稱、職人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。務(wù)、工作年限）【Ａ】符合“B”，并新生兒科醫(yī)師應(yīng)急調(diào)配預(yù)案有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急調(diào)配事件舉例 應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)化診療指南（試行）》要求，規(guī)腫瘤診療活動(dòng)。4．5．8．1 【Ｃ】文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)化診療指南（試行）”，（肺癌、常見腫瘤規(guī)化診療指南（試行）配套執(zhí)行肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直制度與流程腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制執(zhí)行衛(wèi)生部度與流程?！笆?、縣級(jí)1、《細(xì)胞毒性藥品臨床管理辦法》醫(yī)院常見腫2.規(guī)、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，2、《腫瘤化療藥物不良反應(yīng)的處置預(yù)瘤規(guī)化診療對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，案》指南（試藥劑科門能提供必要的信息支持。3、臨床藥師參與腫瘤化學(xué)治療藥物可能行）”。發(fā)生的不良反應(yīng)處置記錄。3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑臨床藥師參與病例討論記錄舉例（如體現(xiàn)量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)臨床藥師參與的病程記錄）師和臨床藥師通過病例討論確定。4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制下發(fā)臨床特殊藥品的新制劑、新采購藥品劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明說明書（復(fù)印件）或以藥訊形式公布文件?！荆隆糠稀癈”，并：有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)主管部門（醫(yī)務(wù)部）對腫瘤化學(xué)治療藥物反饋。使用的督導(dǎo)記錄，對存在問題能及時(shí)反饋【Ａ】符合“B”，并1.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)《腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度》施分級(jí)管理。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔主管職能部門（醫(yī)務(wù)部）的檢查記錄、總2.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理結(jié)（反映對特殊藥物使用的管理涉及每名至每名醫(yī)師。醫(yī)師） 為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3增補(bǔ)條款）4．5．9．1【Ｃ】醫(yī)院現(xiàn)行的1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用規(guī)章制度,有膳食應(yīng)用原則”。原則“住院患者2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)膳食醫(yī)囑執(zhí)行記錄（醫(yī)囑單)的各類膳食囑。的適應(yīng)證和3.進(jìn)行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。營養(yǎng)宣教宣傳欄、宣傳單膳食應(yīng)用原4.在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。出院膳食營養(yǎng)指導(dǎo)記錄則”?！荆隆糠稀癈”，并：1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用膳食應(yīng)用原則”手冊原則”手冊2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑1、各種診斷及治療膳食2、診斷用試驗(yàn)膳食和代謝試驗(yàn)膳食3.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳3、兒童治療膳食糖尿病飲食指導(dǎo)食、治療膳食等服務(wù)4、糖尿病飲食指導(dǎo)5、高脂血癥飲食指導(dǎo)文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4.住院患者治療膳食就餐率≥60%以住院患者治療膳食定餐登記及統(tǒng)計(jì)匯總表上。（數(shù)據(jù)≥60%?！荆痢糠稀癇”，并1、醫(yī)院獨(dú)特的治療膳食種類1.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2、獨(dú)特的治療膳食配方及制備技術(shù)2.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評重點(diǎn)病房（如重癥科）治療膳食醫(yī)囑的效價(jià)。果評價(jià)住院患者治療膳食定餐登記及統(tǒng)計(jì)匯總表3.住院患者治療膳食的就餐率≥70%。（數(shù)據(jù)≥70%。1、營養(yǎng)醫(yī)師與臨床醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)溝通會(huì)4.定期召開各種形式座談會(huì)，征求臨床照片及記錄醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人2、營養(yǎng)醫(yī)師與患者營養(yǎng)溝通會(huì)記錄總結(jié)的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。及照片六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4．6．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4．6．1．1【Ｃ】有手術(shù)醫(yī)師1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理1、手術(shù)分級(jí)管理辦法資格分級(jí)授制度與程序。2、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度及相權(quán)管理制度（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位關(guān)程序手術(shù)醫(yī)師。3、應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊（手術(shù)科室）文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔與規(guī)性文 （2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、 能 4、相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、考核件。 力相符。 記錄（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)目錄確目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科室質(zhì)量考核評估表 (含手術(shù)分級(jí)管理 )2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）對醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價(jià)表職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情3.職能部門（醫(yī)務(wù)科）對臨床科室的醫(yī)療況，對授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。質(zhì)量與安全評價(jià)考核表及督查反饋表 (含【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4．6．1．2 【C】

手術(shù)分級(jí)管理 )科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進(jìn)措施）職能部門（醫(yī)務(wù)科）手術(shù)管理季度 /半年總結(jié)（含無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例）文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔有定期手術(shù)1、《醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度》醫(yī)師能力評2、《醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)準(zhǔn)入制度》價(jià)與再授權(quán)1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)3、《醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的的機(jī)制。的制度與程序，并落實(shí)。考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)》4、醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)授權(quán)流程圖5、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)表舉例1、《醫(yī)療技術(shù)管理制度》2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2、相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、考核記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、《醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度》有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授2、醫(yī)院診療技術(shù)許可授權(quán)考評委員會(huì)評權(quán)的檔案資料。價(jià)及再授權(quán)檔案【Ａ】符合“Ｂ”，并1、手術(shù)醫(yī)生權(quán)限匯總表公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信2、臨床科室資料夾（含公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)息。限）3、醫(yī)院院務(wù)公開容（院網(wǎng)）4．6．2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī),制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4．6．2．1【Ｃ】文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔有患者病情1．有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病1、《醫(yī)院患者評估管理制度》評估與術(shù)前史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜2、《醫(yī)院患者評估操作規(guī)與程序》討論制度。合評估。3、示例病歷2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及容，容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)圍（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。1、《病例討論制度中》關(guān)于術(shù)前討論的（3）術(shù)前準(zhǔn)備。容（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手2、示例病歷術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等3．對術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。相關(guān)容培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、考核記4．對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。錄等【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科室質(zhì)量考核評估表 (含病情評估與術(shù)前討職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并論)有分析、反饋和整改措施。2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價(jià)表文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3.職能部門規(guī)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)考核表及督查反饋表 (含病情評估與術(shù)前討論)3.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進(jìn)措施）【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)前討論規(guī)，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)職能部門（醫(yī)務(wù)科）手術(shù)管理季度/半年量持續(xù)改進(jìn)成效?？偨Y(jié)（含術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效）4．6．2．2【C】根據(jù)臨床診1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃醫(yī)院圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定（其中有斷、病情評或方案。手術(shù)治療計(jì)劃或方案的容、形式等規(guī)定）估的結(jié)果與2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)手術(shù)病例有手術(shù)治療計(jì)劃或術(shù)前討論容術(shù)前討論，前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)（舉例）制訂手術(shù)治的問題與對策等。療計(jì)劃或方3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)各臨床科室按圍術(shù)期質(zhì)量管理規(guī)定進(jìn)行圍案。（★）前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。手術(shù)期病例質(zhì)量管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反主管部門對圍術(shù)期病例質(zhì)量管理的監(jiān)管、饋和整改措施。分析、總結(jié)及整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量職能部門（醫(yī)務(wù)科）手術(shù)管理季度/半年持續(xù)改進(jìn)成效?？偨Y(jié)（體現(xiàn)手術(shù)管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效）文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1【Ｃ】在患者手術(shù)1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制前履行知情度與程序。同意。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并1、《患者知情同意告知制度》發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并2、手術(shù)知情同意書簽署知情同意書。3、麻醉知情同意書（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手4、授權(quán)委托書術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診5、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)6、輸血治療知情同意書前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄?！痘颊咧橥飧嬷贫取罚ê炇饡r(shí)3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然限、簽署人員）后由患者或家屬簽署。4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育知情同意相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、與培訓(xùn)?？己擞涗洝荆隆糠稀埃谩保?．針對不同患者，采取通俗易懂的方1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科式，確保知情同意的效果。室質(zhì)量考核評估表(含知情同意)2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價(jià)表2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評反饋和整改措施。價(jià)考核表及督查反饋表(含知情同意)4.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進(jìn)措施）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同規(guī)填寫的手術(shù)知情同意書示例意容充分理解。職能部門保護(hù)患者合法權(quán)益定期總結(jié)分析2．知情同意書簽署規(guī)，容完整，合格率（含知情同意方面改進(jìn)容，合格率100%。100%）4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4．6．4．1【C】有重大手術(shù)1、醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告審批制度(包括急診報(bào)告審批制1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告情況下)度。審批管理的制度與流程。2、醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告審批流程3、醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)及重大手術(shù)審批表2．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄《重大手術(shù)目錄》3．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育1、重大手術(shù)報(bào)告審批制度培訓(xùn)簽到表與培訓(xùn)。2、重大手術(shù)報(bào)告審批制度培訓(xùn)課件、照4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。片、考核情況【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科室質(zhì)量考核評估表 (含重大手術(shù)報(bào)告審批 )2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理評價(jià)表職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評前討論。價(jià)考核表及督查反饋表 (含重大手術(shù)報(bào)告審批)4.醫(yī)務(wù)部參加術(shù)前討論登記表及討論記錄本【Ａ】符合“Ｂ”，并職能科室手術(shù)管理季度 /半年總結(jié)（含重審批資料完整，無違規(guī)案例。大手術(shù)報(bào)告審批數(shù)據(jù)分析）文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4．6．4．2【C】有急診手術(shù)1、《急診手術(shù)管理制度實(shí)施細(xì)則》管理措施，2、《急診綠色通道管理制度》1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。保障急診手3、急診手術(shù)流程圖術(shù)及時(shí)與安4、急診綠色通道手術(shù)工作流程圖全。2．對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。1、急診手術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃、課件2、急診手術(shù)培訓(xùn)簽到表、照片、考核情．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。況【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和1、《急診手術(shù)管理制度實(shí)施細(xì)則》協(xié)調(diào)機(jī)制。2、《急診綠色通道管理制度》1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科室質(zhì)量考核評估表(含急診手術(shù)容)2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、評價(jià)表反饋和整改措施。3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)考核表及督查反饋表(含急診手術(shù)容)4.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進(jìn)措施）【Ａ】符合“Ｂ”，并文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1、多部門協(xié)調(diào)急診手術(shù)舉例多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及2、職能部門手術(shù)管理季度 /半年總結(jié)（含時(shí)與安全。急診手術(shù)及時(shí)與安全分析）4．6．6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。

【Ｃ】1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24小時(shí)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書 病歷書寫規(guī)中手術(shù)記錄相關(guān)要求寫，主刀簽名）。．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后病歷書寫規(guī)中術(shù)后首次病程記錄書寫要求首次病程記錄。3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。 相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、考核記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科室質(zhì)量考核評估表 (含病歷書寫基本規(guī) )2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、評價(jià)表反饋和整改措施。3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)考核表及督查反饋表 (含病歷書寫基本規(guī))文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進(jìn)措施）【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合職能部門手術(shù)管理每月/季度總結(jié)（含手格率100%。術(shù)記錄和病程記錄合格率分析）4．6．6．2【C】手術(shù)離體組1、《手術(shù)標(biāo)本病理檢查制度》1．對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查織必須做病2、術(shù)中快速冰凍切片送檢流程圖有明確的規(guī)定與流程。理學(xué)檢查，3、術(shù)后手術(shù)標(biāo)本常規(guī)病檢送檢流程圖明確術(shù)后診2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序《手術(shù)標(biāo)本病理檢查制度》斷，并記的執(zhí)行。錄。 相關(guān)容的培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、考核．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。記錄等【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、病理臨床聯(lián)系本（含病理報(bào)告與術(shù)中1．對病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰 快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致的追凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有 蹤）追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有 2、病理科討論記錄本（含病理報(bào)告與術(shù)記錄。 中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致的討論）文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；臨床科室、病理科質(zhì)量考核評估表 (含手術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查等容 )2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、 2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）對臨床科室、病理反饋和整改措施。 科醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)考核表及督查反饋表(含手術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查等容 )3.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進(jìn)措施）3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100%。職能部門手術(shù)管理每月 /季度總結(jié)（含標(biāo)【Ａ】符合“Ｂ”，并本送檢率數(shù)據(jù)分析）手術(shù)離體組織送檢率 100%。4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4．6．7．1【C】制定患者術(shù)1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程后醫(yī)療、護(hù)（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由理和其他服手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。1、《術(shù)后患者管理細(xì)則》務(wù)計(jì)劃。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測2、術(shù)后患者管理流程圖結(jié)果記錄在病歷中。3、相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、考核（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病記錄情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。．相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科室質(zhì)量考核評估表 (含術(shù)后治療 )．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位。

2.職能部門（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反評價(jià)表饋和整改措施。3.職能部門對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)考核表及督查反饋表(含術(shù)后治療)4.科室每月質(zhì)量與安全討論記錄舉例（含改進(jìn)措施）【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部）質(zhì)量管理半服務(wù)計(jì)劃容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。年/季度總結(jié)（含術(shù)后治療連續(xù)性分析）【C】1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。1、術(shù)后常見并發(fā)癥防治規(guī)(每個(gè)手術(shù)科室上報(bào)常見術(shù)后并發(fā)癥，并制定防治并發(fā)癥規(guī)）．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。2、科室相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、課件、簽到表、考核記錄等（代表科室舉例）文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、 高危手醫(yī)院深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估管術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓理措施及評估表塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核實(shí)施辦法；科室質(zhì)量考核評估表2.職能部門（醫(yī)務(wù)部）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反 評價(jià)表饋和整改措施。 3.職能部