【9A文】主動(dòng)脈夾層治療指引

【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】主動(dòng)脈夾層診斷與治療指南主動(dòng)脈夾層是一種危險(xiǎn)的高死亡率疾病，在我國(guó)的發(fā)病有逐年增高之式。近年來(lái)，其診斷和治療技術(shù)均發(fā)展迅猛。經(jīng)食道彩色超聲(transesophagealechoaortographR,TEE)、磁共振血管造影(magneticresonanceangiographR,MRA)、CT血管造影(computedtomographRangiographR,CTA)等影像學(xué)檢查技術(shù)使我們可以在疾病的早期作出準(zhǔn)確的診斷，腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascularstent-grafteRclusion，EVE)的豐富了主動(dòng)脈夾層的治療手段并且使手術(shù)的創(chuàng)傷減小，安全性增加。為了指導(dǎo)新技術(shù)的應(yīng)用普及，使該疾病的診療疾病能夠在我國(guó)快速、規(guī)范的發(fā)展，學(xué)組根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)提出一套完整的、與現(xiàn)代新技術(shù)相適應(yīng)的診斷和治療策略，供國(guó)內(nèi)同道參考。遺憾的是，目前世界范圍內(nèi)均缺乏關(guān)于主動(dòng)脈夾層內(nèi)治療的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，因此本指南暫以學(xué)組內(nèi)專家的共識(shí)為基礎(chǔ)。一內(nèi)科治療1、一般治療(1)監(jiān)護(hù)急性主動(dòng)脈夾層威脅生命的并發(fā)癥有嚴(yán)重的高血壓、心包填塞、主動(dòng)脈破裂大出血、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流及心腦腎等重要臟器的缺血。因此，所有被高度懷疑有急性主動(dòng)脈夾層分離的患者必須嚴(yán)格臥床休息，予以急診監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)的體征，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，維護(hù)重要臟器的功能，為適時(shí)進(jìn)一步治療，避免猝死提供客觀信息和機(jī)會(huì)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，自動(dòng)充氣的無(wú)創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)護(hù)即可，如患者有低血壓和心力衰竭，應(yīng)當(dāng)考慮放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈嵌壓及心排量。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)當(dāng)插管通氣，迅速送入手術(shù)室，術(shù)中經(jīng)食道心動(dòng)超聲檢查明確診斷。監(jiān)測(cè)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，既不放過(guò)任何有意義的臨床變化，又應(yīng)保證患者安靜和休息。密切觀察心率、節(jié)律和血壓，心率維持在0?80次/min,做好病情記錄；血壓不穩(wěn)定期間5?10min測(cè)量1次，避免血壓過(guò)低或過(guò)高，使血壓控制在理想水平。(2)建立靜脈通道和動(dòng)脈通道【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】動(dòng)脈通道最好建立在右上肢，這樣術(shù)中主動(dòng)脈被鉗夾時(shí)，它還能發(fā)揮作用。但當(dāng)左上肢血壓明顯高于右側(cè)時(shí)，則應(yīng)建立在左側(cè)。應(yīng)盡量避免股動(dòng)脈穿刺或抽取血，在可能的動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)中可將其留作旁路插管部位。如果不得已，急診建立了股動(dòng)脈通道，應(yīng)避免在對(duì)側(cè)動(dòng)脈穿刺。一般需建立兩路靜脈通道,一組輸入搶救用藥,另一組輸入支持用藥，用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，注意用藥后的反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率和節(jié)律，預(yù)防心率過(guò)慢和出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。使用硝普鈉個(gè)別患者會(huì)引起精神不安，出現(xiàn)煩躁不安，不合作，自拔輸液管等類似精神癥狀的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，防止墜床和其他意外。(3)鎮(zhèn)痛主動(dòng)脈夾層的進(jìn)展與主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化的速率有關(guān)(dP/dt)，疼痛本身可以加重高血壓和心動(dòng)過(guò)速，對(duì)主動(dòng)脈夾層患者極為不利，因此須及時(shí)靜注嗎啡或哌替啶止痛，也可選擇心血管副作用較少的鎮(zhèn)靜藥，如安定、氟哌啶醇等。所用藥物均應(yīng)靜脈或肌內(nèi)注射，以便盡快發(fā)揮藥效。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛變化，按臉譜評(píng)分法,定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估,掌握疼痛規(guī)律和疼痛緩解方法。注射時(shí)速度要慢，注意觀察呼吸、神志，盡量避免呼吸抑制發(fā)生。有時(shí)，疼痛劇烈，難以緩解，尚需要使用其他的麻醉藥物。降低血壓是緩解疼痛的有效方法，血壓下降后，疼痛減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征之一。(4)飲食內(nèi)科治療的第一日最好給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。治療2?3日，病情穩(wěn)定后可以開始進(jìn)食。三日后可以開始逐漸將靜脈使用的抗高血壓藥改為口服，沒有并發(fā)癥者可以移出重癥監(jiān)護(hù)室并開始活動(dòng)。內(nèi)科治療對(duì)于沒有并發(fā)癥的B型夾層患者，85?90%在兩周左右可以出院。有復(fù)雜并發(fā)癥者，如不進(jìn)行外科或介入治療，極少能存活。(5)加強(qiáng)心理護(hù)理急性?shī)A層動(dòng)脈瘤起病急、兇險(xiǎn)，預(yù)后差，患者和家屬都有不同程度的恐懼憂慮，主動(dòng)給患者和家屬講解疾病康復(fù)過(guò)程，認(rèn)真分析患者的心理狀態(tài)，注意患者的情緒變化，穩(wěn)定心態(tài)，使患者有安全感。同時(shí)給予患者安慰、同情、鼓勵(lì)，避免消極的暗示，講解密切配合、保持平靜心態(tài)的重要性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】心。2、降壓治療(1)降壓治療的意義及目標(biāo)值藥物治療的原則是降低左室射血速度(dp/dtmaR)和降低收縮壓。充分控制血壓是主動(dòng)脈夾層搶救的關(guān)鍵，降低血壓能減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的應(yīng)切力、減低心肌收縮力，特別是降低dp/dt(左室射血速度)，可減少左室搏動(dòng)性張力，能有效穩(wěn)定和中止夾層的繼續(xù)分離。因?yàn)閷?duì)患者產(chǎn)生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化，如嚴(yán)重的高血壓、心包填塞、主動(dòng)脈破裂大出血、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流及心腦腎等重要臟器的缺血。因而，主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和心率，降低dp/dt,治療目標(biāo)值是將收縮壓降至100?120mmHg、心率60?80次/分，血壓應(yīng)降至能保持重要臟器(心、腦、腎)灌注的最低水平，避免出現(xiàn)少尿(<25ml/h)、心肌缺血及精神癥狀等重要臟器灌注不良的癥狀。約80%的主動(dòng)脈夾層的發(fā)生與高血壓有關(guān)，有高血壓的主動(dòng)脈夾層患者必需降壓治療，血壓正常者降壓也是有益的。研究表明，夾層動(dòng)脈瘤遲發(fā)破裂在血壓控制不良的患者中明顯增加，幾乎是血壓控制良好患者的10倍。(2)選擇降壓藥物的原則藥物治療的關(guān)鍵是降低心室dp/dt和使收縮壓降低，因此要求擴(kuò)張阻力血管和抑制心臟收縮的藥物配伍使用。在選擇降壓藥物最好使用能同時(shí)降低血管阻力和抑制心臟收縮的藥物，無(wú)論疼痛和收縮期高血壓存在與否，如無(wú)藥物使用的禁忌癥，均應(yīng)使用P-受體阻滯劑，它是目前臨床最常用、最為有效的控制主動(dòng)脈夾層患者血壓的藥物，急性期應(yīng)靜脈給藥，可迅速降低心室dP/dt。通常P受體阻滯劑已足以控制血壓，當(dāng)單用P受體阻滯劑降壓效果不佳時(shí)，可加用硝普鈉。如果單獨(dú)使用硝普鈉，則可升高dP/dt,這一作用可能潛在的促進(jìn)夾層分離的擴(kuò)展。因此，應(yīng)同時(shí)使用足量的P—受體阻滯劑。當(dāng)存在使用P受體阻滯劑禁忌癥，應(yīng)當(dāng)考慮使用其它降低動(dòng)脈壓和dP/dt的藥物如鈣通道阻滯劑地爾硫卓等。有時(shí)為了控制血壓，必要時(shí)使用其他的降壓藥如a受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等藥物。如果患者血壓正常而非高血壓，可單獨(dú)使用P受體阻滯劑降低dP/dt,如果存在禁忌癥，可選擇地爾硫卓或維拉帕米。(3)常用降壓藥物的應(yīng)用方法【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】P受體阻滯劑P受體阻滯劑是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性與各器官腎上腺素P受體的結(jié)合，發(fā)揮可逆性的P受體拮抗作用，其作用是拮抗各組織P受體激動(dòng)后的作用。因此，在生理狀態(tài)下，靜息時(shí)對(duì)心率和心肌收縮力沒有影響；但在交感神經(jīng)過(guò)度興奮的心血管疾病中，可以減慢心率，降低心肌收縮力。P受體阻滯劑發(fā)揮藥效的具體作用機(jī)制目前還不完全明了，但其對(duì)抗兒茶酚胺的心臟毒性，是它的核心作用。除此而外，還與以下機(jī)制有關(guān)：①降血壓：機(jī)制包括降低心輸出量，抑制腎素和血管緊張II的產(chǎn)生和釋放，抑制交感神經(jīng)對(duì)去甲腎上腺素釋放，降低縮血管神經(jīng)的活性。②通過(guò)降低心率，降低心肌收縮力和收縮壓而減少心肌耗氧量，緩解心肌缺血。③阻斷腎臟入球動(dòng)脈的P1受體，減少腎素和血管緊張素II的分泌。④改善左室功能和結(jié)構(gòu)，增加射血分?jǐn)?shù)。⑤抗心律失常。其它的機(jī)制還有：減少P受體途徑引起的心肌凋亡；抑制血小板聚集；防止斑塊破裂；防止心肌細(xì)胞基因表達(dá)的變化等。由于上述功能，使它成為主動(dòng)脈夾層治療中必不可少的藥物。在此對(duì)主動(dòng)脈夾層最有利的作用為減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力，減低dp/dt（左室射血速度），并且可以對(duì)抗其他降壓藥物繼發(fā)性的交感興奮,還有助于恢復(fù)受損的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，有利于血壓的穩(wěn)定。雖然P受體阻滯劑在主動(dòng)脈夾層治療中的作用缺乏足夠的大樣本隨機(jī)研究，但目前它是臨床最常用，也最為有效的控制主動(dòng)脈夾層患者血壓的藥物。無(wú)論疼痛和收縮期高血壓存在與否，都應(yīng)使用P受體阻滯劑來(lái)降低左室收縮力，因?yàn)镻受體阻滯劑可降低心室dp/dt。為迅速降低dp/dt，急性期應(yīng)靜脈遞增的使用P受體阻滯劑，直至出現(xiàn)滿意的P阻滯效應(yīng)，即急性患者心率控制在60?80次/分左右，收縮壓降至100?120mmHg。p受體阻滯劑禁忌癥：①支氣管哮喘：②心源性休克：③心臟傳導(dǎo)阻滯（11-111度房室傳導(dǎo)阻滯）；④重度或急性心力衰竭；⑤竇性心動(dòng)過(guò)緩。a受體阻滯劑a受體阻滯劑烏拉地爾（Urapidil,又名壓寧定）具有獨(dú)特的外周和中樞降壓的雙重降壓機(jī)制，在外周有阻斷突觸后a1受體，從而擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管的作用，可降低外周循環(huán)阻力，在中樞則通過(guò)興奮中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，抑制交感張力而使血壓下降,且在降低外周血管阻力時(shí)不引起反射性心率增加，故可廣泛擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，對(duì)心腦腎等重要臟器血流無(wú)明顯影響，有利于降壓同時(shí)維持重要臟器的灌流，且不增加顱內(nèi)壓。烏拉地爾還可通過(guò)刺激組織細(xì)胞釋放降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）,有效拮抗內(nèi)皮素（ET）的生物效應(yīng),調(diào)節(jié)CGRP/ET的比例；以及通過(guò)降低血漿神經(jīng)肽Y含量，【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】降低外周阻力而使血壓下降。由于這些特點(diǎn)烏拉地爾非常適合治療主動(dòng)脈夾層，尤其合并腎功能不全的主動(dòng)脈夾層患者。烏拉地爾既可靜脈推注,又可靜脈滴注，或二者合用?？蓳?jù)血壓準(zhǔn)確調(diào)整劑量,不導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高及反射性心動(dòng)過(guò)速者血壓異常下降。參考用法：注射液初始劑量為12.5?25mg加入生理鹽水或5?10%葡萄糖注射液20ml內(nèi)，5?10分鐘靜脈注射，觀察血壓變化，為維持療效或平穩(wěn)降壓需要，可將注射液溶解在生理鹽水或葡萄糖液中以100?400ug/min速度靜脈滴注。病情穩(wěn)定后可改為口服藥物維持。硝普鈉(Nitroprusside)通常P受體阻滯劑已足以控制血壓，當(dāng)單用P受體阻滯劑降壓效果不佳時(shí)，可加用硝普鈉。硝普鈉是一種強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑，可強(qiáng)烈地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈，使周圍的血管阻力減低，對(duì)于緊急降壓十分有效。其作用特點(diǎn)是:起效快，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)光敏感，易失效，降壓的程度與劑量有相關(guān)性。劑量應(yīng)個(gè)體化。參考用法：開始滴速每分鐘20%,根據(jù)血壓的反應(yīng)漸增劑量，直至血壓正常或降至適當(dāng)水平，最高可達(dá)每分鐘800%。如果單獨(dú)使用硝普鈉，會(huì)升高dp/dt,這一作用可能潛在的促進(jìn)夾層分離的擴(kuò)展。因此，應(yīng)同時(shí)使用足量的P受體阻滯劑。治療過(guò)程需在ICU中連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖，并用輸液泵調(diào)節(jié)用藥劑量。癥狀緩解后，再逐漸減量至停藥。硝普鈉不能突然停用，因有血壓反跳的危險(xiǎn)，應(yīng)逐漸減量停藥。未見中毒及其他副作用發(fā)生，在無(wú)嚴(yán)重腎功能不全的情況下小劑量的使用1周左右應(yīng)該是安全的。密切觀察患者神志、尿量及疼痛情況。硝普鈉的副作用有惡心、煩躁、嗜睡、低血壓等，停藥后會(huì)很快消失。長(zhǎng)時(shí)間靜滴(>48小時(shí))偶可發(fā)生硫氰酸鹽中毒，表現(xiàn)為神志障礙、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)和抽搐等，最早的臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒，如果血中硫氰酸鹽含量大于0.12g/L,應(yīng)立即停藥，否則將發(fā)生氰化物蓄積中毒。鈣拮抗劑當(dāng)存在使用P受體阻滯劑禁忌癥，包括竇緩，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心衰，支氣管痙攣時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮使用其它降低動(dòng)脈壓和dp/dt的藥物。鈣通道阻滯劑，這類被證實(shí)能有效治療高血壓危象的藥物，正越來(lái)越多的用于治療主動(dòng)脈夾層分離，特別是靜脈藥物撤出后，長(zhǎng)效鈣拮抗劑成為降壓的重要藥物。鈣通道阻滯劑可分為兩大類，一類為非二氫毗啶類鈣拮抗劑，主要為地爾硫卓，具有減低心率作用，可降低心肌耗氧量，同時(shí)可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，因此適合于主動(dòng)脈夾層的治療，可靜脈及口服給藥。另一類為二氫毗啶類鈣拮抗劑，國(guó)外有研究報(bào)道，該類藥物由于激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧量，因而不能單用【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】于主動(dòng)脈夾層的治療，但舌下含服硝苯地平可成功治療急性主動(dòng)脈夾層相關(guān)的頑固性高血壓，所以在可應(yīng)用其它藥物的同時(shí)應(yīng)用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(convertingenzRmeinhibitor，ACEI)夾層可損害一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎素大量釋放，引起頑固性高血壓。此時(shí)，對(duì)于一側(cè)腎動(dòng)脈受累最有效的降壓藥物可能是靜脈內(nèi)注射血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物(注意對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用ACEI)。作用機(jī)制包括抑制腎素一血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，擴(kuò)張血管(同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈)改善心臟功能，減少心律失常，增加腎血流量。臨床治療主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是依那普利靜脈內(nèi)注射，通常首先4?6小時(shí)0.625mg,然后加大劑量。與高血壓相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化是主動(dòng)脈夾層的主要病因，ACEI具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)于此類患者的中長(zhǎng)期降壓治療可選用ACEI。三甲噻酚(trimethaphan：又名阿方那特)為神經(jīng)結(jié)阻滯劑。它同時(shí)具有降壓和降低左心室dp/dt的作用。起效快，停藥3?5分鐘后血壓可恢復(fù)到用藥前水平。用法：三甲噻酚500mg加入5%葡萄糖液500ml中，開始以1mg/min的速度靜滴，然后根據(jù)血壓水平逐步增加滴速。該藥副作用較多，包括嚴(yán)重低血壓、呼吸暫停、嗜睡、尿潴留、便秘、瞳孔擴(kuò)大和視物模糊等，且在48小時(shí)內(nèi)可產(chǎn)生耐藥性。所以，只有當(dāng)硝普鈉不能使用或無(wú)效時(shí)，三甲噻酚才作為二線藥物使用。利尿劑利尿劑是一類溫和降壓藥，可減少血容量及細(xì)胞外液，減少心輸出量，從而降低動(dòng)脈壓和dp/dt。但利尿劑能減少腎血流量，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血漿腎素活性增強(qiáng)，血管緊張素II及醛固酮含量升高，對(duì)降壓不利，所以應(yīng)與0受體阻滯劑合用。利尿劑的劑量宜大，否則易發(fā)生繼發(fā)性的鈉潴留，影響血壓的控制，常用吠塞米片40?80mg/d。(4)急性主動(dòng)脈夾層常用的藥物治療方案伴有高血壓主動(dòng)脈夾層的治療方案①血壓治療目標(biāo)值為收縮壓降至100?120mmHg左右。②硝普鈉［2.5?5.0%/(kg?min)〕+普奈洛爾(每4?6小時(shí)1mg),靜脈滴注。硝普鈉12.5?5.0%/(kg?min)〕+艾司洛爾或美托洛爾或阿替洛爾，靜脈滴注。美托洛爾劑量為5mg,稀釋為5ml溶液后靜脈注射5分鐘，可給三個(gè)劑量；阿替洛爾劑量為5mg,稀釋后靜脈注射5分鐘，觀察10分鐘，收縮期血壓未降至120mmHg以下者，可再給5mg,然后盡早開始口服給藥。③拉貝洛爾靜脈滴注。血壓正常的治療方案普奈洛爾1mg靜脈滴注，每4?6小時(shí)1次，或20?40mg【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】口服，6小時(shí)一次（也可用美托洛爾、阿替洛爾或拉貝洛爾代替普奈洛爾）。如果可疑主動(dòng)脈夾層的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓，考慮可能存在心包填塞或主動(dòng)脈破裂，須迅速擴(kuò)容。在采取積極治療前必須仔細(xì)排除假性低血壓的可能性，這種假性低血壓是由于測(cè)量了被夾層累及的肢體動(dòng)脈的血壓引起的。如果迫切需要升壓藥治療頑固性低血壓，最好選用去甲腎上腺素或苯腎上腺素（新福林），而不用多巴胺。因多巴胺可增加dp/dt，當(dāng)須改善腎灌注時(shí)應(yīng)小劑量使用多巴胺。3、早期處理中應(yīng)注意的問(wèn)題主動(dòng)脈夾層的死亡率高，臨床誤診率高，導(dǎo)致早期治療不明確，阜外醫(yī)院對(duì)179例主動(dòng)脈夾層病例的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，誤診57例，其中誤診為心絞痛者占101%、誤診為心肌梗死者占5%。所以早期處理中應(yīng)格外注意：（1）目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治療，對(duì)急性胸痛的患者，如果懷疑有主動(dòng)脈夾層的可能，不要急于溶栓和抗凝治療，否則后果不堪設(shè)想。溶栓治療可促成主動(dòng)脈夾層患者的主動(dòng)脈破裂出血。抗凝治療不利于夾層假腔內(nèi)血栓形成，假腔內(nèi)血栓形成對(duì)阻止血腫擴(kuò)大，防止主動(dòng)脈破裂具有重要意義。因此，溶栓制劑、肝素、華法令、阿司匹林等藥物禁用于主動(dòng)脈夾層。（2）根據(jù)血壓變化，隨時(shí)調(diào)整降壓藥的劑量，使收縮壓穩(wěn)定在100?120mmHg,避免較大的波動(dòng)。如果患者有液體潴留，降壓藥效果將會(huì)削弱，此時(shí)應(yīng)給予利尿劑。如果出現(xiàn)難于控制的高血壓或需很大劑量降壓藥才能控制血壓時(shí)，應(yīng)考慮一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈受累的可能，須盡早進(jìn)行主動(dòng)脈造影和外科手術(shù)治療。（3）避免單獨(dú)使用正性肌力作用的藥物，應(yīng)使用足量0受體阻滯劑后再用。二外科手術(shù)治療1StanfordA型主動(dòng)脈夾層的治療手術(shù)主要針對(duì)升主動(dòng)脈撕裂口，并根據(jù)夾層病變累及和擴(kuò)展的范圍而采用不同的方法。手術(shù)的常規(guī)步驟：全麻成功后，病人仰臥，取胸骨正中劈開切口，切開心包，檢查病變的范圍和程度，全身肝素化（2?3mg/kg體重）后，在右股動(dòng)脈插入供血管，右心房插入引血導(dǎo)管，分別連接人工心肺機(jī)，并將體溫降至25℃,心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫,左心房放入減壓導(dǎo)管，開始體外循環(huán)。在靠近無(wú)名動(dòng)脈起點(diǎn)阻斷升主動(dòng)脈，沿升主動(dòng)脈作縱切口，切開主動(dòng)脈，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口灌注冷心停搏液，探查內(nèi)膜撕裂部位和夾層動(dòng)脈瘤是否累及主動(dòng)脈瓣竇?！綧eiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】（1）Bentall手術(shù)適合于Marfan綜合征合并StanfordA型夾層，并有主動(dòng)脈瓣病變者。手術(shù)時(shí)找到內(nèi)膜裂口，切除病變部分，用Teflon墊片以“三明治”法關(guān)閉假腔，再用帶瓣滌綸血管行主動(dòng)脈瓣替換、升主動(dòng)脈移植及左右冠狀動(dòng)脈移植。（2）wheat手術(shù)適合于高血壓或動(dòng)脈硬化所致的StanfordA型主動(dòng)脈夾層，并有主動(dòng)脈瓣病變者。該方法與Bentall手術(shù)類似，但手術(shù)時(shí)僅需切除病變主動(dòng)脈瓣，行常規(guī)主動(dòng)脈瓣替換，然后于左右冠狀動(dòng)脈開口上方，用滌綸血管在升主動(dòng)脈作間置移植。（3）Cabrol手術(shù)適合整個(gè)主動(dòng)脈根部受累，或存在主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，或夾層累及室間隔，需行帶瓣的人工血管置換術(shù)者。于主動(dòng)脈瓣環(huán)上方環(huán)狀切除升主動(dòng)脈，切除受累的主動(dòng)脈瓣，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)切端位于無(wú)名動(dòng)脈起點(diǎn)前，選擇合適人工血管與主動(dòng)脈遠(yuǎn)切端吻合，將10mm滌綸人工血管吻合在左主動(dòng)脈竇周圍，選擇合適的帶瓣人工血管縫合固定于主動(dòng)脈瓣環(huán)上。將10mm人工血管輕繞于帶瓣人工血管周圍，然后與人工血管之間行側(cè)側(cè)吻合。（4）升主動(dòng)脈移植術(shù)適合于StanfordA型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣正常者。將生主動(dòng)脈游離后于主動(dòng)脈瓣膜連接處及右主動(dòng)脈竇上方1cm處切斷升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)切端位于無(wú)名動(dòng)脈起點(diǎn)前。將升主動(dòng)脈遠(yuǎn)切端間斷或連續(xù)縫合以閉鎖假腔，注意結(jié)扎時(shí)不要撕裂脆弱的內(nèi)膜。選用合適口徑的滌綸人工血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)切端連續(xù)端端吻合，同樣方法處理人工血管與升主動(dòng)脈的近切端，術(shù)中注意在吻合右冠狀動(dòng)脈附近時(shí)，勿縫到其起始部。（5）主動(dòng)脈弓移植術(shù)適合于StanfordA型主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈弓分支狹窄者。手術(shù)時(shí)切開主動(dòng)脈弓，保留弓部三分支“瘤壁島”，用Teflon墊片以“三明洽”法分別關(guān)閉近、遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓三分支假腔，再以滌綸血管作主動(dòng)脈弓移植。2StanfordB型主動(dòng)脈夾層的治療StanfordB型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方法很多，一些是主動(dòng)脈病變修復(fù)技術(shù)，另一些則為解決主動(dòng)脈夾層所致的缺血并發(fā)癥，這些方法可以單獨(dú)應(yīng)用，也可合并使用。（1）人造血管置換術(shù)【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】主動(dòng)脈置換術(shù)適用于急性B型夾層，目標(biāo)包括：切除病變最嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)最大的主動(dòng)脈段；關(guān)閉夾層遠(yuǎn)端出口；重建遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和分支血流。B型夾層中降主動(dòng)脈上段是最常見的置換部位，術(shù)中維持主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血供是減少脊髓缺血發(fā)生的重要原因。對(duì)于降主動(dòng)脈下端伴有擴(kuò)張性動(dòng)脈瘤的患者，需要置換降主動(dòng)脈全程。如果夾層遠(yuǎn)端吻合口的重建位于膈肌水平，就需要行胸腹聯(lián)合切口。急性期夾層不適合行全胸腹主動(dòng)脈置換，對(duì)于慢性期夾層可采用Crawford技術(shù)置換胸腹主動(dòng)脈，以預(yù)防CrawfordI型和II型胸腹主動(dòng)脈瘤的形成。如夾層累及主動(dòng)脈分支血管，可以行局部主動(dòng)脈置換術(shù)，不但可以預(yù)防主動(dòng)脈的擴(kuò)張、破裂，而且可以重建受累主動(dòng)脈分支的動(dòng)脈血供。（2）胸主動(dòng)脈夾閉術(shù)胸主動(dòng)脈夾閉術(shù)由Carpentier提出，適用于B型夾層，主要包括兩個(gè)階段：第一階段將人造血管移植物通過(guò)胸腹正中切口行升主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈旁路術(shù)，第二個(gè)階段是自左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷主動(dòng)脈。由于腹主動(dòng)脈返流血促使夾層的真腔和假腔的貼合。降主動(dòng)脈近端，包括入口和夾層主動(dòng)脈的近端，被形成的血栓所隔絕，理論上對(duì)脊髓血供的影響很小。（3）“象鼻”技術(shù)1983年Borst等提出了“象鼻”技術(shù)，由于其避免了技術(shù)上的困難和降主動(dòng)脈置換術(shù)中移植物近端吻合的風(fēng)險(xiǎn)，因此被廣泛的用于慢性胸主動(dòng)脈瘤和I型主動(dòng)脈夾層的治療。近來(lái)逐漸拓展到ni型主動(dòng)脈夾層的治療中。該方法采用胸骨正中切口，心臟停跳深低溫麻醉，將人造血管插入降主動(dòng)脈并將其近端錨定于相對(duì)正常的主動(dòng)脈壁組織上，主動(dòng)脈切口可以取縱行或者橫行，將10cm到15cm長(zhǎng)的人造血管插入降主動(dòng)脈。對(duì)大多急性?shī)A層，真腔一般可以容納移植物并恢復(fù)遠(yuǎn)端正常的血流，夾層隔膜往往完整，假腔不再由遠(yuǎn)端再入口供血。（4）夾層開窗術(shù)開窗術(shù)的原理在于使假腔獲得一個(gè)足夠大的流出道進(jìn)入真腔。一般的方法是夾層累及主動(dòng)脈顯露、控制、切開，主動(dòng)脈夾層的隔膜被切除，主動(dòng)脈重新關(guān)閉縫合。以往觀點(diǎn)通過(guò)分析主動(dòng)脈夾層自然發(fā)生過(guò)程，認(rèn)為當(dāng)真假腔的血流達(dá)到了平衡，就能夠避免主動(dòng)脈的破裂。現(xiàn)在這種觀點(diǎn)被證明是錯(cuò)誤的，只有通過(guò)主動(dòng)脈置換才能解決主動(dòng)脈破裂問(wèn)題。但是開窗術(shù)的價(jià)值在于通過(guò)重建側(cè)支和主動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血流，達(dá)到解決缺血并發(fā)癥的作用。因此開窗術(shù)仍屬于處理主動(dòng)脈夾層的一種【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】方法。(5)主動(dòng)脈分支重建術(shù)如果主動(dòng)脈夾層開窗術(shù)失敗，可以選擇特殊主動(dòng)脈分支重建術(shù)。理想的供血?jiǎng)用}應(yīng)該開口于夾層的近端，甚至可以來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈或升主動(dòng)脈。這類手術(shù)比較復(fù)雜，遠(yuǎn)期通暢率不高。某些情況，可以選擇供血?jiǎng)用}來(lái)自無(wú)夾層的骼動(dòng)脈(股股旁路、骼一腎動(dòng)脈旁路、骼一腸系膜上動(dòng)脈旁路)或其他內(nèi)臟動(dòng)脈(腎—腸系膜上動(dòng)脈旁路、腸系膜上動(dòng)脈一腎動(dòng)脈旁路或腎一肝動(dòng)脈旁路)。腎下開窗術(shù)用的人造血管移植物，可以作為旁路的開口，特別對(duì)開窗術(shù)失敗的情況，更加有用。三腔內(nèi)隔絕術(shù)治療1適應(yīng)證腔內(nèi)隔絕術(shù)要求主動(dòng)脈夾層有適當(dāng)長(zhǎng)度和強(qiáng)度的瘤頸以固定移植物，隔絕的動(dòng)脈段無(wú)重要的分支。因此，根據(jù)主動(dòng)脈夾層的Stanford分型，慢性期B型主動(dòng)脈夾層只要瘤頸長(zhǎng)度大于1.5cm,即完全適合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，也能獲得較好的臨床治療效果。目前對(duì)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的手術(shù)適應(yīng)證的爭(zhēng)論在于：(1)急性期B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)在開胸主動(dòng)脈重建時(shí)代，因急性期夾層主動(dòng)脈壁炎癥水腫明顯，縫合困難，且急性期死亡率不高。因此多數(shù)學(xué)者均不主張急性期或亞急性期手術(shù)。近期開始有人報(bào)道腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性期及亞急性期B型夾層，近期效果良好，因病例數(shù)量較小，與慢性期的治療效果缺乏大樣本和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的對(duì)照。(2)A型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)A型夾層除了在急性期破裂率高外，還可能因心包填塞、主動(dòng)脈瓣返流、心率失常等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，一般主張急性期行升主動(dòng)脈置換術(shù)。近期腔內(nèi)隔絕術(shù)對(duì)此的研究有：一是用于治療夾層內(nèi)膜破口在降主動(dòng)脈的逆行撕裂至升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的A型主動(dòng)脈夾層，治療方法同B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)；二是在開胸行胸主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療累及降主動(dòng)脈的A型主動(dòng)脈夾層，經(jīng)主動(dòng)脈弓的遠(yuǎn)端切口向降主動(dòng)脈內(nèi)植入腔內(nèi)移植物，以增強(qiáng)主動(dòng)脈弓的置換術(shù)的效果，類似傳統(tǒng)手術(shù)中的象鼻技術(shù)，其治療方法和效果有待進(jìn)一步拓展。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有A型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的成功病例，但病例數(shù)尚少，并發(fā)癥率較高，還不宜作為常規(guī)方法。有許多問(wèn)【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】題如導(dǎo)入動(dòng)脈的選擇、輸送器彎曲后移植物的釋放、心臟和腦缺血的保護(hù)，以及該段高速高壓血流對(duì)移植物的影響，都還有待深入研究。本學(xué)組專家現(xiàn)在的共識(shí)是，B型夾層只要血壓控制平穩(wěn)，一般在發(fā)生后的三周，主動(dòng)脈壁充血水腫基本消退，適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的治療者，急性期B型夾層也可以行腔內(nèi)隔絕術(shù)，但術(shù)中不宜在弓部進(jìn)行過(guò)多操作，尤其球囊擴(kuò)張技術(shù)要謹(jǐn)慎使用。Crawford等提出B型夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征是，急性期藥物控制血壓療效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夾層瘤體直徑大于5cm或直徑增加大于1cm/年。腔內(nèi)隔絕術(shù)由于較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的微創(chuàng)特性，手術(shù)安全性大大提高，因此不必拘泥于傳統(tǒng)的慢性期B型夾層手術(shù)指征的限制，即往提出的手術(shù)指征是在權(quán)衡瘤體破裂幾率與手術(shù)危險(xiǎn)性之后得出的被動(dòng)結(jié)論，其實(shí)主動(dòng)脈夾層并不會(huì)自愈，手術(shù)是唯一有效治療方法，而腔內(nèi)隔絕術(shù)更加安全和微創(chuàng)。2禁忌證腔內(nèi)隔絕術(shù)技術(shù)及器具的進(jìn)步使過(guò)去曾經(jīng)被作為禁忌的導(dǎo)入動(dòng)脈問(wèn)題，瘤頸長(zhǎng)度問(wèn)題不再是現(xiàn)在的手術(shù)禁忌證。瘤頸長(zhǎng)度的問(wèn)題可通過(guò)弓上血管重建或分支移植物來(lái)解決，腹主動(dòng)脈或骼動(dòng)脈的重建可解決導(dǎo)入動(dòng)脈的問(wèn)題，呼吸功能不全的患者可采用局麻或硬膜外麻醉，腎功能不全的患者可輔助以手術(shù)前后的血透或CRRT。因此技術(shù)的進(jìn)步使只有那些連微創(chuàng)手術(shù)也不能耐受的患者或并存惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命已經(jīng)不長(zhǎng)的患者才不適宜行腔內(nèi)隔絕術(shù)。3主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前影像學(xué)評(píng)估術(shù)前可選用MRA或CTA，并結(jié)合術(shù)中DSA進(jìn)行全面精確評(píng)估測(cè)量。需要測(cè)評(píng)的參數(shù)主要有：近端瘤頸（左鎖骨下動(dòng)脈開口與夾層裂口之間的胸主動(dòng)脈）的長(zhǎng)度、內(nèi)徑；主動(dòng)脈扭曲度；分支動(dòng)脈的通暢度；最重要的是精確定位裂口和判別夾層真假腔。當(dāng)需要封閉左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，還應(yīng)認(rèn)真評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈，以便于決定是否需要在隔絕主動(dòng)脈夾層之前或同時(shí)重建左側(cè)椎動(dòng)脈。另外，還應(yīng)常規(guī)行彩超評(píng)估雙側(cè)股總動(dòng)脈和骼動(dòng)脈直徑，以便根據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)的口徑選擇導(dǎo)入動(dòng)脈。近來(lái)，隨著MRA和CTA的旋轉(zhuǎn)顯示、腔內(nèi)仿真技術(shù)的采用，能夠更加精確分析夾層裂口，提供腔內(nèi)隔絕術(shù)重要的信息。4腔內(nèi)移植物的選擇目前用于治療主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)移植物主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。所選移植物需滿足兩個(gè)要求：一是需要有足夠的周向支撐力【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】以保證移植物與主動(dòng)脈之間緊密貼合，這主要靠選擇移植物直徑大于瘤頸直徑10%來(lái)實(shí)現(xiàn)；二是為使移植物釋放后能適應(yīng)主動(dòng)脈弓的彎曲度而不至于損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜，移植物必須維持良好的軸向柔順性。這主要靠節(jié)段支架設(shè)計(jì)加置于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)的縱向固定鋼絲來(lái)實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)有直管型腔內(nèi)移植物雖然采用了各種方法試圖完全滿足以上要求，但仍有一定的移植物相關(guān)內(nèi)漏發(fā)生率和繼發(fā)A型夾層的報(bào)道。5B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的常規(guī)方法（1）麻醉及體位的選擇因?yàn)樾g(shù)中需要大幅度的調(diào)控血壓，麻醉應(yīng)首選氣管插管全麻。氣管插管建議選擇彈簧管，因?yàn)樾g(shù)中DSAC臂的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)使增強(qiáng)器碰到氣管插管，柔軟的彈簧管增加了安全系數(shù)，另外在釋放主動(dòng)脈腔內(nèi)移植物時(shí)，氣管內(nèi)顯影良好的彈簧氣管導(dǎo)管也可以為主動(dòng)脈弓上分支血管的定位提供部分參考。手術(shù)中患者取平臥位，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，因?yàn)樾g(shù)中需要經(jīng)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影并且腔內(nèi)支架移植物可能會(huì)覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口，所以左上肢不能用來(lái)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓；而移植物釋放過(guò)程中和球囊擴(kuò)張時(shí)的主動(dòng)脈阻斷干擾及夾層真假腔血流的不定型分布使下肢的動(dòng)脈血壓也不夠準(zhǔn)確。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管，在估計(jì)手術(shù)比較復(fù)雜時(shí)可放置雙腔靜脈導(dǎo)管，這樣不僅便于給藥和補(bǔ)液，術(shù)中漂浮在上腔靜脈內(nèi)的中心靜脈導(dǎo)管有時(shí)也可為主動(dòng)脈弓上血管的定位提供參考。每例患者均需留置尿管，無(wú)論患者性別，導(dǎo)尿管均需要從患者左大腿下方引致身體左側(cè)，接延長(zhǎng)管沿患者身體左側(cè)上行，經(jīng)患者左腋下引致床頭，接尿瓶懸掛于床頭下，這樣即便于術(shù)中麻醉醫(yī)師觀察即時(shí)尿量，也可避免因移動(dòng)DSA床導(dǎo)致尿管受壓或牽拉而導(dǎo)致尿道損傷或者尿量不準(zhǔn)確。（2）造影方法的選擇患者術(shù)前的MRA或CTA圖像，B型夾層近端裂口距離左鎖骨下動(dòng)脈4cm之內(nèi)建議選用左肱動(dòng)脈穿刺插管造影，超過(guò)4cm的可以采用移植物導(dǎo)入動(dòng)脈造影而減少一個(gè)傷口。左肱動(dòng)脈穿刺時(shí)前臂旋前稍外展，肘部下方墊折疊的巾單使肘關(guān)節(jié)最大限度伸展。穿刺點(diǎn)取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，穿刺成功后放置5F短鞘，以巾鉗或縫線固定與皮膚。肱動(dòng)脈直徑較小，應(yīng)盡量選擇小口徑的鞘管，因?yàn)?F的導(dǎo)管是能夠滿足主動(dòng)脈弓上造影所需要流量最小口徑導(dǎo)管，所以選擇5F鞘。選用5F帶刻度豬尾巴導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端先進(jìn)入升主動(dòng)脈，以左前斜35-50度造影，【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】左前斜的具體角度應(yīng)根據(jù)術(shù)前MRA或CTA使射線角度與主動(dòng)脈弓平面垂直，造影劑的注射速度為20ml/s,總量40ml。第一次造影應(yīng)獲得主動(dòng)脈弓三支分支血管的清晰影像，雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉部及雙側(cè)椎動(dòng)脈的近端清晰影像（圖4）。選擇導(dǎo)管在影像中心部分作為參照進(jìn)行測(cè)量，因?yàn)樵摬糠謱?dǎo)管與射線方向垂直，誤差最小，測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口處主動(dòng)脈弓的最大直徑及左鎖骨下動(dòng)脈與與夾層近端裂口間的距離。將導(dǎo)管退至左鎖骨下動(dòng)脈開口附近，用0.035口徑的軟導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入夾層真腔，將導(dǎo)管頭端引導(dǎo)至110平面，將增強(qiáng)器轉(zhuǎn)回正位，上移DSA床，使視野上端與第一次造影的視野下端相連接，視野下端可見L2椎體，以15ml/s的速度注射造影劑30ml第二次造影，此次造影的目的是獲得腹主動(dòng)脈主要分支血管，包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈的影像，判斷出這些主要分支的血供來(lái)源于真腔或假腔并觀察遠(yuǎn)端裂口的位置和大小（圖5A、B）。大部分的夾層患者在這一平面可見到一個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)端裂口，而且遠(yuǎn)端裂口常位于主動(dòng)脈的主動(dòng)脈分支開口處。再次用導(dǎo)絲將導(dǎo)管引導(dǎo)至L2椎體平面，上移DSA床，使視野上端與第二次造影相連，下端顯露出雙側(cè)股骨頭，以15ml/s的速度注射造影劑30ml第三次造影，此次造影需明確夾層遠(yuǎn)端累及的范圍，并觀察骼動(dòng)脈受累及情況，并測(cè)量雙側(cè)骼外動(dòng)脈和股總動(dòng)脈的直徑（圖6）。至此，對(duì)于一般身高的患者，分三次功用100ml造影劑即可完成全主動(dòng)脈造影，根據(jù)全主動(dòng)脈造影的結(jié)果來(lái)選擇移植物的口徑、長(zhǎng)度及導(dǎo)入動(dòng)脈。（3）導(dǎo)入動(dòng)脈的選擇導(dǎo)入動(dòng)脈的選擇原則是：口徑夠大以避免導(dǎo)入動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的下肢并發(fā)癥、易于進(jìn)入夾層真腔避免誤入夾層假腔、易于控制以便于輸送器的交換。股動(dòng)脈依然是首選的導(dǎo)入動(dòng)脈，可根據(jù)全主動(dòng)脈造影的結(jié)果選擇骼動(dòng)脈未受夾層累及且扭曲少的一側(cè)股總動(dòng)脈作為導(dǎo)入動(dòng)脈，對(duì)于雙側(cè)骼動(dòng)脈受累的病例應(yīng)選擇裂口小的一側(cè)。顯露股總動(dòng)脈的切口應(yīng)該選擇腹股溝韌帶之下、腹股溝橫紋之上的縱行切口。過(guò)于肥胖的患者可在麻醉后使用寬膠布將腹部脂肪上拉，以減少此處皮下脂肪的厚度。切口長(zhǎng)約3-4cm左右，根據(jù)患者皮下脂肪的厚度可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短，但不建議太小，否則縫合股總動(dòng)脈時(shí)不易阻斷。該部位是人體平臥時(shí)股動(dòng)脈的最高點(diǎn)，從該部位進(jìn)入可使輸送器的路徑減少一個(gè)彎曲。低于此切口則顯露的是股淺動(dòng)脈，口徑不足以導(dǎo)入，高于此切口則需打斷腹股溝韌帶，顯露的是骼外動(dòng)脈，且骼外動(dòng)脈的位置深在不易操作。如果患者雙側(cè)的股總動(dòng)脈口徑均小于輸送器的口【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】徑，利用輸送器頭端的擴(kuò)張器仍有可能導(dǎo)入輸送器，這時(shí)需注意，如果估計(jì)夾層處理非常容易，不需要交換輸送器可以嘗試?yán)霉蓜?dòng)脈導(dǎo)入，如果估計(jì)需要球囊擴(kuò)張或增加移植物建議選擇更粗的動(dòng)脈，因?yàn)榉磸?fù)交換輸送器時(shí)，輸送器與動(dòng)脈內(nèi)膜的摩擦?xí)?dǎo)致骼動(dòng)脈的夾層形成或內(nèi)膜完全撕脫，導(dǎo)致重建的困難。在使用COOK公司的移植物時(shí)，在第一個(gè)移植物釋放后可將輸送器外鞘保留在位，再使用球囊時(shí)可經(jīng)該鞘導(dǎo)入，既減少了出血也減少了導(dǎo)入動(dòng)脈的損傷。股動(dòng)脈之后的侯選導(dǎo)入動(dòng)脈是骼總動(dòng)脈，因?yàn)轺劳鈩?dòng)脈與股總動(dòng)脈的口徑相差無(wú)幾，使用骼外動(dòng)脈的機(jī)會(huì)是不多的。骼總動(dòng)脈的顯露可使用經(jīng)腹腔徑路或腹膜外徑路，筆者的經(jīng)驗(yàn)腹膜外徑路更為方便。切口可選擇在腹直肌外側(cè)緣縱行切口，切口上端超過(guò)臍平面1。0,總長(zhǎng)約6cm。進(jìn)入腹膜外間隙時(shí)不要將腹膜外脂肪完全剝離，在這個(gè)層面顯露出骼總動(dòng)脈時(shí)可將其前方脂肪組織和輸尿管一起翻向內(nèi)側(cè)，不必顯露輸尿管，以減少輸尿管的損傷，即所謂的‘腹膜外腎后徑路手法’，只是顯露的范圍不需要高到腎臟平面。在游離骼總動(dòng)脈時(shí)要小心骼靜脈的損傷。這時(shí)還需注意如果估計(jì)夾層處理是否非常容易，不需要交換輸送器可以嘗試直接經(jīng)骼總動(dòng)脈導(dǎo)入，估計(jì)需要多次交換的病例，建議在骼總動(dòng)脈上端側(cè)吻合一段口徑10mm長(zhǎng)10cm的人工血管，經(jīng)人工血管導(dǎo)入輸送器（圖7）。由于目前使用的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)移植物輸送器口徑多為24F上下，且沒有如此大口徑的帶止血閥的鞘管，輸送器反復(fù)擴(kuò)張骼總動(dòng)脈會(huì)造成切口擴(kuò)大，帶來(lái)不必要的失血。有極少數(shù)患者骼總動(dòng)脈的直徑仍不足以導(dǎo)入輸送器，這時(shí)可選用腎下腹主動(dòng)脈導(dǎo)入。需要選用腎下腹主動(dòng)脈作為導(dǎo)入動(dòng)脈的情況有兩種，一種是血管發(fā)育畸形腹主動(dòng)脈及骼動(dòng)脈纖細(xì)，此種患者可選用經(jīng)腹路徑顯露腎下腹主動(dòng)脈，環(huán)周解剖出腹主動(dòng)脈約3cm即可；第二種情況是腹主動(dòng)脈段真腔完全閉塞，雙側(cè)骼動(dòng)脈完全由假腔供血，此類患者經(jīng)股動(dòng)脈切口進(jìn)入導(dǎo)絲后如果能在腹主動(dòng)脈段夾層隔膜成功開窗，可經(jīng)過(guò)部分骼動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈假腔將輸送器導(dǎo)入夾層真腔完成腔內(nèi)隔絕術(shù)，同時(shí)需要遠(yuǎn)端隔膜裂口，維持下肢血供，如果導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入夾層真腔則需要改用腹主動(dòng)脈作為導(dǎo)入動(dòng)脈，方法是開腹行腹主動(dòng)脈及骼動(dòng)脈分叉型人工血管置換，術(shù)中將夾層真腔遠(yuǎn)端與人工血管吻合，假腔遠(yuǎn)端縫閉，人工血管遠(yuǎn)端一側(cè)先與骼動(dòng)脈吻合，另一側(cè)作為導(dǎo)入動(dòng)脈完成主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。（4）術(shù)中夾層真假腔的判別如果術(shù)中夾層真假腔判斷失誤，移植物將經(jīng)過(guò)夾層裂口置入夾層假腔，使夾層真【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】腔血流完全隔絕，將導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因此術(shù)中準(zhǔn)確的判斷夾層的真假腔是手術(shù)成功的基本條件之一。對(duì)于小部分無(wú)遠(yuǎn)端夾層裂口的患者，腔內(nèi)隔絕術(shù)中夾層真假腔的判斷并不困難，只要導(dǎo)絲從股動(dòng)脈插入能順利導(dǎo)入升主動(dòng)脈就可保證導(dǎo)絲位于夾層真腔內(nèi)。但對(duì)于有多個(gè)夾層裂口的患者，則有可能從股動(dòng)脈插入的導(dǎo)絲先進(jìn)入夾層假腔再經(jīng)夾層裂口進(jìn)入真腔，此時(shí)則有可能導(dǎo)致判斷失誤。術(shù)前精確的影像學(xué)檢查是正確判斷夾層真假腔的基礎(chǔ)。目前可用的術(shù)前影像學(xué)檢查方法有：經(jīng)食道超聲，MRA，CTA，DSA（二維、三維），筆者對(duì)經(jīng)食道超聲經(jīng)驗(yàn)不多，而DSA因?yàn)閷儆谟袆?chuàng)檢查，在術(shù)前單獨(dú)進(jìn)行常無(wú)必要，MRA和CTA精確度相仿，閱讀MRA或CTA時(shí)片時(shí)應(yīng)首先判讀三維重建（SSD）片（圖8），以獲得對(duì)主動(dòng)脈夾層的整體印象，再?gòu)钠渌忻鎴D像獲得更為準(zhǔn)確的信息。橫切面掃描圖像有利于判斷位于降主動(dòng)脈的夾層裂口和真假腔，冠狀切面（圖9）和矢狀切面（圖10）有利于判斷位于主動(dòng)脈弓部的夾層裂口和真假腔，而多平面重建（MVR）圖像（圖11）則可選擇適當(dāng)?shù)慕嵌雀鼮橹庇^的顯示夾層真假腔與裂口的關(guān)系。從術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查獲得夾層的立體構(gòu)形后可減少術(shù)中導(dǎo)絲操作的盲目性。經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺插管至升主動(dòng)脈造影，有效的避免了造影前相對(duì)盲目的從股動(dòng)脈穿刺逆行上導(dǎo)絲對(duì)夾層假腔可能的干擾，多數(shù)夾層患者在造影時(shí)根據(jù)血流速度及官腔形態(tài)可以粗略的判斷夾層的真假腔，但由于角度的關(guān)系，夾層真假腔常常會(huì)重疊，三維DSA可解決這個(gè)問(wèn)題，但由于后續(xù)的手術(shù)操作均是在二維DSA監(jiān)視下進(jìn)行，因此三維DSA對(duì)后續(xù)操作幫助不大。此時(shí)，根據(jù)術(shù)前MRA判斷夾層隔膜的角度，選擇夾層隔膜的切線角度造影，即可將夾層真假腔從影像上完全分開（圖12）。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺上行的導(dǎo)絲在DSA全主動(dòng)脈造影圖像引導(dǎo)下估計(jì)進(jìn)入真腔后，交換端側(cè)孔導(dǎo)管，在端側(cè)孔導(dǎo)管上升途中，推注造影劑10ml（冒煙）（圖13），再次證實(shí)導(dǎo)管在真腔內(nèi)，然后再交換超硬導(dǎo)絲。筆者兩次導(dǎo)絲從遠(yuǎn)端誤入假腔，均用此法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。在夾層累及髂股動(dòng)脈時(shí)，從骼或股動(dòng)脈穿刺有時(shí)導(dǎo)絲會(huì)直接進(jìn)入假腔，此時(shí)不必從遠(yuǎn)端反復(fù)嘗試，可以用一根260cm的泥鰍導(dǎo)絲從左肱動(dòng)脈插管內(nèi)進(jìn)入主動(dòng)脈，沿夾層真腔向遠(yuǎn)端漂下，再?gòu)墓蓜?dòng)脈切口引出，沿此導(dǎo)絲導(dǎo)入端側(cè)孔導(dǎo)管至夾層近端，再交換超硬導(dǎo)絲。該方法的成功也要建立在造影能夠區(qū)分出夾層真假腔的基礎(chǔ)上，操縱導(dǎo)絲順真腔血流下降。該方法同時(shí)具有的另一優(yōu)點(diǎn)是可使用肱股導(dǎo)絲牽引技術(shù)，牽引移植物進(jìn)入降主動(dòng)脈，而不必再交換超硬導(dǎo)絲。在夾層裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口較近時(shí)（瘤頸比移植物引導(dǎo)頭短）時(shí)選用右肱動(dòng)脈穿【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】刺，可擴(kuò)大肱股導(dǎo)絲技術(shù)的適應(yīng)征，但使用右側(cè)肱股導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)牽拉更需謹(jǐn)慎，以免無(wú)名干動(dòng)脈的碎屑脫落引起腦梗塞。（5）輸送器到位及移植物釋放困難的處理這是在主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療中特有的困難，在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療中不會(huì)碰到，因?yàn)樵谝浦参锏难懿糠值竭_(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開口時(shí)輸送器的頭端已經(jīng)進(jìn)入了升主動(dòng)脈，輸送器已經(jīng)形成了一個(gè)近180度的彎曲，在主動(dòng)脈弓角度比較銳利且向左上方突出時(shí)，移植物輸送器難以到位或輸送器外鞘后撤困難是會(huì)經(jīng)常遇到的情況。輸送器到位困難是因?yàn)樵诠限D(zhuǎn)彎時(shí)導(dǎo)鞘緊貼主動(dòng)脈弓大彎側(cè)內(nèi)壁，向上推送輸送器的力不能完全沿導(dǎo)絲向前釋放，部分轉(zhuǎn)化為與主動(dòng)脈內(nèi)壁的摩擦力，此時(shí)強(qiáng)力推送輸送器可能導(dǎo)致內(nèi)膜的撕裂，新夾層的形成。筆者經(jīng)驗(yàn)一是更換硬度更強(qiáng)的超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲盡量深入使導(dǎo)絲軟頭在主動(dòng)脈瓣膜處向后反轉(zhuǎn)，導(dǎo)絲的硬質(zhì)部分最大限度的將主動(dòng)脈弓撐開，使輸送器沿更大的弧度前進(jìn)，以減少向主動(dòng)脈大彎側(cè)的分力，減少摩擦力。第二可以使用到絲后拽跳躍式前進(jìn)技術(shù)，在輸送器頂住主動(dòng)脈大彎側(cè)內(nèi)壁不能前進(jìn)時(shí)，左手握輸送器保持向前的推力，右手短促發(fā)力后拽到絲，使輸送器頭端暫時(shí)離開主動(dòng)脈大彎側(cè)內(nèi)壁，而向前的推力可使輸送器向前彈跳少許，再次進(jìn)導(dǎo)絲，反復(fù)操作可使輸送器到位。這個(gè)技術(shù)在釋放第一個(gè)移植物后發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，需要再次向前方釋放移植物尤其有效，因?yàn)榈谝粋€(gè)移植物的內(nèi)支架及血管縐折使第二個(gè)移植物輸送器前進(jìn)的阻力更大。在主動(dòng)脈弓銳利時(shí)，有時(shí)移植物到位后外鞘后撤困難，使移植物無(wú)法釋放。這是因?yàn)闊o(wú)論移植物還是輸送器在體外時(shí)都是直的圓柱體，在弓上轉(zhuǎn)彎時(shí)，輸送器外鞘和移植物的小彎側(cè)都會(huì)出現(xiàn)縐折（圖12），當(dāng)這些縐折互相嵌合時(shí)輸送器外鞘自然無(wú)法后退，在腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)中因?yàn)椴淮嬖谶@么大的扭曲所以不存在這個(gè)困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)這時(shí)可適當(dāng)后撤輸送器使移植物到達(dá)相對(duì)平直的地方，此時(shí)縐折消失，后撤外鞘便不再困難?？缮栽S后撤外鞘使原本嵌合的縐折松動(dòng)再將輸送器上升到位然后再次釋放。當(dāng)然解決這兩個(gè)難最有效的方法是改進(jìn)移植物輸送系統(tǒng)，比如現(xiàn)在已經(jīng)有RallRTM胸主動(dòng)脈移植物，其移植物分兩步釋放，硬質(zhì)外鞘只到達(dá)降主動(dòng)脈，然后有膜狀軟質(zhì)導(dǎo)鞘輸送移植物到達(dá)主動(dòng)脈弓，就完全解決了移植物到位困難和釋放困難。在現(xiàn)有移植物輸送系統(tǒng)仍然作為主流在應(yīng)用的時(shí)候，希望我們的操作經(jīng)驗(yàn)仍然能夠?yàn)閺V大同道提供借鑒。【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】（6）隔絕后再次造影經(jīng)左肱動(dòng)脈預(yù)置豬尾造影導(dǎo)管再次行主動(dòng)脈造影，注意觀察左鎖骨下動(dòng)脈是否通暢，移植物是否通暢，有無(wú)扭曲、移位，移植物近端或遠(yuǎn)端是否存在內(nèi)漏（圖14）。如造影證實(shí)主動(dòng)脈夾層已被完全隔絕，假腔不再顯影，則退出導(dǎo)管，縫合導(dǎo)入動(dòng)脈及切口。（7）近端錨定區(qū)的拓展近端錨定區(qū)的拓展是主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的重要進(jìn)展之一，它基本克服了原來(lái)瘤頸長(zhǎng)度必須大于1.5cm的手術(shù)禁忌。近端錨定區(qū)的拓展方法有兩類，一類是雜交技術(shù)，既以外科手術(shù)重建弓上血管以保護(hù)大腦血供，一類是以開窗或分支型移植物來(lái)保留大腦血供，后者雖然理論上更為合理、微創(chuàng)，但移植物需要個(gè)體化定做，目前尚無(wú)法得到已經(jīng)商品化的移植物。瘤頸長(zhǎng)度小于1.5cm的B型區(qū)主動(dòng)脈夾層可將腔內(nèi)移植物近端放置于左頸總動(dòng)脈開口與左鎖骨下動(dòng)脈開口之間，解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，成人這兩條動(dòng)脈開口之間的距離約為1-1.5cm，可滿足移植物近端固定的需要。對(duì)左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)推動(dòng)脈且Willis環(huán)不完整的患者在全麻后先行左椎動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路術(shù)并結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈近心端，然后行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，對(duì)右側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈且Willis環(huán)完整的患者可不重建左鎖骨下動(dòng)脈或左椎動(dòng)脈。對(duì)于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈弓仍不足以錨定移植物的患者，可進(jìn)一步向前拓展錨定區(qū)至無(wú)名干與左頸總動(dòng)脈之間，但在行腔內(nèi)隔絕術(shù)前需要先行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)，以保證大腦的血供，并結(jié)扎左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的近心端以防止內(nèi)漏（圖15）。類似的各種轉(zhuǎn)流手術(shù)擴(kuò)大了主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的指征，近來(lái)應(yīng)用日益增多。（8）多裂口主動(dòng)脈夾層的處理多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者不止一個(gè)夾層裂口，以B型為例，近端的夾層裂口常?？拷鲃?dòng)脈夾部，是夾層假腔的入口，假腔在向遠(yuǎn)端發(fā)展的過(guò)程中遇到較大的分支血管時(shí)常常使內(nèi)膜從分支血管開口處斷裂，形成第二個(gè)甚至第三個(gè)夾層裂口，從病理生理學(xué)上來(lái)講，遠(yuǎn)端的夾層裂口通常是夾層假腔的出口。在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)遠(yuǎn)端的夾層裂口是否處理、如何處理取決于其與近端裂口的距離和血流量大小，對(duì)于遠(yuǎn)端裂口位于腎動(dòng)脈以上且裂口較大者，應(yīng)與近端裂口同期處理。對(duì)累及重要分支血管的遠(yuǎn)端夾層裂口經(jīng)腔內(nèi)放置一裸支架于裂口周圍，使夾層隔膜與假腔【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】外膜貼合是一種較為常用的處理方法。在夾層遠(yuǎn)端裂口位于內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)使用Wallgraft等移植物對(duì)遠(yuǎn)端裂口行腔內(nèi)隔絕術(shù)即可封閉遠(yuǎn)端裂口又可改善內(nèi)臟的血供。對(duì)于與近端裂口距離較遠(yuǎn)，返流量不大的遠(yuǎn)端裂口可暫不處理，根據(jù)對(duì)此類患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層的假腔近端已經(jīng)形成血栓，而遠(yuǎn)端假腔仍然存在，但假腔的直徑無(wú)明顯擴(kuò)大，與傳統(tǒng)手術(shù)中只置換夾層近端的效果相似。（9）內(nèi)臟動(dòng)脈由假腔供血的主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療隨著CTA、MRA等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)的應(yīng)用，在主動(dòng)脈夾層的術(shù)前評(píng)估中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有內(nèi)臟或下肢的血供主要甚至完全來(lái)源于假腔，類似于夾層開窗術(shù)后的效果，因此在夾層腔內(nèi)治療中恢復(fù)了真腔供血后原來(lái)由假腔供血的臟器是否會(huì)缺血是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。從夾層的病理生理學(xué)來(lái)分析：在夾層的影像學(xué)上表現(xiàn)為假腔供血的內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈可能有以下幾種機(jī)制：①內(nèi)臟動(dòng)脈仍由真腔供血，但真腔被壓癟，因?yàn)樵趭A層形成過(guò)程中由于夾層遠(yuǎn)端是盲腔或有小的出口，因此假腔內(nèi)的壓力常高于真腔內(nèi)的壓力，在影像上表現(xiàn)為假腔大而真腔細(xì)小，在夾層隔膜分離到內(nèi)臟動(dòng)脈開口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜并未隨之撕裂，而是被夾層隔膜壓向一側(cè)，因此雖然在影像學(xué)上可能表現(xiàn)為假腔供血，其實(shí)事實(shí)上仍是由真腔供血，這一點(diǎn)在DSA下動(dòng)態(tài)觀察常?？傻玫阶C實(shí)，這種原本即由真腔供血的內(nèi)臟動(dòng)脈在封閉夾層近端裂口后真腔的血流只會(huì)增加；②內(nèi)臟動(dòng)脈由假腔和真腔同時(shí)供血，在夾層假腔發(fā)展至內(nèi)臟動(dòng)脈開口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜被部分撕裂，形成一個(gè)遠(yuǎn)端裂口（夾層的出口），假腔血流經(jīng)此進(jìn)入下肢或內(nèi)臟動(dòng)脈的真腔，但內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜并未完全斷裂，即夾層的真腔仍然與內(nèi)臟動(dòng)脈相通，但在假腔壓力高的情況下，可能主要由假腔供血，在夾層近端裂口封閉后，真腔壓力增高，內(nèi)臟動(dòng)脈可恢復(fù)由真腔供血，但此時(shí)原來(lái)的夾層出口可變?nèi)肟?，雖然不影響內(nèi)臟動(dòng)脈