中國抗癌協(xié)會：乳腺超聲檢查報告規(guī)范(系列三)

中國抗癌協(xié)會：乳腺超聲檢查報告規(guī)范（系列三）乳腺超聲檢查和報告規(guī)范（附錄Ⅲ）超聲檢查的儀器常規(guī)的檢查采用彩色多普勒超聲儀的實(shí)時線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5～10.0MHz10.0～15.0MHz圖像的分辨率。超聲檢查的方法根據(jù)需要，患者取仰臥或側(cè)臥位。如果患者自覺特殊體位有腫塊的感覺，可以讓患者采取特殊體位進(jìn)行超聲檢查，如直立或坐位等。檢查時患側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探頭直接放在乳房表面，對乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個象限進(jìn)行全面掃查，次序可由操作者自行確定，掃查方式包括放射狀、反放射狀、旋轉(zhuǎn)式和平行移動等，可根據(jù)檢查者的習(xí)慣選擇。注意檢查范圍全面，不要漏檢，同時應(yīng)檢查腋下淋巴結(jié)情況。超聲檢查的程序基本要求檢查時應(yīng)先對乳腺及周圍組織進(jìn)行全面的常規(guī)二維超聲檢查，然后對發(fā)現(xiàn)病灶的區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)的二維超聲檢查，檢查的內(nèi)容包括：病鈣化和周圍組織包括皮膚，胸肌及韌帶等結(jié)構(gòu)的變化等。病灶的大小或范圍的測量應(yīng)該選取其最大平面，測量兩條互相垂直的最長徑線，然后在與此切面垂直的最大平面上測量第三個徑線。測量時，游標(biāo)應(yīng)該放置在病灶邊緣的外側(cè)，病灶邊界清晰時按照邊界測量，腫塊邊界模糊時，應(yīng)該根據(jù)腫塊的最大邊緣部分或周邊的聲暈測量。在二維聲像圖的基礎(chǔ)上應(yīng)輔助彩色及能量多普勒超聲檢查，觀察彩色血流的走向及分布并在多普勒頻譜上測量各種血流參數(shù)。 在具備條件的情況下可采用三維重建成像、彈性成像和造影增強(qiáng)對比成像等技術(shù)，觀察病質(zhì)地變化和血流灌注情況，幫助完善診斷。圖像的存儲圖像的存儲內(nèi)容應(yīng)該包括：患者的姓名、年齡、性別和診療記錄號碼（門診號或住院號、超聲登記號），設(shè)備名稱和檢查條件標(biāo)識。體位標(biāo)記包括：乳腺的方位（左或右），病灶的位置，包括距乳頭中央的距離、鐘面形式的標(biāo)記及顯示病灶時的探頭切面標(biāo)識。病灶圖像存儲至少應(yīng)記錄2個以上有特征的不同方向切面，應(yīng)盡量完整存儲記錄病灶各種超聲特點(diǎn)的聲像圖，如鈣化、血流、能量圖、多普勒頻譜、彈性成像、三維重建及造影增強(qiáng)對比成像等， 必要時可存儲動態(tài)圖像對于超聲檢查沒有異常的乳腺，可以僅存儲各象限的放射狀切面的聲像圖以證明對患者做過全面的超聲檢查。報告書寫以上各項(xiàng)檢查結(jié)果及所測參數(shù)均應(yīng)在超聲報告中加以詳細(xì)描述，最后綜合各種檢查結(jié)果得出超聲的診斷結(jié)論，包括乳腺正?；虍惓５呐袛?，如有異常的局灶性病變應(yīng)明確病灶的物理性質(zhì)、對應(yīng)的診斷分類（參照BI-RADS）及相應(yīng)的處理建議（在分類中默認(rèn)），并盡可能作出合理的病理性質(zhì)判斷。超聲診斷報告的規(guī)范性語言進(jìn)行統(tǒng)一定義。乳腺超聲的回聲模式乳腺聲像圖的表現(xiàn)上存在個體差異，因此，通常將自身皮下脂肪組織回聲定義為等回聲，沒有回聲定義為無回聲，有回聲的與脂肪組高回聲及強(qiáng)回聲。正常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)正常乳腺的聲像圖由淺入深依次為：①皮膚：呈帶狀高回聲，厚 2～3mm，邊緣光滑整齊。②淺筋膜和皮下脂肪：淺筋膜呈線狀高回聲，脂肪組織呈低回聲，由條索狀高回聲分隔，邊界欠清。③乳腺腺體：因人而異，厚薄不一，老年人可萎縮至僅 3mm腺體呈等回聲帶夾雜有低回聲，排列較整齊。腺體與皮膚間有三角形的中高回聲韌帶，稱為庫柏韌帶（乳房懸韌帶），其后方回聲可衰減。④深筋膜：筋膜呈線狀高回聲，光滑整齊，筋膜間脂肪呈低回聲。⑤胸肌及肋骨：胸肌為梭形的均質(zhì)低回聲區(qū)，肋骨為弧形強(qiáng)回聲，其后方衰減為聲影。整體的乳腺超聲表現(xiàn)有均勻和不均勻之分：均勻減弱等。異常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)乳腺的異常應(yīng)從不同的切面上全面觀察以排除正常的組織及結(jié)描述。腫塊形狀（聲像圖上病灶的外形）分為：⑴規(guī)則：包括圓形、橢圓形。⑵不規(guī)則：除規(guī)則以外的。縱橫比（比值）分為：⑴垂直：縱橫比小于 2∶1，甚至接近1。⑵平行：縱橫比大于 2∶1。邊界（病灶與周圍組織交界的部分在聲像圖上的表現(xiàn)）分為：義為邊界清晰。一病灶可部分邊界清晰，部分邊界不清晰。邊緣（表現(xiàn)）分為：⑴光整：病灶的邊緣光滑整齊，可以有 2～3個大的光滑波浪。⑵不光整：病灶的邊緣不整齊，可簡單地分為 3種模式：①小葉：病灶的邊緣有較多短小的弧形波紋，呈扇貝狀。足，故亦可稱蟹足狀。緣可并存上述多種表現(xiàn)?；芈暷Ｊ剑▋?nèi)部回聲可以是單一的，也可以是多種回聲復(fù)合的）分布的表現(xiàn)可以分為：回聲、低回聲、中等回聲、高回聲及強(qiáng)回聲。⑵不均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布不均勻單一回聲或幾種混合的回聲。（代表病灶在聲學(xué)傳導(dǎo)方面的特性）分為：灶后方回聲增強(qiáng)。病灶后方回聲無增強(qiáng)或無衰減。灶后方為低回聲或無回聲，后者即聲影。分不均勻。周圍組織部分病灶對周圍組織的影響在聲像圖上的表現(xiàn)：肪組織的增厚，回聲增強(qiáng)，皮下脂肪組織層內(nèi)可見條帶狀的擴(kuò)張淋巴管回聲。皮膚表面凹陷。⑶病灶周圍組織水腫：病灶周圍組織增厚，回聲增強(qiáng)。⑷結(jié)構(gòu)扭曲：病灶引起周圍正常解剖層次結(jié)構(gòu)的扭曲或連續(xù)性中斷，包括病灶處皮膚、淺筋膜層、腺體層、深筋膜層及胸肌層的改變。⑸乳房懸韌帶改變：韌帶牽拉或增厚。⑹導(dǎo)管改變：腺體內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的異常擴(kuò)張或?qū)Ч茏呦虻呐で?。鈣化乳腺腺體或病灶內(nèi)顯示的強(qiáng)回聲稱為鈣化，一般認(rèn)為大于0.5mm的鈣化屬于粗大鈣化，大鈣化可能會伴有聲影，小于0.5mm的鈣化屬于小鈣化。乳腺組織中的孤立或散在的鈣化因?yàn)橄袤w內(nèi)纖維結(jié)締組弧形等，鈣化的分布可為單一、成堆、成簇、散在或彌漫等。血管評估⑴病變區(qū)域沒有明顯的血流信號。⑵病變區(qū)域與周圍腺體內(nèi)血流信號相似。⑶病變區(qū)域有明顯增加的血流信號。彩色超聲檢查彩色超聲用于腺體組織及病灶內(nèi)血管的檢查。病灶的血管分布是一項(xiàng)特征性的分析指標(biāo)，通常有別于對側(cè)的相同區(qū)域或同側(cè)乳房的正常區(qū)域。彩色及能量多普勒超聲檢查會受到各種因素的影響：如血流速度較低、彩色多普勒的靈敏度設(shè)定等，探頭施壓可以使小血管特別是靜脈閉塞，因此檢查時應(yīng)避免用力過度，通常囊腫內(nèi)無血流，如加壓會出現(xiàn)血流偽像。良性病灶內(nèi)血流一般較少，惡性病灶內(nèi)部及周邊的血流可以明顯增多，且走向無規(guī)律，部分病灶有從周邊穿入的特征性血流。除了對血流形態(tài)學(xué)的觀察，還應(yīng)對血流的各項(xiàng)多普勒參數(shù)進(jìn)行測定。診斷意義除阻力指數(shù)（ RI）外其他的參數(shù)多存在爭議，一惡性病變的RI>0.70。其他相關(guān)技術(shù)可以根據(jù)檢查的需要進(jìn)行相關(guān)技術(shù)選擇。三維成像對病灶冠狀面的觀察，此切面二維超聲無法觀測到。惡性病灶在冠狀面上最突出的表現(xiàn)是類似于二維圖像上病灶邊緣出現(xiàn)“結(jié)構(gòu)斷裂”現(xiàn)太陽征。彈性成像彈性超聲成像是針對不同組織的彈性差別進(jìn)行的檢查，一般認(rèn)為惡性腫瘤中的組織大部分硬度較高。由于目前各廠家儀器的不同設(shè)定，彈性成像未能形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。似醫(yī)師臨床觸診的感覺，通過對比組織的預(yù)期變化推測組織成分的不同，從而幫助超聲醫(yī)師完成疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷。剪切波技術(shù)是對組織中橫波的檢查，以彩色編碼技術(shù)實(shí)時顯示出組織彈性圖。造影增強(qiáng)對比成像劑諧振及病灶血管生長等因素的影響，目前沒有很成熟的標(biāo)準(zhǔn)。乳腺超聲評估分類的專業(yè)術(shù)語需要體現(xiàn)對病灶良惡性的判斷和分類的影響，且對多個特征指標(biāo)進(jìn)行綜合分析優(yōu)于單個指標(biāo)的判斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，相應(yīng)的專業(yè)術(shù)語內(nèi)涵也將會有所改變。本指南分類標(biāo)準(zhǔn)參照 2013年國放射學(xué)會的 BI-RADS，并結(jié)合我國的實(shí)際情況制定了以下分類標(biāo)準(zhǔn)。評估是不完全的BI-RADS0：需要其他影像學(xué)檢查（如乳腺 X線檢查或MRI等進(jìn)一步評估。在多數(shù)情況下，超聲檢查可對乳腺進(jìn)行全面評估。當(dāng)超聲作為初次檢查時，下列情況則需要進(jìn)一步做其他檢查：一種情況是超聲檢查乳腺內(nèi)有明顯的病灶而其超聲特征又不足以作出評價，此時必須借助乳腺X線檢查或MRI；另一種情況是臨床有陽性體征，如觸及腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血、乳腺癌術(shù)后及放療后瘢痕需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也必須借助乳腺X線檢查或MRI對乳腺進(jìn)行評估。評估是完全的—分類⑴BI-RADS1：陰性。臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常，如無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚及無微小鈣化等。⑵BI-RADS2：良性病灶?；旧峡梢耘懦龕盒圆∽儭８鶕?jù)年齡及臨床表現(xiàn)可每6～12個月隨診。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)（也可以歸入 1類）、多次復(fù)查圖像無變化的良性病術(shù)后改變及有記錄的經(jīng)過多次檢查影像變化不大的結(jié)節(jié)可能為纖維腺瘤等。⑶BI-RADS3：可能良性病灶。建議短期復(fù)查（ 3～6個月）及做其他檢查。根據(jù)乳腺 X線檢查積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超聲特征如實(shí)性橢圓形、邊界清、平行于皮膚生長的腫塊，很大可能是乳腺纖維腺瘤，其惡性危險性應(yīng)該小于 2%，如同時得到臨床乳腺X線檢查或MRI的印證更佳。新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病瘤樣增生結(jié)節(jié)（屬不確定類）、未捫及的多發(fā)復(fù)雜囊腫或簇狀囊腫、類。⑷BI-RADS4：可疑的惡性病灶。此類病灶的惡性可能性為 2%～95%。一旦評估為4類即建議進(jìn)行組織病理學(xué)檢查：細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、空芯針穿刺活檢、手術(shù)活檢提供細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。超聲聲像圖上表現(xiàn)不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于該類。目前可將其劃分為4A、4B及4C。4A纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)管內(nèi)病灶及不能明確的乳腺炎癥都可歸于該類，此類惡性符合率為2%～10%；4B類難以根據(jù)聲像圖來明確良惡性，此類惡性符合率為10%～50%；4C類提示惡性可能性較高，此類惡性符合率為50%～94%。⑸BI-RADS5等于95（下的空芯針穿刺活檢）或手術(shù)治療。⑹BI-RADS6：已經(jīng)活檢證實(shí)為惡性。此類用于活檢已證實(shí)為惡性，但還未進(jìn)行局部治療的影像評估。主要是評價先前活檢后的影像學(xué)改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療引起的影像學(xué)改變。乳腺超聲報告的組成義、闡述性用語無需出現(xiàn)在報告中；報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)盡量詳細(xì)，包含全部標(biāo)準(zhǔn)的描述；數(shù)據(jù)測量應(yīng)該遵守前述規(guī)范，其包括下列內(nèi)容?；颊咝畔⒌挠涗浕颊咝畔⒌挠涗洶ㄐ彰?、年齡和醫(yī)療號碼等。雙側(cè)乳腺組織總體聲像圖描述體回聲和混雜回聲3種類型。有意義的異常及病灶的聲像圖描述記錄病灶一般信息記錄病灶所在側(cè)、位置（需要一致的和可以重復(fù)的系統(tǒng)定位，諸如鐘表定位、距乳頭的皮膚距離）和大?。ㄖ辽賰蓚€徑線，大者最好3個徑線），同性質(zhì)的病灶較多時可選取較大及有特征的病灶測量，沒有必要測量所有病灶。病灶聲像圖的描述應(yīng)按照BI-RADS分類內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行，包括病灶的外形、邊界、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、周圍組織、病灶及周圍的鈣化、血流，以及保持與病灶診斷和分類的一致性。結(jié)論斷分類及相應(yīng)的處理建議（