醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制自查表(內(nèi)科片區(qū))-文本資料

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)自查表（內(nèi)科片區(qū)）科室：科室自查人員簽字：自查日期：年月日一、組織制度建設(shè)監(jiān)測(cè)文檔管理（10分）分值扣分得分存在問題1?成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。12.科室有醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。13?科室有醫(yī)院感染管理制度。14.每季度必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3。15?掌握醫(yī)院感染管理基本知識(shí)（手衛(wèi)生、多重耐藥菌、醫(yī)院感染暴發(fā)、消毒隔離等知識(shí)）。16?有醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的醫(yī)院感染相關(guān)文件資料和本科管理資料。17.消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。1&每月對(duì)本科室院感質(zhì)量進(jìn)行自查，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施、自查質(zhì)量分析，有記錄。19.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。110.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。1二、無菌原則管理（20分）1?治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊，無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期物品。22?無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間。23?無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間；藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)，無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。24.所有診療器械消毒、滅菌監(jiān)測(cè)管理合格，標(biāo)志清楚，在有效期內(nèi)。25?酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。26?進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩。27?進(jìn)行無菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩、戴無菌手套。2&滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌。29.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入。210.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。2

三、消毒隔離管理（20分）1?每日紫外線消毒1-2次并記錄;每周用75%的酒精清潔紫外線燈管并記錄;每年監(jiān)測(cè)2次合格并記錄，空氣動(dòng)態(tài)消毒機(jī)每日監(jiān)測(cè)運(yùn)行情況并記錄。22?各種消毒液使用時(shí)間不超過規(guī)定時(shí)限，消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄。（按下發(fā)的曲靖市第一人民醫(yī)院消毒液使用及注意事項(xiàng)執(zhí)行）23?治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）。24?連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用滅菌用水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換2次、消毒2次。25?呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存。26?氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2次，濕化滅菌用水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔。27?霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。2&冰箱每周定期除霜和清潔，每日監(jiān)測(cè)并記錄，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品。29?晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡按要求進(jìn)行床單兀終末消毒處理，不在病房走廊清點(diǎn)污被服，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用,容器清潔。210.麻醉、供應(yīng)、婦產(chǎn)、血透、內(nèi)鏡、感染、燒傷、口腔等科室各項(xiàng)特殊監(jiān)測(cè)、管理等符合規(guī)范。2四、抗菌藥物使用管理（10分）1?執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征。22.抗菌藥物使用率控制在部頒標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。23?感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥。24?發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物，已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物。25.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)。2五、醫(yī)院感染病例管理（10分）1?建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)。22.散發(fā)醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，若有暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告。2

3?醫(yī)院感染發(fā)病率三級(jí)醫(yī)院W10%（我院控制在6%以下）。2現(xiàn)醫(yī)率實(shí)查率報(bào)率址10%。25.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行邙限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率不低于50%,特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率不低于80%）。2六、消毒效果檢測(cè)管理（10分）1.空氣檢測(cè)合格。22.物體表面檢測(cè)合格23.醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)合格。24?使用中消毒劑檢測(cè)合格。25?其他特殊監(jiān)測(cè)，如透析液、器械消毒、滅菌、生物、證件、安檢等監(jiān)測(cè)合格。2七、醫(yī)療廢物管理（10分）1.嚴(yán)禁存積出售醫(yī)療廢物。22?醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用，傳染性廢物用雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣。23?包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、父接、存放、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)規(guī)范。24?按時(shí)交接、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)、代簽字等，并保留記錄3年。25?各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒，嚴(yán)禁生活垃圾和醫(yī)療廢物混裝。2八、手衛(wèi)生管理（5分）1?科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全。12.科室工作人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率為100%。23.六步洗手正確率為100%，手衛(wèi)生依從性為100%。2九、多重耐藥菌管理（5分）1.科室工作人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施100%掌握。12?多重耐藥菌患者隔離規(guī)范（首選單間隔離、無條件進(jìn)行床旁隔離），隔離標(biāo)識(shí)懸掛規(guī)范。23?科室多重耐藥菌登記本登記項(xiàng)目完整、字跡清晰，無漏登，病歷中有記錄和分析。2注：1.本表供內(nèi)科片區(qū)科室自查專用，并于當(dāng)月30日前對(duì)本科室院感質(zhì)量進(jìn)行自查（