房顫治療的新理念

概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風(fēng)險是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。2010年，ESC首次頒布房顫治療指南。由于近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。ESC與2012年8月頒布了對指南的更新。

1.房顫治療的新目標(biāo)隨著醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，首次提出了以降低房顫病死率為直接治療目標(biāo)的新觀念，即對房顫病人的治療從根本上是為減少和逆轉(zhuǎn)房顫所帶來的嚴(yán)重危害。三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標(biāo)；所謂“三降”就是降低并病人的病死率，住院率和腦卒中率；而所謂“三升”是指提高病人生活質(zhì)量，心功能及活動質(zhì)量。新的目標(biāo)突出體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療理念的飛越。2.房顫治療的新策略；2010年歐洲心臟病學(xué)會房顫治療指南中將房顫治療的新策略調(diào)整為（1）抗凝治療（2）率律控制（3）對伴發(fā)疾病的上游治療抗凝治療被放在首位在新策略中，抗凝治療被放在首位，這是因?yàn)槟X卒中是房顫病死率的重要因素，而有效降低房顫病死率的重要措施就是減少腦卒中的發(fā)生。這使抗凝治療躍居為治療總策略的第一位，對心率或心律的控制下降為第二位，同時對伴發(fā)疾病的上游治療也首次被正式確認(rèn)。3.房顫治療的新亮點(diǎn)（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于復(fù)律治療的代表性藥而停滯不前。臨床常用復(fù)律的代表藥物有奎寧丁，心律平，和胺碘酮等。雖然胺碘酮復(fù)律療效好，但因頻發(fā)的嚴(yán)重副作用而限制其臨床應(yīng)用；抗凝藥物有阿司匹林，肝素和華法林等。華法林雖然抗凝效果好但常引發(fā)出血，醫(yī)生不能放手應(yīng)用。三種新藥新的突破2010年歐洲心臟病學(xué)會房顫治療指南一舉推出了達(dá)比加群，決奈達(dá)隆和維納卡蘭三種新藥。這三種新藥分布在房顫的抗凝，率律轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律等方面顯出療效。不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，出能緩解癥狀外，還能有效的降低病人的住院率和死亡率。這三個新藥的出現(xiàn)，為房顫的藥物治療帶來了新的突破。非藥物治療的新進(jìn)展（2）非藥物治療的新進(jìn)展；房顫非藥物治療大潮是以外科迷宮術(shù)為起始的。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)了一系列肺靜脈消融心技術(shù)，其適應(yīng)癥也從陣發(fā)性房顫拓展到持續(xù)性房顫。消融技術(shù)的快速發(fā)展和逐步成熟，使其成為了房顫之類的重要手段。15年來肺靜脈消融術(shù)治療的療效喜人，不僅成為這一領(lǐng)域的熱點(diǎn)也為廣大病人帶來新的希望。4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位居3大治療策略的手位，房顫病人尤其合并了高危因素患者，腦卒中的發(fā)生率明顯升高。與一般人群相比，房顫病人的腦卒中將增加4-6倍，瓣膜性心臟病的房顫病人將增加17倍，而預(yù)防腦卒中的重藥方法就是抗凝治療。因此，當(dāng)房顫治療以進(jìn)入降低腦卒中病死率，改善預(yù)后的新時代，抗凝治療必然成為首位重要的治療策略。

房顫抗凝治療進(jìn)展非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險評估推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)卒中風(fēng)險關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低?！被颊呖寡“逯委熢诳鼓呗灾械闹匾越档托滦蚈AC強(qiáng)力推薦抗凝治療缺血性卒中與出血風(fēng)險的評估1）指南更新提出：更多關(guān)注和篩選出真正低卒中風(fēng)險（TrulyLow-risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗凝治療（OAC）。2）更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進(jìn)行更細(xì)致的卒中危險分層。凡評分≥1的患者必須進(jìn)行抗凝治療?？蛇xVKA（INR2-3）或者NOAC。卒中風(fēng)險評估危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

1糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2總分

6危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

2糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾?。╒）

1年齡65－74歲（A）

1性別（女性）（Sc）

1總分

9CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風(fēng)險評估：

◆CHADS2評分系統(tǒng)簡單，但對低?；颊咴u估不夠

◆CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)風(fēng)險評估更具體、全面CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)：

◆納入更多卒中風(fēng)險因素

◆

能更精確發(fā)現(xiàn)低?；颊?，減少過度抗凝治療

◆能發(fā)現(xiàn)高?；颊?，減少抗凝治療不足

依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

房顫抗凝建議=0分者：不推薦進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ,B)=1分者：評估出血風(fēng)險及患者自愿，可考慮OAC治療:(Ⅱa,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)

◆

或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)≥2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(Ⅰ,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)

◆或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)

2012ESC抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者

危險因素CHA2DS2-VASc積分抗凝建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關(guān)非主要危險因素

≥2OAC

1個臨床相關(guān)非主要危險因素1

OAC

或ASA75-325mg無危險因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治療主要危險因素

◆

既往卒中、TIA或全身性栓塞史

◆

年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險因素

◆

心衰或中重度LVEF↓

◆

高血壓

◆

糖尿病

◆

女性

◆

年齡65～74歲

◆

血管疾?。杭韧墓?、外周動脈疾病、主動脈斑塊2010ESC2012ESC

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII

纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉Idraparinux直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群APCsTM(ART-123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便

2012ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療、因副作用或不能行INR監(jiān)測等原因不能應(yīng)用VKA（INR2～3）者，難以維持抗凝效果推薦使用NOACs(Ⅰ,B)

◆直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群);或

◆口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)對適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床獲益，推薦優(yōu)先使用NOACs(Ⅱa,A)

◆直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群);或

◆口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風(fēng)險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風(fēng)險，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風(fēng)險與口服抗凝藥物相似。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風(fēng)險的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當(dāng)采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風(fēng)險降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平B)8：當(dāng)患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mgqd，或者阿司匹林75-325mgqd（此時療效更差）。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平B)抗凝治療的范圍擴(kuò)大（1）抗凝治療的范圍擴(kuò)大；與過去的房顫治療有所不同如年齡因素，性別因素，血管疾病包括冠心病，周圍血管病等，通過這套治療標(biāo)準(zhǔn)，對房顫患者進(jìn)行抗凝治療的范圍有所擴(kuò)大，加大了預(yù)防血栓形成力度。轉(zhuǎn)復(fù)治療時的抗凝更嚴(yán)格（2）轉(zhuǎn)復(fù)治療時的抗凝更嚴(yán)格；即往對房顫持續(xù)48小時以上的病人進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療時才需要實(shí)行華法林抗凝治療，而現(xiàn)在復(fù)律治療時的抗凝策略更加嚴(yán)格，房顫持續(xù)48小時者，也需要進(jìn)行抗凝治療后再行轉(zhuǎn)復(fù)治療。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后一般情況下應(yīng)繼續(xù)抗凝4周，如存在卒中危險應(yīng)長期抗凝治療?？鼓滦牵?）達(dá)比加群---抗凝之類的新星；長期用于房顫抗凝治療的華法林屬于維生素K拮抗劑，能用效的降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關(guān)死亡率。循證醫(yī)學(xué)證明其抗栓作用優(yōu)于抗血小板藥物阿斯匹林與氯吡格林兩者合用。但華法林治療伴有較高的出血發(fā)生率，給患者帶來不便。達(dá)比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點(diǎn)的新型抗凝藥，是繼華法林發(fā)明后，50年來首次上市的口服抗凝藥達(dá)比加群酯口服液后生物利用度高，具有強(qiáng)效在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有活性的達(dá)比加群。它是一個凝血酶抑制劑，可直接抑制凝血酶而起到抗凝血作用。該藥物的治療組與華法林的治療組相比較，血栓栓塞或腦卒中率顯著低于華法林組與此同時患者在服用達(dá)比加群前間還不需要鑒測，這給病人帶來了極大的便利。歐洲心臟病學(xué)會正式在房顫治療指南中推薦其為腦卒中高危病人抗凝治療的新藥。

2012美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南

YouJY,etal.Chest.2012;141;e531S–e575S房顫藥物復(fù)律（急診用藥）2010年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準(zhǔn)用于房顫發(fā)作≤7天，或者心臟外科手術(shù)后房顫≤3天的快速復(fù)律。維那卡蘭是一種心房選擇性多通道阻滯劑，起效快。新發(fā)房顫復(fù)律的流程圖近期發(fā)作的房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定急診電復(fù)律擇期患者/醫(yī)生選擇電治療藥物治療嚴(yán)重中度無器質(zhì)性心臟病靜脈注射胺碘酮靜脈注射伊布利特維納卡蘭靜脈注射氟卡尼

伊布利特普羅帕酮維納卡蘭隨身攜帶藥物（高劑量口服）氟卡尼普羅帕酮

靜脈注射胺碘酮靜脈注射胺碘酮房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）上游治療

近年發(fā)表的前瞻的安慰劑對照雙盲試驗(yàn)，均未證實(shí)ARB或不飽和脂肪酸在房顫上游治療中的作用。因此，對于無或輕微基礎(chǔ)心臟病的房顫患者，無需使用此類藥物。對復(fù)律后患者，為增加維持竇率的可能性，AAD聯(lián)合使用ARB或者ACEI仍是合理的。房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）長期口服抗心律失常藥物（AAD）