一例肺炎患兒的護(hù)理查房

一例肺炎患兒的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)目的護(hù)理查房目的1、復(fù)習(xí)小兒氣道生理解剖的特點(diǎn)和小兒各年齡段生命體征的正常值3、重點(diǎn)駕馭小兒人工氣道的管理2、駕馭小兒重癥肺炎的護(hù)理書目CONTENTS01小兒呼吸道生理特點(diǎn)、小兒各年齡段生命體征正常值02病情介紹03床邊體格檢查04病例討論05相關(guān)知識(shí)鏈接小兒人工氣道管理01小兒呼吸道生理特點(diǎn)，小兒各年齡段生命體征正常值小兒呼吸道生理特點(diǎn)小兒氣道生理解剖特點(diǎn)內(nèi)容摘自：小兒麻醉氣道與呼吸管理指南（2014）小兒呼吸道生理特點(diǎn)呼吸頻率：年齡愈小頻率愈快，儲(chǔ)備實(shí)力差呼吸節(jié)律：中樞發(fā)育不完善，調(diào)整功能差，迷走神經(jīng)興奮優(yōu)勢(shì)，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等（尤新生兒）呼吸功能：年齡愈小潮氣量愈?。?～8ml/kg），死腔略微增加可嚴(yán)峻威逼氣體交換氧耗和氧儲(chǔ)蓄：氧耗增加和氧儲(chǔ)蓄低，心動(dòng)過緩是對(duì)缺氧的主要反應(yīng)，心率是心排出量的主要確定因素小兒氣道生理特點(diǎn)內(nèi)容摘自：小兒麻醉氣道與呼吸管理指南（2014）小兒各年齡段生命體征正常值年齡呼吸脈搏新生兒40-45120-140＜1歲30-40110-1302-3歲25-30100-1204-7歲20-2580-1008-14歲18-2070-90呼吸、脈搏正常范圍值年齡收縮壓舒張壓1-6個(gè)月70-10030-456-12個(gè)月90-10535-451-2歲85-10540-502-7歲85-10555-657-12歲90-11060-75血壓的正常值血壓公式：收縮壓=80+（年齡*2）舒張壓為收縮壓的2/3小兒肺炎定義：肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見病，一年四季均可發(fā)病,以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下擴(kuò)散所致。主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、全身癥狀主要體征：呼吸增快、發(fā)紺、肺部啰音輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)，無其他并發(fā)癥02病情介紹基本信息

因“氣促、氣喘3小時(shí)余?！庇?018-12-24

14:00由急診擬“兩肺炎”收入我科。入院時(shí)昏睡，氣喘氣促，張口呼吸，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音。查體：T37.1℃，P122次/分，R24次/分，BP128/79Wt20kg。智力發(fā)育落后，抬頭不穩(wěn)，不會(huì)翻身，不會(huì)坐，不會(huì)行走，不會(huì)言語。四肢肌力正常，肌張力增低，雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進(jìn)。雙手半握拳，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)均不能伸直，雙上肢水腫，手背可見陳舊性針眼，男性外生殖器，會(huì)陰部皮膚潮紅，散在破皮，有滲出，臀裂處有一0.5×4cm臀裂。入院時(shí)入科后立刻予鼻導(dǎo)管給氧（3l/min），后因HR快，呼吸急促，SPO2j進(jìn)行性下降，痰液較多、嗆咳嚴(yán)峻致氣管移出和經(jīng)濟(jì)緣由等因素曾兩次拔管三次插管，上機(jī)，經(jīng)予氫化潑尼松靜滴、布地奈德+異丙托溴胺霧化解痙平喘，充分吸痰后呼吸平順，SPO2維持在正常范圍，24h監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征；偶有發(fā)熱，最高體溫38.6℃。留置尿管、胃管，完成三大常規(guī)、血?dú)夥治龅仍囼?yàn)室檢查、痰培育、痰涂片、血培育、胸部正位片等檢查，治療上予抗感染、化痰平喘、護(hù)胃護(hù)肝，養(yǎng)分心肌等。限制入量（60-80ml/h），維持出入平衡及按時(shí)翻身、針對(duì)性皮膚護(hù)理。入科后患兒昏睡，雙側(cè)瞳孔3mm,對(duì)光反射遲鈍。仍予口氣管插管（深度：18cm，型號(hào)：4.5#），持續(xù)上機(jī)，痰液仍多，接著予舒普深抗菌消炎、鹽酸氨溴索，三聯(lián)霧化（布地奈德+異丙托溴銨+沙丁胺醇,氫化可的松靜滴抗炎平喘，予適時(shí)吸痰，可吸出大量白色淡薄的痰液，查體T38.6℃，HR102次/分，BP108/71R24次/分，留置各管道均固定在位，引流通暢。持續(xù)臥床，養(yǎng)分狀況較差，短肽（qid100ml）補(bǔ)充養(yǎng)分及按時(shí)翻身;血鉀始終偏低，仍予以氯化鉀溶液鼻飼補(bǔ)鉀，同時(shí)嚴(yán)格限制24h入量，維持出入平衡。雙上肢水腫減輕，肛周及會(huì)陰有散在破皮范圍縮小，臀裂處臀裂已愈合。目前情況病情介紹入院診斷：1、肺炎2、Ⅱ°腭裂、3、小兒腦性癱瘓既往史：

1、Ⅱ°腭裂

2、小兒性腦癱瘓病史03體格檢查04病例探討護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效與患兒肺部感染，呼吸道分泌物過多、粘稠有關(guān)2.氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過多有關(guān)3.體溫過高與肺部感染有關(guān)4.養(yǎng)分失調(diào)低于機(jī)體須要量與患兒肺部感染致機(jī)體消耗有關(guān)5.軀體移動(dòng)障礙與自理實(shí)力缺陷與患兒大腦性癱瘓有關(guān)6.皮膚完整性受損與患兒長(zhǎng)期臥床、小便失禁有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦水腫一、保持呼吸道通暢供應(yīng)安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。保持病室溫度在22±1.5℃，濕度在30%-60%之間。予經(jīng)氣管插管，持續(xù)上機(jī)，改善缺氧、緩解呼吸困難癥狀。選擇適合型號(hào)的小兒吸痰管。剛好清理呼吸道分泌物，吸痰要嚴(yán)格遵循無菌操作。親密關(guān)注患兒口唇、指甲顏色，防止缺氧，預(yù)防窒息。每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，剛好傾倒冷凝水。呼吸機(jī)管道每周一換，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。護(hù)理措施一患兒RBC、HGB、HCT均明顯低于正常值，提示中度貧血，攜氧實(shí)力差，缺氧無法耐受。輔助檢查入科插管其次次第三次患兒儲(chǔ)氧實(shí)力差，痰液多，吸痰次數(shù)多，多次試、停機(jī)均氧分壓急劇下降，短暫無法撤機(jī)，予接著嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。二、對(duì)癥、合理用藥，量出為入，預(yù)防心衰遵循三查七對(duì)原則，留意配伍禁忌、視察藥物療效和不良反應(yīng)。留意靜脈穿刺針是否出現(xiàn)滲液、靜脈炎等狀況，賜予剛好處理；量出為入，輸入液體運(yùn)用微量泵泵入（60-80ml/h），防止加重心臟負(fù)擔(dān)、心衰。依據(jù)狀況予利尿消腫，維持水、電解質(zhì)平衡。38℃以上運(yùn)用物理或藥物降溫，剛好監(jiān)測(cè)患兒的體溫，保持衣物干爽，留意保暖。遵醫(yī)囑有用藥，按時(shí)按量予舒普深抗菌消炎，評(píng)估用藥效果。護(hù)理措施輔助檢查抗炎等相關(guān)處理后，患兒WBC下降，肺部感染得到限制。一過性發(fā)熱，予物理降溫后體溫正常，胸片也提示肺部好轉(zhuǎn)跡象。2018-12-24胸部X片

提示：兩肺紋理模糊，右下肺野見斑片不均密度增高陰影、邊緣不清，右膈面模糊。2018-12-25胸部X片

提示：兩肺紋理模糊，右肺野及左下肺野見斑片不均密度增高影、邊緣不清，右膈面顯示不清。病情介紹幫助檢查：2018-12-27胸部X片提示：兩肺透亮度減低，兩肺野見斑片不均密度增高影、邊緣模糊，心影顯示不清；右膈面、肋膈角顯示不清；左側(cè)膈面光滑，肋膈角未見異常。2018-12-29胸部X片提示：兩肺野見斑片不均密度增高影，邊緣模糊，心影稍大，心緣向右延伸，心尖圓鈍，右肋膈角顯示不清；兩側(cè)膈面光滑，左側(cè)肋膈角未見異常。

12.2412.2512.2612.2712.2812.2912.312.311.1輸液量（ml）3069241662921792531511529887尿量（ml）6056801153155216501230520470780輔助檢查呋噻米注射液利尿輔助檢查患兒血鉀始終偏低，予以氯化鉀溶液鼻飼補(bǔ)鉀，同時(shí)視察尿量“留看法尿補(bǔ)鉀”輔助檢查患兒血鈣始終偏低，考慮于自身身體素養(yǎng)基礎(chǔ)有關(guān)，予靜脈少量緩慢補(bǔ)小幅度為宜。護(hù)理措施三、患兒皮膚嬌嫩，做好皮膚護(hù)理視察口周固定氣管插管膠布、牙墊的位置，避開出現(xiàn)皮膚壓傷；繩子固定管道時(shí)易壓紅部位用紗布隔開，避開面部及耳后壓紅。留意視察留置針?biāo)闹芷つw狀況，防止針翼壓傷皮膚；電極片粘貼位置常常更換，防止皮膚過敏；指脈氧夾及血壓袖帶應(yīng)常常更換，防止出現(xiàn)皮膚破潰。護(hù)理措施患兒原雙上肢水腫，男性外生殖器，會(huì)陰部皮膚潮紅，散在破皮，有滲出，予爐甘石外涂，保持干燥?；純捍蟊愦螖?shù)多（下圖）隨時(shí)查看，剛好清潔肛周，避開分泌物，排泄物的刺激。臀裂處有一0.5×4cm臀裂，予NS清潔干燥后予水膠體敷料疼惜。留意視察骶尾部皮膚狀況，做好每日壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，剛好上報(bào)，嚴(yán)格交接班。

日期12.2412.2512.2612.2712.2812.2912.312.311.1大便次數(shù)003323212四、評(píng)估患兒養(yǎng)分狀態(tài)，賜予腸內(nèi)養(yǎng)分支持患兒養(yǎng)分不良，身形、智力發(fā)育滯后，遵醫(yī)囑鼻飼高養(yǎng)分、高蛋白高維生素（短肽QId），少量多餐，以補(bǔ)充消耗。鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭，賜予半坐臥位，鼻飼前回抽胃內(nèi)容物以此推斷即將要鼻飼的量，避開鼻飼過多患兒受刺激時(shí)胃液反流引起誤吸。護(hù)理措施五、防止管道脫出患兒?jiǎn)芸群蠹懊堪嘟唤恿粢馕腹堋夤懿骞芸潭?，防止出現(xiàn)脫管；留置尿管患兒，翻身時(shí)留意疼惜，視察引流液的色、質(zhì)、量，及排尿狀況。常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，進(jìn)行口護(hù)或進(jìn)行氣切護(hù)理時(shí)要雙人協(xié)作，防止患兒?jiǎn)芸葘?dǎo)致管道滑脫。病例探討六、做好平安防護(hù)護(hù)理措施拉好床欄，防止翻身或者患者躁動(dòng)時(shí)墜床；定時(shí)翻身，