中醫(yī)醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

＊*中醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2015年4月＊＊中醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)（包括附頁(yè)）10分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分1.醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁(yè)）單項(xiàng)否決2.血型書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決3.主要診斷選擇錯(cuò)誤或出院中醫(yī)病名、證候診斷錯(cuò)誤或嚴(yán)重漏項(xiàng)34.醫(yī)院感染未填寫25.藥物過(guò)敏未填寫或填寫錯(cuò)誤26.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，包含首頁(yè)中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫缺欠1/項(xiàng)入院記錄20分7.無(wú)入院記錄或無(wú)執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)醫(yī)師代替執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、或雖為執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫而無(wú)本院醫(yī)師簽名視為缺入院記錄單項(xiàng)否決&入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成39.主訴規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要反映疾病特征性表現(xiàn)不規(guī)范扣1分，不簡(jiǎn)明扣1分，不能反映疾病特征性表現(xiàn)扣2分，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣2分，主訴不能導(dǎo)致第一診斷扣5分10.現(xiàn)病史5分現(xiàn)病史描述有缺陷，參考中醫(yī)十問(wèn)內(nèi)容，著重①起病情況與患病時(shí)間②主要癥狀③病因誘因④病情演變⑤伴隨癥狀⑥治療經(jīng)過(guò)等六個(gè)方面進(jìn)行判斷。重大缺陷3分，一般缺陷1分主訴與現(xiàn)病史不符211.無(wú)既往史/輸血史/過(guò)敏史/個(gè)人史/婚育史/月經(jīng)史（女性）/家族史1/項(xiàng)12.體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及鑒別意義的陰性體征;無(wú)中醫(yī)望、聞、切診描述，或描述不準(zhǔn)確。1/項(xiàng)13.無(wú)?？茩z杳314.?？撇轶w記錄有缺陷215.無(wú)初步診斷或初步診斷書寫有缺陷（主次不分明、疾病名稱不規(guī)范、臆造疾病名稱等），或中醫(yī)病名、證候診斷不準(zhǔn)確2/項(xiàng)16.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，包括入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有缺欠1/項(xiàng)病程記錄50分17.首次病程未在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決18.首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、中、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃及診療計(jì)劃中無(wú)中醫(yī)治則、治法和方藥、或首次病程記錄理法方藥不一致單項(xiàng)否決19.病人入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄、或查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情分析、診療意見(jiàn)的西醫(yī)和中醫(yī)理法方藥等內(nèi)容、或無(wú)查房醫(yī)師審核簽名單項(xiàng)否決20.疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄、或無(wú)由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄、或疑難（危重）病例討論記錄中無(wú)醫(yī)師對(duì)病情分析、診療意見(jiàn)的西醫(yī)和中醫(yī)理法方藥等內(nèi)容，或入院三天內(nèi)未明確診斷的病例未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論并記錄者單項(xiàng)否決21.輸血病歷病程記錄中無(wú)輸血記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)等輸血相關(guān)記錄單項(xiàng)否決22.搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)單項(xiàng)否決23.無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無(wú)病人/家屬及醫(yī)師簽字（含自費(fèi)應(yīng)用的貴重藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）（拒簽應(yīng)注明）單項(xiàng)否決24.二級(jí)以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決---安全。二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》參照網(wǎng)上資料“中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》”制定。（一）維護(hù)病歷作為法律憑證的誠(chéng)信和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)規(guī)定的落實(shí)。（二）突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。（三）適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸,能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。（四）符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià).（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問(wèn)題,不進(jìn)行評(píng)分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選,如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分.2、選合格病歷按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法,最高不得超過(guò)本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分,不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，＞75分為合格病歷；W75分為不合格病歷。90分（含90分）以上為甲級(jí)病歷；有二項(xiàng)及二項(xiàng)以下單項(xiàng)否決或89~76分為乙級(jí)病歷；有三項(xiàng)及三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決或75分（含75分）以下為丙級(jí)病歷。四、各項(xiàng)說(shuō)明：（一）單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為新時(shí)期否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一,僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。實(shí)際情況中，病歷中可能出現(xiàn)類似單項(xiàng)否決的其他問(wèn)題，而此評(píng)分表完全可能未涉及，評(píng)審專家有權(quán)決定是否作為單項(xiàng)否決處罰。第一條病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫（空白首頁(yè)）系病案首頁(yè)中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容,應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。第二條血型書寫錯(cuò)誤住院醫(yī)師應(yīng)將病人住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁(yè)血型一欄中，不得有誤。第七條無(wú)入院記錄或無(wú)執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)醫(yī)師代替執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、或雖為執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫而無(wú)本院醫(yī)師簽名視為缺入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：病人一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指病人入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在病人入院24小時(shí)內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成.入院記錄應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書寫等，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫入院記錄.而且入院記錄必須要有本院醫(yī)師審核簽名。第十七條首次病程記錄未在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，超過(guò)此進(jìn)限醫(yī)師未完成病歷書寫應(yīng)為不合格病歷.第十八條首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、中、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃及診療計(jì)劃中無(wú)中醫(yī)治則、治法和方藥、或首次病程記錄理法方藥不一致首次病程記錄中需記錄病例特點(diǎn)、中醫(yī)四診情況、初步診斷、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)及中、西醫(yī)鑒別診斷、診療計(jì)劃，診療計(jì)劃中要記錄中醫(yī)治則、治法和方藥，首次病程記錄中理法方藥要一致。第十九條病人入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄、或查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情分析、診療意見(jiàn)的西醫(yī)和中醫(yī)理法方藥等內(nèi)容、或無(wú)查房醫(yī)師審核簽名病人入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，查房記錄中應(yīng)對(duì)查房時(shí)的病情進(jìn)行記錄,包括中醫(yī)舌、脈象等四診內(nèi)容，有上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情分析、診療意見(jiàn)的西醫(yī)和中醫(yī)的辨病辨證依據(jù)、治則、治法和方藥等內(nèi)容，查房記錄最后有查房醫(yī)師審核簽名。第二十條疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄、或無(wú)由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄、或疑難（危重）病例討論記錄中無(wú)醫(yī)師對(duì)病情分析、診療意見(jiàn)的西醫(yī)和中醫(yī)理法方藥等內(nèi)容，或入院三天內(nèi)未明確診斷的病例未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論并記錄者對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄，病例討論記錄中要有醫(yī)師對(duì)病情分析、診療意見(jiàn)的西醫(yī)和中醫(yī)理法方藥等內(nèi)容。入院三天內(nèi)未明確診斷的病例要及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論并記錄。第二十一條輸血病歷病程記錄中無(wú)輸血記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)等輸血相關(guān)記錄輸血病歷病程記錄中必須有輸血記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)等輸血的相關(guān)記錄.第二十二條搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)搶救記錄中需詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。第二十三條無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無(wú)病人/家屬及醫(yī)師簽字（含自費(fèi)應(yīng)用的貴重藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）（拒簽應(yīng)注明）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一:1、有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于病人體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)病人產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療;4、收費(fèi)可能對(duì)病人造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療.5、當(dāng)病人需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。如無(wú)相關(guān)的知情同意書可將告知內(nèi)容、形式在病程記錄中記錄，并讓病人或其委托代理人簽名。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等,應(yīng)當(dāng)由病人本人簽署同意書。病人不具備完成民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；病人因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字,沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書，由其關(guān)系人簽字;為搶救病人，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第二十四條二級(jí)以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄因病人病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的二級(jí)以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)科備案.第二十五條新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后,方可實(shí)施。第二十六條手術(shù)病人無(wú)手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無(wú)病人/家屬、醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）為病人實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由病人/家屬簽署手術(shù)同意書，須病人/家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為病人委托的直系親屬。第二十七條手術(shù)病人無(wú)麻醉同意書或麻醉同意書中無(wú)病人/家屬、醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）為病人進(jìn)行麻醉前應(yīng)由病人/家屬簽署麻醉同意書,須病人/家屬、醫(yī)師簽字,其家屬應(yīng)為病人委托的直系親屬.第二十八條輸血病人無(wú)輸血/血液制品治療知情同意書或輸血/血液制品治療知情同意書無(wú)病人/家屬、醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）為病人輸血前應(yīng)由病人/家屬簽署輸血/血液制品治療知情同意書，須病人/家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為病人委托的直系親屬。第二十九條無(wú)麻醉記錄為病人進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄,使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第三十條無(wú)手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄,手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成.第三十一條自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)病人/家屬簽字（拒簽應(yīng)注明）病人因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄病人或其委托的直系親屬的意見(jiàn)及要求，并由病人本人簽字。病人本人無(wú)行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。第三十二條死亡病人無(wú)死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指病人臨床終前的搶救記錄，如病人或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及病人或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并要求病人或家屬簽字。第三十三條死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。第三十四條死亡病人無(wú)死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄（拒簽應(yīng)注明）病人死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的,應(yīng)當(dāng)在病人死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對(duì)于尸解的意見(jiàn)并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第三十五條植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第六十條缺出院（死）記錄、或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人此次住院期間診療情況的總結(jié),內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡病人住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因、死亡診斷等.記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。病人出院（死亡）記錄應(yīng)在病人出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成。第六十一條產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤.第六十九條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼,其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。第七十條輸血缺血型鑒定或合血結(jié)果報(bào)告為病人輸血前必須進(jìn)行血型鑒定，并有合血結(jié)果報(bào)告。第七十七條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、病人或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第七十八條缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄,包括該病人應(yīng)有的病員住院（門診、急診）診治委托書、授權(quán)委托書、住院病人護(hù)理安全告知書、勸阻住院病人外出告知書、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書、各類知情同意書、手術(shù)安全核查表等手術(shù)相關(guān)表格及其它醫(yī)療文書，造成病案不完整護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一,能夠反映病人住院期間病情變化的客觀過(guò)程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，病人可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此,護(hù)理記錄是不可缺少的。病人的診治委托書、授權(quán)委托書、住院病人護(hù)理安全告知書、勸阻住院病人外出告知書、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書、各類知情同意書、手術(shù)安全核查表等手術(shù)相關(guān)表格及其它醫(yī)療文書,也是病歷中不可缺少的部分。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列,并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少項(xiàng)。第七十九條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書寫者的手工簽名（前述涉及簽字的其它項(xiàng)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)扣分及累積評(píng)分）指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，病歷中各種醫(yī)療文書均須有書寫者或執(zhí)行者的手工簽名。前面所述涉及簽字的其它項(xiàng)，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)扣分及累積評(píng)分.各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。（二）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過(guò)程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù),不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任.在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。三）非標(biāo)準(zhǔn)化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒(méi)有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多,而且有些新的內(nèi)容和問(wèn)題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過(guò)多、過(guò)細(xì)，而新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。（四）其它問(wèn)題：【病案首頁(yè)】第三條主要診斷選擇錯(cuò)誤或出院中醫(yī)病名、證候診斷錯(cuò)誤或嚴(yán)重漏項(xiàng)指病案首頁(yè)中《出院診斷》第一頁(yè)“主要診斷”填寫錯(cuò)誤.主要診斷的選擇原則是病人住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病.第四條醫(yī)院感染未填寫病人在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)“醫(yī)院感染名稱"一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。第五條藥物過(guò)敏未填寫或填寫錯(cuò)誤病人有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)‘藥物過(guò)敏'一欄中填寫過(guò)敏藥物的具體名稱。第六條非標(biāo)準(zhǔn)化書寫此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁(yè)中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫缺欠，每項(xiàng)扣1分.【入院記錄】第八條入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄須在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，予扣分。第九條主訴規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要反映疾病特征性表現(xiàn)主訴是指促使病人就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。主訴描述需規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要反映疾病特征性表現(xiàn)，主訴能導(dǎo)致第一診斷，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間準(zhǔn)確.第十條現(xiàn)病史描述有缺陷現(xiàn)病史是指病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫.是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。這一條包括:1）、對(duì)本次發(fā)病誘因、病情演變過(guò)程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；2）、對(duì)病人本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚.3）、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料;4）、未記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。5）、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。6）、中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容，如十問(wèn)歌等相關(guān)內(nèi)容.主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。第十一條無(wú)既往史/個(gè)人史/輸血史/婚育史/月經(jīng)史（女性）/家族史既往史/個(gè)人史/輸血史/婚育史/月經(jīng)史（女性）/家族史這幾大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng).第十二條體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征；無(wú)中醫(yī)望、聞、切診描述，或描述不準(zhǔn)確體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫.體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征.中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等，且需以中醫(yī)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行準(zhǔn)確描述，望、聞、切診不得漏項(xiàng)。第十三條無(wú)?？茩z查專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,不得遺漏及空項(xiàng).第十四條?？茩z查記錄有缺陷專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng).并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合,避免前后矛盾。第十五條無(wú)初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷，或中醫(yī)病名、證候診斷不準(zhǔn)確初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病人入院時(shí)情況綜合分析所做出的診斷，不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無(wú)正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文.中醫(yī)病歷應(yīng)包括中西醫(yī)雙重診斷及中醫(yī)證候診斷，中醫(yī)病名、證候診斷要與中醫(yī)四診情況一致.第十六條非標(biāo)準(zhǔn)化書寫這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有缺欠，每項(xiàng)扣1分?！静〕逃涗洝康谌鶙l對(duì)病情穩(wěn)定的病人未按規(guī)定時(shí)間記錄病程對(duì)病情穩(wěn)定的病人，至少3天記錄一次病程記錄。第三十七條對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程對(duì)病危病人應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重病人,至少2天記錄一次病程記錄。第三十八條無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。第三十九條病情變化時(shí)無(wú)中、西醫(yī)分析、判斷、處理及結(jié)果病人出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、中醫(yī)、西醫(yī)分析病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等,或采取了相應(yīng)的措施而沒(méi)有記錄。第四十條病程記錄中中醫(yī)理法方藥不一致或未辨證使用中成藥（含注射劑）并記錄，或病程記錄中有使用中藥飲片的記錄，但無(wú)相應(yīng)醫(yī)囑病程記錄中，中醫(yī)的辨病辨證依據(jù)、治則、治法和方藥要前后一致，重點(diǎn)專科每份病歷的首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中的理法方藥要一致。要辨證使用中成藥（含注射劑）并在病程記錄中記錄。病程記錄中有使用中藥飲片的記錄，就必須要有相應(yīng)的醫(yī)囑。如果有醫(yī)生擬使用中藥飲片治療，但個(gè)別病人不愿服用的特殊情況，則不受此條考核指標(biāo)限制，但要求醫(yī)生在病程記錄中要對(duì)此種情況如實(shí)記錄并注明病人拒服。第四十一條檢查結(jié)果異常時(shí)無(wú)分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無(wú)處理意見(jiàn)。第四十二條未對(duì)治療中改變的藥物,治療方式進(jìn)行說(shuō)明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù).第四十三條重要的治療未做記錄或記錄有缺陷病人的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療,在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。第四十四條搶救記錄未在搶救后6小時(shí)完成搶救記錄是指病人病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄.因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第四十五條操作無(wú)記錄包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過(guò)程、結(jié)果及病人一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。第四十六條無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在病人術(shù)前對(duì)其病情的總結(jié),內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。第四十七條無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄術(shù)者應(yīng)在病人手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看病人，注意病人一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。第四十八條無(wú)手術(shù)前/后麻醉師查看病人的記錄（術(shù)前/術(shù)后訪視記錄）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期.麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄.內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第四十九條手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見(jiàn)描述不具體；手術(shù)過(guò)程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清;送檢標(biāo)本無(wú)數(shù)目、無(wú)去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。第五十條無(wú)術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在病人術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，應(yīng)另頁(yè)書寫。第五十一條術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查看記錄手術(shù)者于病人術(shù)后一天（或至少三天內(nèi)）應(yīng)查看病人,三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查看房記錄.第五十二條術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于病人術(shù)后連續(xù)三天、每天至少1次記錄有關(guān)病人術(shù)后情況的病程記錄。第五十三條無(wú)階段小結(jié)病人住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。第五十四條變更管床醫(yī)師未在交接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。第五十五條24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成.第五十六條無(wú)會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁(yè)表格書寫，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全,不應(yīng)有空白部分。第五十七條治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等.檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽(yáng)性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。第五十八條缺出院前當(dāng)天病程記錄和出院前當(dāng)天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄病人出院前當(dāng)天須有病程記錄，應(yīng)記錄病人出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。病人出院前當(dāng)天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師的出院意見(jiàn)。第五十九條非標(biāo)準(zhǔn)化書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問(wèn)題和不足,或沒(méi)有按要求的格式書寫，如中醫(yī)方藥的記錄格式等。此類問(wèn)題的出現(xiàn)一般對(duì)病人的病情及預(yù)后無(wú)影響，每項(xiàng)扣1分?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝康诹l出院記錄中無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在