中醫(yī)住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科別：床號(hào)：患者姓名：住院號(hào)：病歷書寫者：科別：床號(hào)：患者姓名：住院號(hào)：病歷書寫者：臨床診斷：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分自評(píng)科評(píng)自評(píng)科評(píng)首頁(yè)10分*醫(yī)療信息缺五項(xiàng)以上乙級(jí)醫(yī)院感染欄未填寫2*傳染病漏報(bào)乙級(jí)手術(shù)未填與或有缺陷2*西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤乙級(jí)藥物過敏未填寫或有缺陷2缺簽名2其他診斷未填與或有缺陷項(xiàng)入院記20分*無(wú)入院記錄或未按時(shí)完成乙級(jí)家族史有缺陷或空缺1/項(xiàng)一般項(xiàng)目填寫不全項(xiàng)體格檢查陽(yáng)性體征或有鑒別意義的陰性體2/項(xiàng)33征有遺漏;主訴有缺陷或不能導(dǎo)出第一診斷1-32/現(xiàn)病史有缺項(xiàng)項(xiàng)2/現(xiàn)病史有缺陷項(xiàng)既往史有缺陷或空缺1-2/項(xiàng)1-2個(gè)人史有缺陷或空缺/項(xiàng)1-2婚育史有缺陷或空缺/項(xiàng)*首次病程記錄未按時(shí)乙完成級(jí)?？魄闆r應(yīng)記錄未記2/項(xiàng)錄。征有遺漏;主訴有缺陷或不能導(dǎo)出第一診斷1-32/現(xiàn)病史有缺項(xiàng)項(xiàng)2/現(xiàn)病史有缺陷項(xiàng)既往史有缺陷或空缺1-2/項(xiàng)1-2個(gè)人史有缺陷或空缺/項(xiàng)1-2婚育史有缺陷或空缺/項(xiàng)*首次病程記錄未按時(shí)乙完成級(jí)專科情況應(yīng)記錄未記2/項(xiàng)錄。?？魄闆r記錄有缺陷。1輔助檢查有缺陷或空缺初步診斷有缺陷或空1-2/缺（待查病例未列出可項(xiàng)能性較大的診斷）。缺醫(yī)師簽名或簽名不2規(guī)范搶救記錄有缺陷3/項(xiàng)病程記錄45分*首次病程記錄缺辯證乙依據(jù)、診斷依據(jù)與診療級(jí)計(jì)劃交接班記錄有缺陷或空缺扣1-3首程中病例特點(diǎn)書寫不規(guī)范不完善轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄有缺1-3陷或空缺缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分自評(píng)科評(píng)自評(píng)科評(píng)病情變化未記錄或無(wú)分析2/項(xiàng)日常查房未按時(shí)記錄2/項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分值

中、西醫(yī)治療措施未記錄2/項(xiàng)缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意的記錄2中醫(yī)治療（針灸、藥物、手法等）無(wú)辯證、缺記錄2/項(xiàng)新開展手術(shù)、重大或疑難手術(shù)缺術(shù)前討論記錄乙級(jí)*理、法、方、藥有缺陷乙級(jí)術(shù)前討論記錄有缺陷1-3*主病主癥辯證有明顯缺陷乙級(jí)術(shù)刖缺術(shù)者及麻醉師查房記錄2檢查結(jié)果異常缺分析、處理2/項(xiàng)麻醉記錄有缺陷或空缺1-5特殊檢查（治療）未記錄3/項(xiàng)*缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書寫人員不符合要求乙級(jí)醫(yī)囑更改未記錄理由2/項(xiàng)手術(shù)記錄有缺陷2/項(xiàng)有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄乙級(jí)術(shù)后病程記錄有缺陷或空項(xiàng)1-3出院記錄（死亡記錄）有缺陷1*死亡記錄中病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容有乙級(jí)45分5分