2012ACS癌癥預防的營養(yǎng)與運動指南

最近，美國癌癥協(xié)會（ACS）下屬的營養(yǎng)與運動指導委員會發(fā)布了2012年版《癌癥預防的營養(yǎng)與運動指南》。這是繼2006年版后，美國腫瘤學、預防與流行病學及公共衛(wèi)生學專家通過再次系統(tǒng)回顧相關循證學證據(jù)，面向美國社區(qū)及廣大民眾推出的最新癌癥防控建議。證據(jù)顯示，在美國每年57萬余癌癥死亡病例中，有近1/3病例與飲食及運動習慣相關，另1/3則死于煙草制品暴露。由于人口、環(huán)境、飲食習慣及地域文化背景等諸多差異,指南中部分內(nèi)容并不完全適用于我國。但研究已證實，不論是在歐美等發(fā)達地區(qū)，還是在亞非等欠發(fā)達地區(qū)，惡性腫瘤高發(fā)均與某一種或一些不良的生活方式相關。因此，ACS2012年版《癌癥預防的營養(yǎng)與運動指南》在我國亦有重要現(xiàn)實意義，本文將結合我國實際情況，對該指南重點部分進行解讀，希望能對我國腫瘤學臨床醫(yī)生有所裨益。飲食、運動：多種惡性腫瘤的明確危險因素乳腺癌乳腺癌的發(fā)病率在我國正逐年攀升。已知的非飲食相關危險因素：絕經(jīng)后激素替代療法、青年時期接受電離輻射、月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)時間推遲、30歲以后生育第一胎以及明確的家族史等。目前認為，絕經(jīng)后體重增加及飲酒也與乳腺癌發(fā)病率升高有關，如以蔬菜、水果、禽肉及魚為主的食譜或可降低罹患乳腺癌風險。專家建議，最佳預防方法是堅持日常運動、終生控制體重在合理水平及不飲酒或限制飲酒。肺癌肺癌是全世界致死率最高的惡性腫瘤，超過85%的肺癌由吸煙引起。不僅如此，吸煙還與許多不良生活習慣相關聯(lián)，如缺少運動、不健康的飲食模式等，這些肺癌風險相關因素很難分開。在美國，得益于近20年來的禁煙措施，肺癌發(fā)生率已有所下降；但在我國，煙民比率仍舊居高不下。因此，戒煙是預防肺癌的重中之重。此外，研究還發(fā)現(xiàn)多攝入水果有助于降低肺癌發(fā)生率。胃癌雖然在美國胃癌發(fā)病率較低，但其仍是僅次于肺癌的全世界第二高致死率的惡性腫瘤。幽門螺桿菌（Hp）感染是主要病因之一。關于體重與胃癌的關系研究較少，最近一項薈萃分析表明，高體重指數(shù)與胃癌發(fā)病率增加相關。在飲食種類方面，新鮮的蔬菜及水果類攝入可降低胃癌發(fā)病率，而進食腌制或高鹽食物會增加患胃癌風險。我國國民由于飲食方式以團餐為主，Hp感染率高，也是導致胃癌發(fā)病率高的因素之一。結直腸癌眾所周知，結直腸癌（CRC）發(fā)病呈家族聚居性，有著比較明確的基因易感性。研究還發(fā)現(xiàn)，長期使用煙草或酒精會增加患病幾率;無論男女,體重超標都是CRC的危險因素，尤其是男性人群。進一步對CRC患者體脂分布比較的研究發(fā)現(xiàn)，腹部脂肪蓄積與CRC發(fā)病風險高度相關。另外，增加日常運動也可降低CRC發(fā)病風險。許多研究顯示，中等強度的日常規(guī)律鍛煉可明顯地降低結腸癌的發(fā)病率。自1970年起，紅肉（豬牛肉類）的攝入與CRC的關系屢見報道。而最近的一項薈萃分析顯示，每攝入100g紅肉或50g加工過的肉類，罹患CRC風險增加15%~20%。烤肉中所含的異環(huán)胺類及多環(huán)芳香類碳水化合物的致癌作用被認為是作用機制之一。另外，紅肉中所含的鐵也被認為是產(chǎn)生亞硝胺類致癌物的催化劑。在降低CRC發(fā)病率方面，高纖維飲食備受關注，但始終缺乏循證學依據(jù)。直至最近，有一項大樣本前瞻性隊列研究證實了全谷物類纖維素的預防CRC作用。補充維生素D及鈣在一些研究中被認為有降低CRC風險的作用，但由于高鈣會增加前列腺癌的風險，所以目前仍不推薦。前列腺癌目前，已明確的前列腺癌危險因素為年齡、家族史及雄激素水平等，而營養(yǎng)因素對它的影響在最近幾年才漸漸明確。NIH-AARP飲食與健康研究表明，體重超標與前列腺癌的不良預后相關。另外，咼鈣被認為與前列腺癌的風險增加相關，而硒或維生素E等的補充與發(fā)病率關系不大。澄清日常飲食習慣與惡性腫瘤利弊關系酒精在我國居民生活中，含酒精飲料攝入非常普遍。數(shù)據(jù)明確顯示，酒精能升高罹患口腔、咽喉、食道、結直腸及乳腺癌的風險。指南建議常規(guī)飲酒人群降低飲用量，至少降低至男性每天10盎司（約280g）白酒或24盎司（約680g）啤酒，女性每天5盎司（約140g）白酒或12盎司（約340g）啤酒。此外，酒精與煙草還有協(xié)同致癌作用。咖啡隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國的咖啡消費量也不斷攀升。雖然曾有研究認為咖啡與胰腺癌存在聯(lián)系，但未得到最近研究的支持，甚至有研究表明，攝入咖啡是致死性前列腺癌的保護因素。目前為止，尚無確鑿證據(jù)顯示咖啡增加癌癥風險。鈣劑不僅在美國，近年我國也有越來越多的居民加入日常補鈣的行列。研究認為高量鈣劑補充能預防結腸癌；但是也有數(shù)據(jù)顯示，補鈣會增加前列腺癌風險。因此，指南認為補鈣應適量，推薦19~50歲人群的鈣攝入量為1000mg/d,50歲以上人群的鈣攝入量為1200mg/d,而且以食物攝入為主，如多進食綠葉類蔬菜等.抗氧化劑研究顯示，攝入蔬菜和水果較多的人群，可從這些富含抗氧化劑食品獲益，降低一些癌癥風險。但數(shù)項抗氧化補充劑的隨機對照試驗顯示，這些補充劑未降低癌癥風險。因此，指南認為，目前獲取抗氧化劑的最佳方法是通過多食用蔬菜水果來達到，服用抗氧化劑藥物并非首選。脂肪流行病學研究很早就注意到，來自高脂肪飲食習慣國家的人群發(fā)生乳腺癌、結腸癌及前列腺癌的比例較高。但是，后續(xù)許多更嚴格的前瞻性研究未進一步證實，高脂飲食與上述各惡性腫瘤間存在因果聯(lián)系。因此指南認為，目前沒有充足的數(shù)據(jù)能夠證實高脂與癌癥間存在聯(lián)系。轉基因食物在美國，超過90%的大豆種子及超過70%的玉米種子接受了以抗殺蟲劑及除草劑為目標的基因修飾，隨之而來的問題是，這樣的轉基因食物是否安全？目前為止，尚無研究顯示轉基因食物與癌癥發(fā)生率之間存在關聯(lián)，也未發(fā)現(xiàn)其對人體造成損害的證據(jù)；但必須指出的是，無關聯(lián)并不意味著絕對的安全。轉基因食物大量進入市場不過近十余年時間，一些遠期風險還無法評估。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局及歐洲環(huán)境保護局都對市售轉基因食物正在進行長期的跟蹤研究。合理飲食、運動四建議在美國，約2/3居民存在超重或肥胖的問題；而在我國，得益于飲食結構中蔬菜類比例較高，這一問題尚未如此嚴重。已明確證實，肥胖可增加多種癌癥的發(fā)病率，并且是冠心病、卒中、糖尿病、早產(chǎn)兒死亡的危險因素。因此，即使肥胖引起上述疾病的機制尚不明確，控制體重也已刻不容緩。指南就這一目標提出了四大建議：★終生保持合理體重，在所有的年齡段都不要超重。保持體重要從堅持日常鍛煉及限制高能量食物和飲料入手。目前已出現(xiàn)超重或肥胖的個體，只要能減輕體重，即使是很少重量，對健康也是有益的；★堅持日常鍛煉。成人每周至少要參加150min中等強度鍛煉或75min高強度鍛煉；減少坐臥不動的時間，如看電視、電腦等；★堅持健康膳食，多攝入植物性食物。選擇低熱量食物，限制紅肉類食物，多吃粗加工的谷物如全谷物面包、燕麥片等；★限制飲酒。建議常規(guī)飲酒者降低飲用量，至少降低至男性每天10盎司（約280g）白酒或24盎司（約680g）啤酒，女性每天5盎司（約140g）白酒或12盎司（約340g）啤酒。筆者認為，雖然我國人民的肥胖問題尚沒有歐美國家嚴重，但是上述四條建議于我國民眾同樣適用。過去的30年，通過各種新技術和新藥物的使用，惡性腫瘤的治療水平明顯提高。但不可否認的是，惡性腫瘤已成為影響我國人民健康的第一致死原因。而作為受益面最廣的措施，癌癥的一級預防在歐美發(fā)達國家已經(jīng)得到了長足的發(fā)展，但在我國依然任重而道遠。我國經(jīng)濟發(fā)展迅速，人民生活水平明顯提高，但防癌意識亟需提高，防癌知識須進一步普及。目前，我國防癌的重點應該是群體和個體防癌意識同時推進，要控制或減少高能耗、高污染企業(yè)，規(guī)范農(nóng)藥、化肥的使用和管理，加強食品及添加劑的科學管理，個人要戒煙、飲酒要適量、重視體育鍛煉，形成良好的生活習慣。作者：首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉喆肺癌是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。流行病學調(diào)查顯示，中國每年新發(fā)癌癥280萬例，其中肺癌一直高居榜首。2011年肺癌治療領域取得了一系列令人矚目的進展，國內(nèi)外專家學者紛紛對此發(fā)表了評論，本文就這一領域幾項有特色的臨床試驗結果及其給我們帶來的思考做一簡要綜述。肺癌CT篩查臨床試驗早期肺癌篩查一直是業(yè)內(nèi)人士感興趣的研究領域，2011年美國一項隨機試驗(圖1)結果表明，采用低劑量螺旋CT篩查的患者死亡人數(shù)比X線胸片組低20.3%。但仔細分析這項研究不難發(fā)現(xiàn)一些問題：①入組患者年齡在55~74歲之間，V55歲和＞74歲的患者均被排除;②此研究只隨訪了3年，第1、3年篩查結果顯示肺癌發(fā)生率分別為3.8%和5.2%,這一趨勢提示應延長隨訪時間；③此項研究主要在大型醫(yī)學中心內(nèi)進行，通過影像學變化發(fā)現(xiàn)早期肺癌，并及早給予胸外科治療。這其中存在兩方面的問題：首先，早期肺癌、特別是不典型肺癌的影像學判定存在一定難度，判定結果可能會因醫(yī)院和影像專家的不同而產(chǎn)生差異。其次，美國胸外科手術的平均死亡率為4%，而此項肺癌篩查研究中胸外科手術的死亡率是1%。試想如果實際治療中手術死亡率大于1%,是否會對最終CT篩查組與X線胸片組患者死亡的比例產(chǎn)生影響？入組患者：55"4入組患者：55"4歲、吸齬搔數(shù)為旳包/年的吸煙入群或戒煙15年之內(nèi)*,#53476?.胸部低劑量螺SECT?查九選忘毎年(次影像宇臉：連續(xù)3年腳部X線篩查圖1美圉國贏肺癌啼查(NLST)[|S床試臉雖然有上述一些疑問，但毫無爭議，這是首項有意義的低劑量螺旋CT用于肺癌篩查的臨床研究。美國后續(xù)又啟動了更多患者參與的低劑量螺旋CT結合血清學檢查的肺癌篩查臨床試驗，英國也有類似的近萬名患者參加的早期肺癌篩查試驗，相信這些臨床研究結果會為低劑量螺旋CT用于肺癌篩查提供更多證據(jù)。有關EGFR-TKIs的臨床試驗EURTAC研究無疑是表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)治療晚期和EGFR基因突變型非小細胞肺癌(NSCLC)的一項重要臨床試驗，其結果首次在歐美人群中重復了類似亞裔患者的結果。一線采用厄洛替尼治療晚期肺癌患者的無進展生存(PFS)

期幾乎是一線接受含順鉑兩藥化療者的2倍，但這種優(yōu)勢并未體現(xiàn)在患者總生存（OS）期上。主要原因是二線治療時很多患者接受了相關藥物的交叉治療，從而影響了OS。談到EGFR-TKIs治療就不得不面對耐藥問題，據(jù)報道，EGFRT790M突變約占臨床耐藥患者的50%以上。EGFR-TKIs雖然屬于肺癌的個體化治療，但對于TKIs的藥物劑量，似乎還沒有個體化。2011年一項關于阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗對EGFR-TKIs治療后耐藥的晚期NSCLC療效的IB期臨床試驗（圖2）值得大家關注。該研究結果表明，＞90%的患者（包括EGFRT790M陽性和陰性者）可以從阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗治療中獲益。阿法替尼是第二代的EGFR-TKIs，特點是其與EGFR受體的結合是不可逆的，其在臨床前試驗中表現(xiàn)出抗EGFRT790M活性。阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗，可從腫瘤細胞內(nèi)、外阻斷EGFR信號的傳導，從而增加腫瘤細胞對EGFR-TKIs治療的敏感性。對于EGFR基因突變型NSCLC患者，這項研究結果提示可能找到了應對第一代EGFR-TKIs治療產(chǎn)生的獲得性耐藥的方法。阿法瞽尼4。天1次（qd）每兩周接豈西哥昔單抗M治療f25Q 增■最大劑呈經(jīng)厄洛替尼或書非替尼治療的EGFR突變型NSCLC恿阿法瞽尼4。天1次（qd）每兩周接豈西哥昔單抗M治療f25Q 增■最大劑呈鼬醸巔帥籲磧-丁嘶瓣戯屈GL-遮確J閒EML4-ALK基因融合以及新靶點藥物的開發(fā)EML4-ALK基因融合于2007年被首次報道，2011年9月針對EML4-ALK融合基因的藥物克唑替尼得到美國FDA批準得以上市，克唑替尼的基礎研究和臨床試驗走出了不同于以往化療時代抗腫瘤藥物的研發(fā)路徑。美國肺癌突變聯(lián)盟（LCMC）通過對1千余例肺腺癌病理標本的研究發(fā)現(xiàn)，＞50%的肺腺癌驅動基因已經(jīng)找到，這意味著對超過半數(shù)的肺腺癌患者理論上可采用靶向藥物進行治療。因此，該研究被認為是近期最鼓舞人心的轉化性研究成果之一。與EML4-ALK基因融合類似的研究還有KIF5B-RET基因和ROS1基因融合型肺癌等，雖然這類肺癌在NSCLC患者中所占的比例并不高，但特異肺癌驅動基因的發(fā)現(xiàn)以及相關靶向治療藥物的研發(fā)，相信會帶給我們更多的驚喜。近期針對NSCLC新靶點的研究還包括熱休克蛋白90抑制劑、腫瘤血管破壞劑（VDAs）等，這些藥物在相關大會上已經(jīng)有詳盡報道。老年NSCLC患者的研究老年NSCLC治療一直是備受關注的話題，2011年來自法國的IFCT-0501研究結果可能會對今后高齡肺癌患者的治療選擇產(chǎn)生影響。該研究為隨機對照的III期臨床試驗（圖3），分組因素除年齡、性別和分期外，還考慮了病理類型、吸煙狀態(tài)及體質(zhì)指數(shù)等多種因素。為減少不同二線治療給生存期帶來的影響，該研究中兩組患者二線治療均用厄洛替尼。結果顯示，聯(lián)合化療組的客觀緩解率、PFS及OS均顯著優(yōu)于單藥化療組，但聯(lián)合化療也顯著增加了毒副反應。盡管如此，該研究的結論認為，對體能狀況好的高齡肺癌患者，含鉑聯(lián)合化療方案與單藥化療相比可給患者帶來更多生存獲益。入爭患者三70-89 .（II日或IVNSCLC患者，共入爭患者三70-89 .（II日或IVNSCLC患者，共45WUPS評?：0-21:1踴機^ffi：AUC6P第1夭聯(lián)合紫杉醇；9Qnng/nn\SK-B.15天.毎曲天為1周VSM}厄洛替長舂瑞賓9D或吉西他