2012ACS癌癥預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指南

最近，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）下屬的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)委員會(huì)發(fā)布了2012年版《癌癥預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指南》。這是繼2006年版后，美國(guó)腫瘤學(xué)、預(yù)防與流行病學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)專(zhuān)家通過(guò)再次系統(tǒng)回顧相關(guān)循證學(xué)證據(jù)，面向美國(guó)社區(qū)及廣大民眾推出的最新癌癥防控建議。證據(jù)顯示，在美國(guó)每年57萬(wàn)余癌癥死亡病例中，有近1/3病例與飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣相關(guān)，另1/3則死于煙草制品暴露。由于人口、環(huán)境、飲食習(xí)慣及地域文化背景等諸多差異,指南中部分內(nèi)容并不完全適用于我國(guó)。但研究已證實(shí)，不論是在歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)，還是在亞非等欠發(fā)達(dá)地區(qū)，惡性腫瘤高發(fā)均與某一種或一些不良的生活方式相關(guān)。因此，ACS2012年版《癌癥預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指南》在我國(guó)亦有重要現(xiàn)實(shí)意義，本文將結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)該指南重點(diǎn)部分進(jìn)行解讀，希望能對(duì)我國(guó)腫瘤學(xué)臨床醫(yī)生有所裨益。飲食、運(yùn)動(dòng)：多種惡性腫瘤的明確危險(xiǎn)因素乳腺癌乳腺癌的發(fā)病率在我國(guó)正逐年攀升。已知的非飲食相關(guān)危險(xiǎn)因素：絕經(jīng)后激素替代療法、青年時(shí)期接受電離輻射、月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)時(shí)間推遲、30歲以后生育第一胎以及明確的家族史等。目前認(rèn)為，絕經(jīng)后體重增加及飲酒也與乳腺癌發(fā)病率升高有關(guān)，如以蔬菜、水果、禽肉及魚(yú)為主的食譜或可降低罹患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)家建議，最佳預(yù)防方法是堅(jiān)持日常運(yùn)動(dòng)、終生控制體重在合理水平及不飲酒或限制飲酒。肺癌肺癌是全世界致死率最高的惡性腫瘤，超過(guò)85%的肺癌由吸煙引起。不僅如此，吸煙還與許多不良生活習(xí)慣相關(guān)聯(lián)，如缺少運(yùn)動(dòng)、不健康的飲食模式等，這些肺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素很難分開(kāi)。在美國(guó)，得益于近20年來(lái)的禁煙措施，肺癌發(fā)生率已有所下降；但在我國(guó)，煙民比率仍舊居高不下。因此，戒煙是預(yù)防肺癌的重中之重。此外，研究還發(fā)現(xiàn)多攝入水果有助于降低肺癌發(fā)生率。胃癌雖然在美國(guó)胃癌發(fā)病率較低，但其仍是僅次于肺癌的全世界第二高致死率的惡性腫瘤。幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染是主要病因之一。關(guān)于體重與胃癌的關(guān)系研究較少，最近一項(xiàng)薈萃分析表明，高體重指數(shù)與胃癌發(fā)病率增加相關(guān)。在飲食種類(lèi)方面，新鮮的蔬菜及水果類(lèi)攝入可降低胃癌發(fā)病率，而進(jìn)食腌制或高鹽食物會(huì)增加患胃癌風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)國(guó)民由于飲食方式以團(tuán)餐為主，Hp感染率高，也是導(dǎo)致胃癌發(fā)病率高的因素之一。結(jié)直腸癌眾所周知，結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病呈家族聚居性，有著比較明確的基因易感性。研究還發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用煙草或酒精會(huì)增加患病幾率;無(wú)論男女,體重超標(biāo)都是CRC的危險(xiǎn)因素，尤其是男性人群。進(jìn)一步對(duì)CRC患者體脂分布比較的研究發(fā)現(xiàn)，腹部脂肪蓄積與CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。另外，增加日常運(yùn)動(dòng)也可降低CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。許多研究顯示，中等強(qiáng)度的日常規(guī)律鍛煉可明顯地降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。自1970年起，紅肉（豬牛肉類(lèi)）的攝入與CRC的關(guān)系屢見(jiàn)報(bào)道。而最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，每攝入100g紅肉或50g加工過(guò)的肉類(lèi)，罹患CRC風(fēng)險(xiǎn)增加15%~20%?？救庵兴漠惌h(huán)胺類(lèi)及多環(huán)芳香類(lèi)碳水化合物的致癌作用被認(rèn)為是作用機(jī)制之一。另外，紅肉中所含的鐵也被認(rèn)為是產(chǎn)生亞硝胺類(lèi)致癌物的催化劑。在降低CRC發(fā)病率方面，高纖維飲食備受關(guān)注，但始終缺乏循證學(xué)依據(jù)。直至最近，有一項(xiàng)大樣本前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)了全谷物類(lèi)纖維素的預(yù)防CRC作用。補(bǔ)充維生素D及鈣在一些研究中被認(rèn)為有降低CRC風(fēng)險(xiǎn)的作用，但由于高鈣會(huì)增加前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，所以目前仍不推薦。前列腺癌目前，已明確的前列腺癌危險(xiǎn)因素為年齡、家族史及雄激素水平等，而營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)它的影響在最近幾年才漸漸明確。NIH-AARP飲食與健康研究表明，體重超標(biāo)與前列腺癌的不良預(yù)后相關(guān)。另外，咼鈣被認(rèn)為與前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而硒或維生素E等的補(bǔ)充與發(fā)病率關(guān)系不大。澄清日常飲食習(xí)慣與惡性腫瘤利弊關(guān)系酒精在我國(guó)居民生活中，含酒精飲料攝入非常普遍。數(shù)據(jù)明確顯示，酒精能升高罹患口腔、咽喉、食道、結(jié)直腸及乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。指南建議常規(guī)飲酒人群降低飲用量，至少降低至男性每天10盎司（約280g）白酒或24盎司（約680g）啤酒，女性每天5盎司（約140g）白酒或12盎司（約340g）啤酒。此外，酒精與煙草還有協(xié)同致癌作用?？Х入S著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的咖啡消費(fèi)量也不斷攀升。雖然曾有研究認(rèn)為咖啡與胰腺癌存在聯(lián)系，但未得到最近研究的支持，甚至有研究表明，攝入咖啡是致死性前列腺癌的保護(hù)因素。目前為止，尚無(wú)確鑿證據(jù)顯示咖啡增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。鈣劑不僅在美國(guó)，近年我國(guó)也有越來(lái)越多的居民加入日常補(bǔ)鈣的行列。研究認(rèn)為高量鈣劑補(bǔ)充能預(yù)防結(jié)腸癌；但是也有數(shù)據(jù)顯示，補(bǔ)鈣會(huì)增加前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南認(rèn)為補(bǔ)鈣應(yīng)適量，推薦19~50歲人群的鈣攝入量為1000mg/d,50歲以上人群的鈣攝入量為1200mg/d,而且以食物攝入為主，如多進(jìn)食綠葉類(lèi)蔬菜等.抗氧化劑研究顯示，攝入蔬菜和水果較多的人群，可從這些富含抗氧化劑食品獲益，降低一些癌癥風(fēng)險(xiǎn)。但數(shù)項(xiàng)抗氧化補(bǔ)充劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，這些補(bǔ)充劑未降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南認(rèn)為，目前獲取抗氧化劑的最佳方法是通過(guò)多食用蔬菜水果來(lái)達(dá)到，服用抗氧化劑藥物并非首選。脂肪流行病學(xué)研究很早就注意到，來(lái)自高脂肪飲食習(xí)慣國(guó)家的人群發(fā)生乳腺癌、結(jié)腸癌及前列腺癌的比例較高。但是，后續(xù)許多更嚴(yán)格的前瞻性研究未進(jìn)一步證實(shí)，高脂飲食與上述各惡性腫瘤間存在因果聯(lián)系。因此指南認(rèn)為，目前沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)能夠證實(shí)高脂與癌癥間存在聯(lián)系。轉(zhuǎn)基因食物在美國(guó)，超過(guò)90%的大豆種子及超過(guò)70%的玉米種子接受了以抗殺蟲(chóng)劑及除草劑為目標(biāo)的基因修飾，隨之而來(lái)的問(wèn)題是，這樣的轉(zhuǎn)基因食物是否安全？目前為止，尚無(wú)研究顯示轉(zhuǎn)基因食物與癌癥發(fā)生率之間存在關(guān)聯(lián)，也未發(fā)現(xiàn)其對(duì)人體造成損害的證據(jù)；但必須指出的是，無(wú)關(guān)聯(lián)并不意味著絕對(duì)的安全。轉(zhuǎn)基因食物大量進(jìn)入市場(chǎng)不過(guò)近十余年時(shí)間，一些遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)還無(wú)法評(píng)估。目前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局及歐洲環(huán)境保護(hù)局都對(duì)市售轉(zhuǎn)基因食物正在進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤研究。合理飲食、運(yùn)動(dòng)四建議在美國(guó)，約2/3居民存在超重或肥胖的問(wèn)題；而在我國(guó)，得益于飲食結(jié)構(gòu)中蔬菜類(lèi)比例較高，這一問(wèn)題尚未如此嚴(yán)重。已明確證實(shí)，肥胖可增加多種癌癥的發(fā)病率，并且是冠心病、卒中、糖尿病、早產(chǎn)兒死亡的危險(xiǎn)因素。因此，即使肥胖引起上述疾病的機(jī)制尚不明確，控制體重也已刻不容緩。指南就這一目標(biāo)提出了四大建議：★終生保持合理體重，在所有的年齡段都不要超重。保持體重要從堅(jiān)持日常鍛煉及限制高能量食物和飲料入手。目前已出現(xiàn)超重或肥胖的個(gè)體，只要能減輕體重，即使是很少重量，對(duì)健康也是有益的；★堅(jiān)持日常鍛煉。成人每周至少要參加150min中等強(qiáng)度鍛煉或75min高強(qiáng)度鍛煉；減少坐臥不動(dòng)的時(shí)間，如看電視、電腦等；★堅(jiān)持健康膳食，多攝入植物性食物。選擇低熱量食物，限制紅肉類(lèi)食物，多吃粗加工的谷物如全谷物面包、燕麥片等；★限制飲酒。建議常規(guī)飲酒者降低飲用量，至少降低至男性每天10盎司（約280g）白酒或24盎司（約680g）啤酒，女性每天5盎司（約140g）白酒或12盎司（約340g）啤酒。筆者認(rèn)為，雖然我國(guó)人民的肥胖問(wèn)題尚沒(méi)有歐美國(guó)家嚴(yán)重，但是上述四條建議于我國(guó)民眾同樣適用。過(guò)去的30年，通過(guò)各種新技術(shù)和新藥物的使用，惡性腫瘤的治療水平明顯提高。但不可否認(rèn)的是，惡性腫瘤已成為影響我國(guó)人民健康的第一致死原因。而作為受益面最廣的措施，癌癥的一級(jí)預(yù)防在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，但在我國(guó)依然任重而道遠(yuǎn)。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民生活水平明顯提高，但防癌意識(shí)亟需提高，防癌知識(shí)須進(jìn)一步普及。目前，我國(guó)防癌的重點(diǎn)應(yīng)該是群體和個(gè)體防癌意識(shí)同時(shí)推進(jìn)，要控制或減少高能耗、高污染企業(yè)，規(guī)范農(nóng)藥、化肥的使用和管理，加強(qiáng)食品及添加劑的科學(xué)管理，個(gè)人要戒煙、飲酒要適量、重視體育鍛煉，形成良好的生活習(xí)慣。作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉喆肺癌是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)每年新發(fā)癌癥280萬(wàn)例，其中肺癌一直高居榜首。2011年肺癌治療領(lǐng)域取得了一系列令人矚目的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者紛紛對(duì)此發(fā)表了評(píng)論，本文就這一領(lǐng)域幾項(xiàng)有特色的臨床試驗(yàn)結(jié)果及其給我們帶來(lái)的思考做一簡(jiǎn)要綜述。肺癌CT篩查臨床試驗(yàn)早期肺癌篩查一直是業(yè)內(nèi)人士感興趣的研究領(lǐng)域，2011年美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(圖1)結(jié)果表明，采用低劑量螺旋CT篩查的患者死亡人數(shù)比X線(xiàn)胸片組低20.3%。但仔細(xì)分析這項(xiàng)研究不難發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題：①入組患者年齡在55~74歲之間，V55歲和＞74歲的患者均被排除;②此研究只隨訪(fǎng)了3年，第1、3年篩查結(jié)果顯示肺癌發(fā)生率分別為3.8%和5.2%,這一趨勢(shì)提示應(yīng)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間；③此項(xiàng)研究主要在大型醫(yī)學(xué)中心內(nèi)進(jìn)行，通過(guò)影像學(xué)變化發(fā)現(xiàn)早期肺癌，并及早給予胸外科治療。這其中存在兩方面的問(wèn)題：首先，早期肺癌、特別是不典型肺癌的影像學(xué)判定存在一定難度，判定結(jié)果可能會(huì)因醫(yī)院和影像專(zhuān)家的不同而產(chǎn)生差異。其次，美國(guó)胸外科手術(shù)的平均死亡率為4%，而此項(xiàng)肺癌篩查研究中胸外科手術(shù)的死亡率是1%。試想如果實(shí)際治療中手術(shù)死亡率大于1%,是否會(huì)對(duì)最終CT篩查組與X線(xiàn)胸片組患者死亡的比例產(chǎn)生影響？入組患者：55"4入組患者：55"4歲、吸齬搔數(shù)為旳包/年的吸煙入群或戒煙15年之內(nèi)*,#53476?.胸部低劑量螺SECT?查九選忘毎年(次影像宇臉：連續(xù)3年腳部X線(xiàn)篩查圖1美圉國(guó)贏肺癌啼查(NLST)[|S床試臉雖然有上述一些疑問(wèn)，但毫無(wú)爭(zhēng)議，這是首項(xiàng)有意義的低劑量螺旋CT用于肺癌篩查的臨床研究。美國(guó)后續(xù)又啟動(dòng)了更多患者參與的低劑量螺旋CT結(jié)合血清學(xué)檢查的肺癌篩查臨床試驗(yàn)，英國(guó)也有類(lèi)似的近萬(wàn)名患者參加的早期肺癌篩查試驗(yàn)，相信這些臨床研究結(jié)果會(huì)為低劑量螺旋CT用于肺癌篩查提供更多證據(jù)。有關(guān)EGFR-TKIs的臨床試驗(yàn)EURTAC研究無(wú)疑是表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)治療晚期和EGFR基因突變型非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一項(xiàng)重要臨床試驗(yàn)，其結(jié)果首次在歐美人群中重復(fù)了類(lèi)似亞裔患者的結(jié)果。一線(xiàn)采用厄洛替尼治療晚期肺癌患者的無(wú)進(jìn)展生存(PFS)

期幾乎是一線(xiàn)接受含順鉑兩藥化療者的2倍，但這種優(yōu)勢(shì)并未體現(xiàn)在患者總生存（OS）期上。主要原因是二線(xiàn)治療時(shí)很多患者接受了相關(guān)藥物的交叉治療，從而影響了OS。談到EGFR-TKIs治療就不得不面對(duì)耐藥問(wèn)題，據(jù)報(bào)道，EGFRT790M突變約占臨床耐藥患者的50%以上。EGFR-TKIs雖然屬于肺癌的個(gè)體化治療，但對(duì)于TKIs的藥物劑量，似乎還沒(méi)有個(gè)體化。2011年一項(xiàng)關(guān)于阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗對(duì)EGFR-TKIs治療后耐藥的晚期NSCLC療效的IB期臨床試驗(yàn)（圖2）值得大家關(guān)注。該研究結(jié)果表明，＞90%的患者（包括EGFRT790M陽(yáng)性和陰性者）可以從阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗治療中獲益。阿法替尼是第二代的EGFR-TKIs，特點(diǎn)是其與EGFR受體的結(jié)合是不可逆的，其在臨床前試驗(yàn)中表現(xiàn)出抗EGFRT790M活性。阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗，可從腫瘤細(xì)胞內(nèi)、外阻斷EGFR信號(hào)的傳導(dǎo)，從而增加腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs治療的敏感性。對(duì)于EGFR基因突變型NSCLC患者，這項(xiàng)研究結(jié)果提示可能找到了應(yīng)對(duì)第一代EGFR-TKIs治療產(chǎn)生的獲得性耐藥的方法。阿法瞽尼4。天1次（qd）每?jī)芍芙迂M西哥昔單抗M治療f25Q 增■最大劑呈經(jīng)厄洛替尼或書(shū)非替尼治療的EGFR突變型NSCLC恿阿法瞽尼4。天1次（qd）每?jī)芍芙迂M西哥昔單抗M治療f25Q 增■最大劑呈鼬醸巔帥籲磧-丁嘶瓣戯屈GL-遮確J閒EML4-ALK基因融合以及新靶點(diǎn)藥物的開(kāi)發(fā)EML4-ALK基因融合于2007年被首次報(bào)道，2011年9月針對(duì)EML4-ALK融合基因的藥物克唑替尼得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)得以上市，克唑替尼的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)走出了不同于以往化療時(shí)代抗腫瘤藥物的研發(fā)路徑。美國(guó)肺癌突變聯(lián)盟（LCMC）通過(guò)對(duì)1千余例肺腺癌病理標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，＞50%的肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因已經(jīng)找到，這意味著對(duì)超過(guò)半數(shù)的肺腺癌患者理論上可采用靶向藥物進(jìn)行治療。因此，該研究被認(rèn)為是近期最鼓舞人心的轉(zhuǎn)化性研究成果之一。與EML4-ALK基因融合類(lèi)似的研究還有KIF5B-RET基因和ROS1基因融合型肺癌等，雖然這類(lèi)肺癌在NSCLC患者中所占的比例并不高，但特異肺癌驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)以及相關(guān)靶向治療藥物的研發(fā)，相信會(huì)帶給我們更多的驚喜。近期針對(duì)NSCLC新靶點(diǎn)的研究還包括熱休克蛋白90抑制劑、腫瘤血管破壞劑（VDAs）等，這些藥物在相關(guān)大會(huì)上已經(jīng)有詳盡報(bào)道。老年NSCLC患者的研究老年NSCLC治療一直是備受關(guān)注的話(huà)題，2011年來(lái)自法國(guó)的IFCT-0501研究結(jié)果可能會(huì)對(duì)今后高齡肺癌患者的治療選擇產(chǎn)生影響。該研究為隨機(jī)對(duì)照的III期臨床試驗(yàn)（圖3），分組因素除年齡、性別和分期外，還考慮了病理類(lèi)型、吸煙狀態(tài)及體質(zhì)指數(shù)等多種因素。為減少不同二線(xiàn)治療給生存期帶來(lái)的影響，該研究中兩組患者二線(xiàn)治療均用厄洛替尼。結(jié)果顯示，聯(lián)合化療組的客觀(guān)緩解率、PFS及OS均顯著優(yōu)于單藥化療組，但聯(lián)合化療也顯著增加了毒副反應(yīng)。盡管如此，該研究的結(jié)論認(rèn)為，對(duì)體能狀況好的高齡肺癌患者，含鉑聯(lián)合化療方案與單藥化療相比可給患者帶來(lái)更多生存獲益。入爭(zhēng)患者三70-89 .（II日或IVNSCLC患者，共入爭(zhēng)患者三70-89 .（II日或IVNSCLC患者，共45WUPS評(píng)?：0-21:1踴機(jī)^ffi：AUC6P第1夭聯(lián)合紫杉醇；9Qnng/nn\SK-B.15天.毎曲天為1周VSM}厄洛替長(zhǎng)舂瑞賓9D或吉西他