微小病變性腎病

微小病變性腎病【概述】微小病變性腎?。∕inimalchangenephropathy）又稱類脂性腎病，是導(dǎo)致腎病綜合征的最常見疾病之一。約占兒童原發(fā)性腎病綜合征的75%，約占8歲以下兒童腎病綜合征的70%?80%。在成人中也不少見，占16歲以上原發(fā)性腎病綜合征病人的15%?20%?！局委煷胧吭诩に睾同F(xiàn)代抗生素應(yīng)用以前，其自發(fā)性緩解估計(jì)在25%?40%。由于感染和栓塞并發(fā)癥，當(dāng)時(shí)兒童患者的5年死亡率超過50%，目前大約在7%?12%；在對激素敏感兒童病例中，則小于2%。激素治療常規(guī)劑量兒童為每日強(qiáng)的松60mg/m2,成人強(qiáng)的松40?60mg/日，然后在4?6個(gè)月內(nèi)逐漸減量。90%的兒童在4周內(nèi)有效，90%的成人在8周內(nèi)有效。如治療后仍有大量蛋白尿，應(yīng)加用免疫抑制劑。對激素敏感者，大約50%可保持尿蛋白陰性或減藥、停藥后復(fù)發(fā)，但最后大多數(shù)病人可緩解。另50%患者經(jīng)常復(fù)發(fā)或呈激素依賴性（指需較大劑量激素維持始可控制蛋白尿），此時(shí)常伴有激素的副反應(yīng)，在兒童患者更為明顯。每日加用環(huán)磷酰胺2?3mg/kg（兒童每日75mg/m2）治療8?12周，可延長激素敏感患者的緩解期。由于細(xì)胞毒藥物對性腺毒性、致畸胎作用及其他毒性反應(yīng)，僅在腎病和激素副反應(yīng)均嚴(yán)重時(shí)才子應(yīng)用。應(yīng)用激素有效，但反復(fù)發(fā)作或?qū)に赜幸蕾囆?，又無指針加用細(xì)胞毒制劑環(huán)磷酸胺時(shí)，可選用環(huán)孢素A,3.5?4mg/(kg?d),口服，4個(gè)月后，大多數(shù)患微小病變性腎病的病人的腎病綜合征可以完全緩解，顯著減少激素劑量。微小病變性腎病引起的腎病綜合征經(jīng)上述積極治療不能緩解時(shí)，必須注意有無下列情況：①控制或去除體內(nèi)的感染病灶，特別應(yīng)尋找隱匿性感染灶。②腎靜脈血栓形成，及時(shí)作CT檢查，確診患有腎靜脈血栓形成時(shí)可全身應(yīng)用尿激酶4?8萬u/d，加于0.9%氯化鈉40ml，每天1?2次靜脈注射。也可作股動(dòng)脈穿刺插管在腎靜脈血栓形成一側(cè)的腎動(dòng)脈內(nèi)于1小時(shí)內(nèi)分注給尿激酶，總劑量為20萬，以后再口服潘生丁25mg，每天3次，華福林2.5mg,每天1次。一個(gè)月后復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)有效率100%，經(jīng)5年長期隨訪發(fā)現(xiàn)該治療方法有效。我們認(rèn)為早期診斷腎靜脈血栓形成，進(jìn)行積極的抗凝治療可以改善原發(fā)性腎小球腎病和各種原發(fā)性腎小球腎炎的預(yù)后，維持正常的腎功能。③對激素不敏感者，大多有局灶性腎小球硬化。④為減少停用激素后的復(fù)發(fā)率，停用激素前應(yīng)先測定血考的松濃度，血考的松濃度正常者，停用激素后不易復(fù)發(fā)。【發(fā)病機(jī)理】微小病變性腎病的發(fā)病機(jī)制不明，其特征為腎小球毛細(xì)血管壁陰電荷的丟失。本病也可發(fā)生于移植腎，因此，支持了循環(huán)血中可能存在耗損腎小球陰電荷的體液因子的看法。后者損害了腎小球的電荷屏障，產(chǎn)生選擇性蛋白尿。另外，在何杰金病并發(fā)的微小病變性腎病，對類固醇和烷化劑有效，切除受累淋巴結(jié)后腎病可迅速緩解，某些病人并發(fā)病毒感染如麻疹后，疾病也緩解，這些都提示T淋巴細(xì)胞功能異常，由其產(chǎn)生的某些淋巴因子，使腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。但該種物質(zhì)至今尚未能得到明確證實(shí)?！静±砀淖儭抗忡R下腎小球基本正常，免疫熒光檢查一般無免疫沉積物，電鏡下的彌漫性上皮足突消失或融合為其典型病變。有時(shí)也可見到局灶的系膜區(qū)有電子致密物。微小病變性腎病有時(shí)也可以存在形態(tài)學(xué)異常，表現(xiàn)為輕、中度局灶或彌漫的系膜細(xì)胞增殖和局灶性腎小球硬化。有作者認(rèn)為此時(shí)應(yīng)歸入另一不同的腎小球疾病，因此有作者認(rèn)為微小病變性腎病、系膜增殖性腎小球腎炎和局灶性腎小球硬化為一種疾病的三個(gè)不同的病變期，還有待進(jìn)一步深入一步研究。但在微小病變性腎病病程發(fā)展到后期出現(xiàn)的局灶硬化性損害，可作為在微小病變性腎病中較為嚴(yán)重和對激素療效差的一種組織學(xué)標(biāo)志。微小病變性腎病有時(shí)在免疫熒光下也可見系膜區(qū)有IgM、IgA或C3沉積，一般很輕微。系膜細(xì)胞增殖和IgM沉積如同時(shí)出現(xiàn)，常提示對激素療效差或?qū)に氐姆磻?yīng)延遲，并且使疾病進(jìn)展的可能性增大，有作者將這些病人分類為獨(dú)立的疾病，如系膜增殖性腎炎和IgM腎病?！九R床表現(xiàn)】兒童髙峰年齡在2?6歲。成人以30?40歲多見，60歲以上病人的腎病綜合征中，微小病變性腎病的發(fā)生率也很高。兒童中男性為女性2倍，成人男女比例基本相似。約1/3病人病前可有上呼吸道或其他感染。起病大多較急，典型病例首發(fā)癥狀多為明顯的腎病綜合征，占兒童腎病綜合征的90％，成人的20％。血壓正常。20％病人可見不同程度的鏡下血尿，隨著年齡增加，鏡下血尿發(fā)生率也增加，特別在60歲以上的病人中，由于腎間質(zhì)炎癥纖維化和血管病變，鏡下血尿的發(fā)生率更高。但肉眼血尿罕見。由于低血容量和腎灌注下降，約1/3病人首次就診時(shí)可有腎小球?yàn)V過率下降。尿沉淀物檢查無細(xì)胞或管型。在嚴(yán)重病例24小時(shí)尿蛋白可超過40g。尿蛋白在兒童病人是典型的高選擇性蛋白尿，主要包括白蛋白及極少量髙分子量蛋白如IgG、a2-巨球蛋白、C3,成人則表現(xiàn)不一，60歲以上的老年病人的微小病變性腎病可表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿，且常伴有髙血壓和腎小球?yàn)V過率下降。近年發(fā)現(xiàn)分子量88000的轉(zhuǎn)鐵蛋白，由于它的球型結(jié)構(gòu)特征，也隨白蛋白漏到腎小管液中，在pH為4.5?5.5的尿液中，轉(zhuǎn)鐵蛋白中鐵會(huì)游離到腎小管液中，F(xiàn)e3+可產(chǎn)生許多氧自由基損傷腎間質(zhì)小管，且Fe3+也可直接損傷腎小管和間質(zhì)。尿中無纖維蛋白裂解產(chǎn)物及C3。血中補(bǔ)體成分正常，但可有C1q輕度下降。發(fā)作期IgG濃度一般很低，而IgM則在發(fā)作期及緩解期均輕度增髙。微小病變腎病中組織相容性抗原HLA-B12明顯多見，提示本病可能與遺傳有一定關(guān)系?？埂?”抗體滴度常明顯下降。微小病變性腎病應(yīng)注意除外合并的何杰金病。另外，在非類固醇消炎藥過敏產(chǎn)生的腎病綜合征，組織學(xué)可類似微小病變腎病，但通常伴有間質(zhì)性腎炎和腎功能減退。在極少見情況下，急性腎功能衰竭可在無明顯低血容量時(shí)發(fā)生。由于低蛋白血癥導(dǎo)致血液膠體滲透壓下降、血容量嚴(yán)重不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥只見于7%?38%病人。如無典型血容量不足的臨床表現(xiàn)，尿濃縮功能下降，尿鈉排出增多，特別是在給予血漿制品或白蛋白后尿量不增加則應(yīng)考慮到腎性急性腎功能衰竭，此時(shí)除應(yīng)考慮到藥物引起急性腎小管壞死（腎毒性藥物如氨基多甙類慶大霉素等）或急性間質(zhì)性腎炎（抗生素、非類固醇消炎藥等），還應(yīng)認(rèn)識到另一種特殊急性腎功能衰竭。腎病綜合征伴特發(fā)性少尿性急性腎功能衰竭的基礎(chǔ)腎小球疾病常為微小病變腎?。╩inimalchangedisease）或輕度系膜增殖性腎炎（mesangialproliferativeGN）。多發(fā)于年齡較大、腎病綜合征較重、血壓特別是收縮壓較高伴血管硬化者。病理改變除微小病變腎病的表現(xiàn)外，近曲腎小管上皮細(xì)胞平坦、刷狀緣脫落，和（或）腎間質(zhì)水腫，但無典型的腎小管壞死或間質(zhì)性腎炎的病變。由于微小病變性腎病并發(fā)急性腎功衰竭時(shí)的病理改變較輕微且多呈可復(fù)性病變，因此它是一種以血液動(dòng)力學(xué)改變?yōu)橹鞯牟∽?。雖然血容量及腎血流量大致正常，但腎小球?yàn)V過率呈一過性