二甲醫(yī)院評(píng)審要求須知

\\\\醫(yī)院評(píng)審須知(包含但不限于〕醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院治理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評(píng)價(jià)。⑴進(jìn)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；⑵治理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化治理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化治理；⑶投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出⑴提高效率；⑵提高質(zhì)量；⑶提高待遇。醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。評(píng)審依據(jù)：印發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則〔2022版〕》以下簡(jiǎn)稱(chēng)“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”〕。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院效勞、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理治理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院治理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。創(chuàng)評(píng)目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強(qiáng)治理，改善效勞。創(chuàng)評(píng)要求：全員參與、全程落實(shí)、全面提升。表達(dá)。醫(yī)院評(píng)審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、效勞、治理、績(jī)效，表達(dá)以患者為中心。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的工程分類(lèi)：標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款和可選條款。學(xué)習(xí)及貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)：各崗位自學(xué)理解，各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)題爭(zhēng)論，各人員參與培訓(xùn)。PDCA〔CQ〔RC、5S等。統(tǒng)計(jì)圖表。評(píng)審工作是從書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度進(jìn)展檢查評(píng)價(jià)。ADR藥品不良反響、CIS臨床信息系統(tǒng)、DDD限定日劑量、DRGs疾病診斷相關(guān)分組、HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS治理信息系統(tǒng)、HQMS醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、ICD-10疾病和有關(guān)安康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)〔10次修訂本〕、QAP質(zhì)量保證體系、SOP標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)承受的方法包括：追蹤檢查法、人員訪(fǎng)談、明察暗訪(fǎng)、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種：1、“個(gè)案追蹤”表達(dá)以患者為中心的理念；2、“系統(tǒng)追蹤”表達(dá)系統(tǒng)治理的思想?，F(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注：人〔人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位力量〕；機(jī)〔設(shè)備：論證、準(zhǔn)入、分類(lèi)、建檔、編碼、檢測(cè)、修理〕；料〔物資：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、產(chǎn)品的合格證書(shū)、有效期、入庫(kù)、出庫(kù)的手續(xù)、流程治理〕；法〔法規(guī)：治理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更、知曉”、工作記錄〕；環(huán)〔環(huán)境：設(shè)施布局、危急物的標(biāo)識(shí)、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全〕；測(cè)〔檢測(cè)〕18.創(chuàng)評(píng)六階段：學(xué)習(xí)、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評(píng)前預(yù)備階段，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段。20223月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組〔下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室〕；制定了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表?？浦魅螢楸究苿?chuàng)評(píng)工作的第一責(zé)任人。創(chuàng)評(píng)工作將與科室和科室負(fù)責(zé)人績(jī)效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)晉升相掛鉤。對(duì)創(chuàng)立工作不力、未能準(zhǔn)時(shí)完成創(chuàng)立任務(wù)的，將實(shí)行責(zé)任倒查，嚴(yán)峻追究處理。臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當(dāng)把握的根本狀況：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員構(gòu)造、科室建設(shè)狀況、專(zhuān)業(yè)特色及進(jìn)展?fàn)顩r、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、科室質(zhì)量與安全治理小組開(kāi)展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)狀況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良大事改進(jìn)狀況，臨床科室：前5位病種、前5位手術(shù)、臨床路徑開(kāi)展?fàn)顩r、病種質(zhì)量掌握狀況等。PDCA循環(huán)。評(píng)審條款的等級(jí)、性質(zhì)、含義：評(píng)審等級(jí)評(píng)審等級(jí)ＡＢＣＤ等級(jí)性質(zhì)優(yōu)秀良好合格不合格等級(jí)含義有持續(xù)改好有監(jiān)管有結(jié)果有制度且能有效執(zhí)行PDCA循環(huán)含義ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅有制度或規(guī)章或行僅Ｐ或全無(wú)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)工程類(lèi)別工程類(lèi)別一至六章根本標(biāo)準(zhǔn)條款33CBACBA二級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%33項(xiàng)核心條款〔100%C級(jí)，單項(xiàng)拒絕條款〕：1.1.2.124小時(shí)急診診療效勞。1.4.3.2編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作打算，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與效勞時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)托付人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴治理方法》，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定特地部門(mén)統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，準(zhǔn)時(shí)處理并答復(fù)投訴人。3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度與工作流程。3.9.2.1有鼓勵(lì)措施鼓舞醫(yī)務(wù)人員參與“醫(yī)療安全大事報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。4.6.2.2依據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前爭(zhēng)論，制定手術(shù)治療打算或方案。4.6.8.3有“非打算再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、緣由分析、反響、整改和掌握體系。4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。4.8.4.1有醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量掌握指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用治理責(zé)任制。4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格治理。4.16.4.1病理診斷應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)展檢查核對(duì)。4.18.5.5有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防掌握措施并實(shí)施。4.23.5.1承受衛(wèi)生部公布的疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)展分類(lèi)編碼。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者供給診療效勞。6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)〔三重一大〕工監(jiān)視。6.4.2.1衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。6.8.2.1有具體可行的措施與掌握指標(biāo)。6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。6.8.7.1消防安全治理。6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關(guān)條款開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)95%。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度與工作流程。全院?jiǎn)T工對(duì)不良大事報(bào)告制度的知曉率95%。依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。將病歷書(shū)寫(xiě)100%。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理制度與標(biāo)準(zhǔn)性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。有定期手術(shù)醫(yī)師力量評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率100%。有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)。麻醉醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和流程的知曉率100%。為醫(yī)務(wù)人員供給符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！続95%。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展傳染病防治學(xué)問(wèn)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。【A95%，醫(yī)務(wù)人員傳染病處95%。試驗(yàn)室建立化學(xué)危急品的治理制度。有化學(xué)危急品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率95%。有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不消滅過(guò)失，有標(biāo)本采集、〔時(shí)間準(zhǔn)確到分鐘A】95%，并有效執(zhí)行。有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)知曉率100%。多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率≥80%護(hù)士對(duì)主動(dòng)〔免責(zé)、非懲罰性〕報(bào)告安全〔不良〕大事的知曉率大于90%。各部門(mén)和全體員工生疏本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要80,90%以上。治理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%科室員工對(duì)本科室打算的主要目標(biāo)知曉率≥80%。90%有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)治理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉100%。醫(yī)院開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉90,95%。傳染病處置流程知曉率≥95%。12.相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)立“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)展培訓(xùn)，提高依從性；生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒標(biāo)準(zhǔn)；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。洗手正確95%。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良大事制度與鼓勵(lì)措施。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全〔不良〕95%。ＣＴ檢查陽(yáng)性率≥60%大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%,符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。天院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘特需效勞規(guī)模占全院效勞規(guī)?！?，3，1%。連續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制醫(yī)囑、處方合格率≥95%。術(shù)前預(yù)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。涉及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60,70,95%。洗手正確率≥85，90，95%。甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。Ⅰ類(lèi)切口〔手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)〕手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。100%B100%【A】。傳染病防治學(xué)問(wèn)與技能考核合格率≥95%。不合理處方≤1%。60%。20%。40%。40DDDs以下。I50%B,30%【A】302〔剖宮產(chǎn)手術(shù)除外〕。標(biāo)本采集、運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本合格率≥95%。100%。“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%。7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％?！綛】27個(gè)工100%?！続】臨檢常規(guī)工程≤30分鐘出報(bào)告。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢工程≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫工程≤2小時(shí)出報(bào)告。10天。評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的文件審查1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要把握備查文件夾中的內(nèi)容。3.到場(chǎng)。4.答的方式很重要，答復(fù)要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。二甲迎檢