醫(yī)病歷書寫的重點內容

醫(yī)病歷書寫的重點內容中醫(yī)病歷書寫的重點內容是主訴，現(xiàn)病史，中醫(yī)病、證診斷?！惨弧持髟V確實定與正確書寫主訴是指病人就診時最感苦痛的病癥或體征及其持續(xù)時間。主訴確實定主訴往往是疾病的主要沖突所在，具有重要的診斷價值。主訴是調查、生疏、分析、處理疾病的重要線索。主訴需要醫(yī)生經過問診或檢查、分析思考以后確如以大出血、昏迷等作為主訴者，常應急救處理。②確定詢問或檢查的主次和秩序，由于詢問和檢查首先都應圍繞主訴進展。③確定病種和區(qū)分病位或病性的主要依據(jù)，如寒熱定時發(fā)作常為瘧疾；胃脘痛多為病位在胃等。④打算現(xiàn)病史與既往史書寫的內容，由于二者一般是以主訴所定時間作為區(qū)分的界限。主訴的書寫要求而不能用病名、證名代替病癥、體征。如寫感冒23患肺癆91～31義，但它不是主要苦痛。③主訴的時間要書寫清楚，每一主訴都必需有明確的時間，如年、月、日、時、分鐘等，對于2個以上復合主訴應按主訴消滅的時間先后排列，如反復性咳嗽、咯痰305部位、性質、程度等盡可能將其描述清楚，如陣發(fā)臍腹部絞痛、常常頭暈、右肋下腫塊、嘔出蛔蟲等。⑤主訴應是精煉的醫(yī)學術語，如心里想嘔、晚上睡不著、肚子內有包等，都是不允許的，而應是惡心、失眠、腹內腫塊等?！捕超F(xiàn)病史與既往史的劃分。則屬既往史的內容。實際上現(xiàn)病史與既往史有時難以截然劃分。由于現(xiàn)在與過去是相對的概念，現(xiàn)〔含體征〕，且主訴只有l(wèi)～3孰為現(xiàn)在？孰為既往？其界定主要依據(jù)是否為主訴所指的病癥。正確地劃分現(xiàn)病史與既往史，不僅首先要確定好主訴的內容及其時間，并且也要依據(jù)病情進展綜合分析?！踩超F(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史的書寫要求是系統(tǒng)、完整、準確、詳實。具體要求如下：的方方面面。切忌提筆就寫“無明顯誘因”，以防失實。應寫明患者主要病癥11以內者準確到旬或周，l，1入院前在其他醫(yī)院的檢查、診斷和治療要具體記錄〔描述時宜加引號〕，尤其是檢查內容及結果，治療的藥物、方法、時間及效果要寫具體就診醫(yī)院，不癥應作為現(xiàn)病史中的一項專項內容，可圍繞主癥、伴隨癥及結合“十問”的內容進展書寫?！菜摹巢v中“診斷”的內容于從教材所列舉的名稱中選取病名和證名，而應從臨床實際動身，準確給疾病和證候下結論，所用病名和證名，一般應以《中醫(yī)臨床診療術語》所列為依據(jù)。疾等，則是將病名與證名合并為一進展診斷，因而是不對的?？频脑诤蟮陌ご畏中信帕?，如感冒、肩痹、內痔、閉經?！啊痢痢舶Y〕待查”、“暑瘟待刪”、“疫毒痢？”等診斷形式，但當病名診斷一旦明確，則應準時予以糾正。濕困證、脾腎陽虛證、水氣凌心證等。有多種病存在時，不能每種病后分別寫一個證，而應是一個全面、統(tǒng)一的證名。證名不能只有病位而無病性，如“里證”、“手太陰肺經證”等，均不得作為正式的證名診斷。同時也不能將證名寫成病機分析，如“肝郁血瘀，氣血不利，不通則痛”等，其后面兩句均非證名所應有的內容，而是病機闡釋，故應刪除。其次節(jié)中醫(yī)病歷書寫格式門〔急〕診病歷、住院病歷都包括很多具體內容，尤其是住院病歷包括住院病〔檢驗報告〕、醫(yī)學影像檢查資料、〔治療〕同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄〔或死亡記錄〕、病程記錄〔含搶救記錄〕、疑難病例爭論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例爭論記錄等，并有具體格式要求。茲就幾項主要者列舉如下：一、入院記錄性別：職業(yè)：年齡：民族：婚況：入院日期：年月日時病史陳述者：記錄日期：年月日時發(fā)病節(jié)氣：牢靠程度：明扼要?！菜幬铩臣捌涫褂脮r間、效果。診斷名稱應加引真實記錄，不得加以主觀推斷、評論或猜測?！布笆澄铩尺^敏史等。說明遷徙年月。②居住環(huán)境和條件。③生活及飲食習慣、煙酒嗜好程度，性格特點。④過去及目前的職業(yè)及其工作狀況，粉塵、毒物、放射性物質、傳染病接觸史等。⑤其他重要個人史。⑥婚育史：結婚年齡、配偶安康狀況等。女性患者要記錄經帶胎產狀況。月經史記錄格式為：

經期間隔天數(shù) 間體格檢查：生命體征：體溫〔T〕脈博〔P〕呼吸〔R〕血壓〔BP〕一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。皮膚、黏膜：皮膚、黏膜。全身淺表淋巴結：淋巴結。頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。頸部：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。胸部：胸廓、肺臟、心臟、血管。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。直腸肛門：直腸、肛門。外生殖器：外生殖器。脊柱：脊柱。四肢：四肢、指〔趾〕甲。神經系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。經絡與輸穴：經絡、輸穴、耳穴。?？茩z查：依據(jù)?？菩枰涗泴？铺貏e狀況。明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。醫(yī)疾病診斷及鑒別診斷的依據(jù)?！舶ㄖ饕膊『推渌膊　场ＷC候診斷〔包括相兼證候〕。西醫(yī)診斷