喘證中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案

濰坊市中醫(yī)院急診科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案濰坊市中醫(yī)院急診科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案(2023)10喘證〔心力衰竭〕一、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXHJ/T6—2023)。以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。發(fā)病多有外感、情志刺激及勞累等誘因。2〔2023〕及充血性心力衰竭的Framingham標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上心力衰竭的診斷主要依據(jù)患者心血管病病史者心力衰竭的臨床表現(xiàn)和必要的關(guān)心檢查陽(yáng)性結(jié)果來(lái)確定。心力衰竭診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要為：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺噦音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高〔>16cmH0〕。21/3〔>120次/分〕。5天以上時(shí)間后體重減輕≥4.5kg。符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷心衰。慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽頻繁。管粘膜下擴(kuò)張的血管裂開(kāi)，則可引起大咯血。其它:可有心臟擴(kuò)大、疲乏無(wú)力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害病癥等。右心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：上腹脹滿(mǎn)：右心衰竭早期病癥，伴食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛。頸靜脈怒張：右心衰竭的明顯征象。全身，多于黃昏消滅或加重，休息一夜后可減輕或消逝。紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。神經(jīng)系統(tǒng)病癥：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等病癥。心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。全心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當(dāng)右心衰消滅后，征。心功能不全的程度推斷：〔1〕NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，日常活動(dòng)無(wú)心衰病癥；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)消滅心衰病癥〔呼吸困難、乏力〕；Ⅲ級(jí)，低于LVEF與心功能分級(jí)病癥并非完全全都。〔2〕6分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡(jiǎn)便、易行，已漸漸依據(jù)USCarvedilol150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰，可作為參考。液體潴留及其嚴(yán)峻程度推斷：程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度〔大〕，檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以覺(jué)察腹水。〔二醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2023年)。血痰，伴胸中郁悶、身熱，有汗，口渴喜冷飲，咽干，面紅，尿赤便秘，苔薄黃、黃膩，脈滑數(shù)。面目肢體浮腫，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脈沉細(xì)—水飲淤血之象肺氣虛耗：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀白，自汗畏風(fēng)，咳嗆，痰少質(zhì)粘，煩熱口渴，咽喉不利，面顴潮紅，苔剝，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡紅，脈脆弱。腎虛不納：喘促日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘甚，紫，或有跗腫、舌淡苔薄，脈沉弱，或見(jiàn)喘咳，面紅煩躁，口咽枯燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)正虛喘脫：咳逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕，心慌動(dòng)悸，煩躁擔(dān)憂(yōu)，面唇青紫，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清〔三〕病證鑒別1．喘證與氣短一樣點(diǎn)——呼吸特別。喘證——呼吸困難，張口抬肩，甚則不能平臥。無(wú)聲，尚可平臥。2．喘證與哮病哮——指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾病。。聯(lián)系——哮必肩喘，喘未必兼哮。二、治療方案(一)治療方案的選擇〔ZYYXH/T6-2023〕。診斷明確，第一診斷為喘證?；颊哌m合并承受中醫(yī)治療?！捕持嗅t(yī)證候?qū)W觀(guān)看四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。留意證候的動(dòng)態(tài)變化。〔三〕入院檢查工程1．必需的檢查工程血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)PRO-BNP、心肌標(biāo)志物心電圖胸部X線(xiàn)片心臟超聲〔6〕24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖2.可選擇的檢查工程：依據(jù)病情需要而定，如冠脈造影、心肌核素掃描或心臟核磁、冠狀動(dòng)脈CTA、凝血功能等?！菜摹持兴幹委?.應(yīng)急措施①參麥注射液40-60ml參加5%-10%葡萄糖250ml中靜脈滴注，每日2次。20-100ml5%-10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日1-2次。2.辨證論治辨證要點(diǎn)實(shí)喘——治肺——祛邪利氣：①寒—溫宣：②熱—清肅③痰濁—化痰。④氣—降氣、理氣虛喘——治在肺腎，以腎為主——培補(bǔ)攝納—補(bǔ)肺、健脾、益腎益氣、滋陰、溫陽(yáng)、納氣虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)——分清主次，標(biāo)本兼治寒熱錯(cuò)雜——溫清并用治療原則喘脫——應(yīng)急措施——扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納留意事項(xiàng)：虛喘尤重治腎，扶正值辨陰陽(yáng)。扶正——補(bǔ)肺、健脾、益腎、養(yǎng)心，每多相關(guān)，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用。顧納氣歸腎——腎為氣之根，納氣歸元，使根本得固。證治分類(lèi)實(shí)喘①痰熱郁肺證治法：清熱化痰，宣肺止咳推舉方藥：桑白皮湯桑白皮15g 黃芩15g 黃連10g 梔子10g魚(yú)腥草10g 公英15g 雙花15g 杏仁10g 貝母10g 半夏10g 知母10g 射干10g 栝樓皮15g 地龍6痰多粘稠—加栝樓、海蛤粉；喘不得臥痰涌便秘—加大黃、葶藶子痰黃有腥味—加魚(yú)腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子身熱甚—加石膏、知母、金銀花臨證參考——痰熱哮喘要診察有無(wú)便燥〔李賀林〕：臨床多見(jiàn)痰下法，則療效顯著。痰熱阻肺易見(jiàn)食少、大便燥結(jié)不通，糟粕久留、腑氣不通更影響肺氣的肅降，二者相互關(guān)聯(lián)、互為因果。②痰濁阻肺證治法：祛痰降逆，宣肺平喘推舉方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯陳皮15g 半夏10g 茯苓15g 甘草6g蘇子10g 白芥子10g萊菔子10g二陳湯為治痰之通用方，廣泛用于痰濕阻肺，咳嗽痰多；三子養(yǎng)親湯降氣化痰，適用于咳喘氣逆，胸滿(mǎn)痰多前者重點(diǎn)在胃，痰多脘痞者適用；后者重點(diǎn)在肺，痰壅氣急者宜之酌加蒼術(shù)、厚樸〔二陳平胃散〕、枳殼、紫菀、冬花、旋覆花。臨證參考——痰濕之患，既可由氣滯而致，又可導(dǎo)致氣滯，故治療時(shí)要留意順氣，氣順則一身之津液亦隨之而順。③水凌心肺治法：溫陽(yáng)利水，泄壅平喘方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯附子6g茯苓15g白芍10g白術(shù)10g生姜6g葶藶6g大棗15g澤蘭10g益母草15g桂枝6g6g桑白皮10g虛喘①肺氣虛耗證治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰代表方:生脈散合補(bǔ)肺湯加減。人參10g黃芪20g黨參20g熟地10g五味子10g冬蟲(chóng)夏草6g10g紫菀10g干姜10g半夏10g陳皮20g厚樸10g氣陰兩虛〔咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細(xì)數(shù)〕加用沙參、玉竹、百合、訶子。〔溫肺止咳定喘。痰粘難出—加貝母、栝蔞、桔梗、百部、桑白皮。臨證備要——中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏。腹中氣墜—協(xié)作補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。②腎虛不納證治法:補(bǔ)腎納氣代表方:金貴腎氣丸合參蛤散加減附子6g肉桂10g熟地10g山藥15g山茱萸15g丹皮10g澤瀉10g茯苓15g人參10g蛤蚧10g甘草6g腎陰虛—七味都?xì)馔韬仙}散加減〔滋陰納氣〕：生地黃、天麥冬、龜版膠、當(dāng)歸；五味子、訶子。兼血瘀者—加桃仁、紅花、川芎、水蛭、僵蠶。變證：上實(shí)下虛——喘咳痰多，氣急胸悶，苔膩—化痰降逆，溫腎納氣—蘇子降氣湯?；蛴萌嬉粴鉁懟健餐跷亩Α常?0—60熟地黃30山萸肉12麥冬15五味子3懷牛膝10白芥子6生姜6片。人參小劑量其性升浮，大劑量下沉。③正虛喘脫證治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣方藥：參附湯送服黑錫丹3—4.5g、蛤蚧粉1.5g氣陰兩竭——呼吸微弱，連續(xù)難續(xù)，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內(nèi)熱，口干顴紅，舌紅無(wú)苔，或光絳而紫赤，脈微小而數(shù)，或散或芤—益氣救陰防脫—生脈散加生地、山萸肉、西洋參。汗多—加煅龍、牡。陰竭陽(yáng)脫—加附子、肉桂。3.針灸調(diào)養(yǎng)法〔１〕體針：以手厥陰心包經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴為主?？蛇x內(nèi)關(guān)、間使、心俞、膈俞等。有呼吸困難者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、魚(yú)際；食欲不振者加中脘、足三里。用補(bǔ)法。〔２〕耳針：主穴選心、皮質(zhì)下、神門(mén)、內(nèi)分泌、交感。配穴選法：風(fēng)濕性心臟病者加腎上腺、風(fēng)濕線(xiàn)；水腫重者加腎、脾；胸悶、３～５穴，中等刺激，留針３０～６０〔３〕每日１～２4.推拿調(diào)養(yǎng)法揉內(nèi)關(guān)，掐合谷，揉曲池及三陰交，按胸骨，捏腋前，按神門(mén)，分推額前，捏上臂法，擠推背部，按肩胛，分肋，橫摩腰。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照2023年《中藥藥臨床爭(zhēng)論指導(dǎo)原則》。70％。30％。無(wú)效：臨床病癥、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分削減<30％；西醫(yī)療效推斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《常見(jiàn)疾病的診斷及療效推斷〔標(biāo)準(zhǔn)〕》制定(1999年，中國(guó)中醫(yī)藥出版社)。顯