母嬰保健申請(qǐng)登記書申請(qǐng)書

母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位 〔章〕法定代表人 〔章〕登記號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口口機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字( )第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制1

填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼依據(jù)衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)6碼及數(shù)據(jù)治理方法》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。32一個(gè)。42填一個(gè)。524。62代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)假設(shè)無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7383級(jí)效勞科目；未開展的效勞科目不必填報(bào)。94104115設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)依據(jù)《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)效勞根本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。附表2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等全部制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬關(guān)系(1)中心屬(2)省自治區(qū)直轄市屬(3)直轄市區(qū)省轄市地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他 ()主管單位名稱效勞對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)十境外人員 ( )機(jī)構(gòu)地址 姓名 性別口男口女

郵政編碼口口口口口口姓名 性別口男口女法定誕生年月 專業(yè)代表人職務(wù) 職稱最高學(xué)歷

主要誕生年月 專業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù) 職稱最高學(xué)歷效勞方式 口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)效勞科室設(shè)置狀況表 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊拧贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06.內(nèi)科□01.01□01.02青春期保健圍產(chǎn)期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04□01.05婦女心理行為婦女養(yǎng)分□08.眼科□01.06女職工職業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01□02.02集體兒童保健兒童生長(zhǎng)發(fā)育□11.皮膚科□02.03兒童養(yǎng)分□12.精神科□02.04□02.05兒童心理行為兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復(fù)□02.07其他□14.麻醉科〔手術(shù)室〕□03.婚檢?？啤?5.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗(yàn)□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗(yàn)□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)□04.婦產(chǎn)科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)□04.02產(chǎn)科分子檢驗(yàn)□04.03□04.04打算生育內(nèi)分泌□15.06其它□04.05生殖安康□16.病理科□04.06其它□17.醫(yī)學(xué)影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其它□05.06小兒腎病□05.07□05.08小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)□18.中醫(yī)科□05.09小兒內(nèi)分泌□19.其它□05.10□05.11小兒遺傳病小兒免疫□05.12小兒養(yǎng)分不良性疾病防治□05.13其它附表4人員狀況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女 主任醫(yī)師保健科兒童 主任醫(yī)師保健科主任醫(yī)師婚檢?？?/p>

副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師

主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士主治醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)士女 男 女 男 女 男 女男女 男主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師遺傳科室泌尿 主任醫(yī)師?？茩z 主任檢驗(yàn)師驗(yàn)科主任技師醫(yī)技科室

副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任檢驗(yàn)師副主任技師

主治醫(yī)師 醫(yī)師主治醫(yī)師 醫(yī)師主管檢驗(yàn)師 醫(yī)師主管技師 技師

醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士技術(shù)員主任護(hù)師護(hù)理專業(yè)

副主任護(hù)師

主管護(hù)師 護(hù)師

護(hù)理員附表5 母嬰保健技附術(shù)效勞儀器設(shè)備狀況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備

有(數(shù)) 產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備 有(數(shù))(1)(1)B型超聲診斷儀(2)(2)一般雙目、三筒爭(zhēng)論顯微鏡(3)聽診器、血壓，體重計(jì)(3)隔水式培育箱、恒溫枯燥箱(4〕化驗(yàn)和X光機(jī)關(guān)心設(shè)備(4)一般電冰箱、一般離心機(jī)〔5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)設(shè)(1)備項(xiàng)

大容量一般、臺(tái)式高速離心機(jī)目(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備 (8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱名稱照明燈、紫外線消毒燈 (9)低壓、高壓電泳儀

(10〕恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(11)一般天平、分析天平手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備 (13)磁力加熱攪拌器酚蒸餾器(8〕供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋) (15)紫外分光熒光分光光度計(jì)(10〕有關(guān)檢驗(yàn)等關(guān)心設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(7)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)附表6提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門簽署意見年 月 日(章)7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批簽字： 年月日簽字： 年月日局長(zhǎng)核批簽字： 年月日8核準(zhǔn)登記事項(xiàng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵政編碼法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人： 全部制形式效勞對(duì)象：效勞方式：申請(qǐng)技術(shù)效勞審批工程：核準(zhǔn)技術(shù)效勞許可工程：9核發(fā)《母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告狀況批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、登記文件、證件、資料歸檔狀況檔案治理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)效勞登記、公告、登載狀況記錄記錄人簽字：年月日備注母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位地申請(qǐng)單位地址機(jī)構(gòu)類別全部制形式工程結(jié)扎手術(shù)□終止妊娠手術(shù)其他□提交文件名目：《母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)