中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中風(fēng)診療方案

缺血性中風(fēng)病（腦梗死）急性期一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，吞咽困難，目偏不瞬，視物成雙，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。根據(jù)臨床表現(xiàn)、誘因、先兆癥狀、發(fā)病年齡及影像學(xué)檢查結(jié)果即可確診。發(fā)病2周以內(nèi)。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》。（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）證候診斷1、中臟腑——中風(fēng)病有神昏者。（1）痰蒙清竅證神識(shí)昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證神識(shí)昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元?dú)鈹∶撟C昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2、中經(jīng)絡(luò)——中風(fēng)病無(wú)神昏者。（1）肝陽(yáng)上亢證偏癱，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證偏癱、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（3）濁瘀毒損證半身不遂、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜，頭目昏蒙不適，體胖有痰，困重乏力，耳鳴耳聾，口中黏膩，或口苦咽干，納谷不香，煩渴不寐，大便黏膩、臭穢不爽或秘結(jié)不通，小便淺黃或赤甚，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑或弦澀。（4）痰熱腑實(shí)證偏癱、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（5）陰虛風(fēng)動(dòng)證偏癱、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。（6）氣虛血瘀證偏癱、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。面色既白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。（三）中醫(yī)鑒別診斷（1）厥證：以突然昏仆，不省人事或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，發(fā)作一段時(shí)間后逐漸清醒，醒后無(wú)半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利等表現(xiàn)，可鑒別。（2）痿證：可以有肢體癱瘓，但一般起病緩慢、以雙下肢癱瘓、四肢癱瘓、或肌肉萎縮、筋惕肉嘴為多見(jiàn)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、中臟腑（1）痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。方藥：羚角鉤藤湯合溫膽湯加減。組方：羚羊角粉沖、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸等；選用具有醒神開(kāi)竅作用的清開(kāi)靈注射液靜脈滴注。（2）痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開(kāi)竅。方藥：滌痰湯加減。組方：制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸等；選用具有醒神開(kāi)竅作用的醒腦靜注射液靜脈滴注。（3）元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽(yáng)固脫。方藥：急予參附湯加減頻頻服用。組方：人參另煎兌服、附子先煎半小時(shí)等。中成藥：選用具有益氣扶正作用的生脈注射液或參麥注射液靜脈滴注。2、中經(jīng)絡(luò)（1）肝陽(yáng)上亢證治法：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。組方：天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、益母草等。中成藥：牛黃清心丸等。選用具有活血清熱作用的苦碟子注射液靜脈滴注。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。組方：半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：華佗再造丸等。選用具有溫陽(yáng)活血作用的中藥注射液靜脈滴注。（3）濁瘀毒損證治法：化痰散濁，活血祛毒。方藥：化痰散濁湯加減。組方：天竺黃、菖蒲、半夏、郁金、地龍、川芎、赤芍、當(dāng)歸、薏苡仁、茯苓、澤瀉、梔子、防風(fēng)等。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注。（4）痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。中成藥：麻子仁丸等。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注。（5）陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。組方：生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：知柏地黃丸等。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注。（6）氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。組方：生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：選用具有溫陽(yáng)活血作用的中藥注射液靜脈滴注。3、常見(jiàn)變證的治療呃逆是缺血性中風(fēng)病急性期重癥患者的常見(jiàn)變證，需及時(shí)救治。如呃聲洪亮有力，口臭煩渴，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈滑數(shù)，辯證屬胃火上炎者，選用竹葉石膏湯加減以清瀉胃熱，降逆止呃。如呃逆連聲，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦，辯證屬氣機(jī)郁滯者，選用五磨飲子加減以順氣解郁，和胃降逆。如呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，辯證屬胃陰不足者，選用益胃湯合橘皮竹茹湯加減以養(yǎng)胃生津，降逆止呃。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1、應(yīng)用時(shí)機(jī)：患者發(fā)病48h后若生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定，沒(méi)有明顯禁忌癥即可開(kāi)始實(shí)施非藥物療法。2、治療原則：按照經(jīng)絡(luò)腧穴理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。3、針灸方法（1）中經(jīng)絡(luò)主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、尺澤、委中。配穴：肝陽(yáng)上亢證加太沖等，風(fēng)痰阻絡(luò)證加合谷等，痰熱腑實(shí)加豐隆等，陰虛風(fēng)動(dòng)證加太溪等，氣虛血瘀證加足三里、氣海等，濁瘀毒損證加豐隆、血海等。上肢不遂或麻木者加手三里、合谷等，下肢不遂或麻木者加陰陵泉、環(huán)跳等，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)者加廉泉等，口舌歪斜者加頰車、地倉(cāng)等。（2）中臟腑主穴：內(nèi)關(guān)、水溝。配穴：閉證加十二井穴、合谷等，脫證加關(guān)元、氣海等。4、推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。5、熏洗療法缺血性中風(fēng)病常見(jiàn)肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)等，以辨證論治為原則，采用具有活血通絡(luò)功效的中藥局部熏洗患肢。（三）西醫(yī)治療參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。發(fā)病4.5h以內(nèi)，符合溶栓指征的給予R-TPA溶栓治療。不能溶栓治療的應(yīng)用拜阿司匹林、波立維抗血小板聚集藥物；他汀穩(wěn)定斑塊、降纖；丁苯肽注射液建立側(cè)枝循環(huán)；有高顱壓的給予甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白脫水等。給予鈣離子拮抗劑療法、抗自由基療法、護(hù)腦療法、改善腦循環(huán)療法、改善腦代謝療法等。對(duì)于顱內(nèi)外大血管嚴(yán)重狹窄（70%）的給予橋接外院顱內(nèi)支架植入術(shù)。（四）其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，包括物理治療、作業(yè)治療、蠟療法等?？蛇x用的設(shè)備包括神經(jīng)損傷治療儀、肌痙攣治療儀、電針治療儀、艾灸儀、仿生物電治療儀、吞咽功能障礙治療儀、體外震動(dòng)排痰機(jī)等。（五）護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)方法1、中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：入院當(dāng)天及出院時(shí)通過(guò)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2、疾病病情評(píng)價(jià)：入院當(dāng)天及出院時(shí)通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):基本恢復(fù)：三81%，6分以下；顯著進(jìn)步：56%?80%；進(jìn)步：36%?55%；稍進(jìn)步：11%?35%；無(wú)變化：＜11%；惡化：（包括死亡）負(fù)值。治療前評(píng)分與治療后評(píng)分百分?jǐn)?shù)折算法：［（