2022年中國高血壓指南：8特殊人群高血壓的處理

20232023中國高血壓指南：8特別人群高血壓的處理9月9月20日下午，《中國高血壓防治指南2023年》在京公布。本文選取“特別人群高血壓的處理”局部，介紹高血壓伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8種臨床狀況的處理要點。高血壓伴冠心病高血壓伴冠心病要點：要點：?推舉?推舉<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)〔I，A〕，如能耐受，可降至<130/80mmHg〔IIa，B〕，應(yīng)留意DBP不宜降得過低〔IIb，C〕。??穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB〔I，A〕。11．降壓治療的目標(biāo)推舉<140/90推舉<140/90mmHg<130/80mmHg，DBP不宜降至60mmHg以下。高齡、存在冠脈嚴(yán)峻狹窄病變的患者，血壓不宜過低。22．藥物選擇1高血壓伴冠心病的藥物選擇高血壓伴心力衰竭高血壓伴心力衰竭要點：要點：??對于高血壓合并心力衰竭的患者，推舉的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg〔I，C〕。使用ARB〕、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑〔I，A〕。11．降壓目標(biāo)推舉的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg推舉的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg心室肥厚但尚未消滅心力衰竭的患者，可先將血壓降至140/90mmHg，假設(shè)能良好耐受，進一步降至<130/80mmHg。22．高血壓伴心力衰竭的處理2高血壓伴心力衰竭藥物的選擇高血壓伴腦卒中高血壓伴腦卒中要點：要點：??≥14/0mmHg<140/90mmHg〔IIa，B〕。??急性缺血性卒中并預(yù)備溶栓者的血壓應(yīng)把握在<180/110mmHg。急性腦出血的降壓治療：SBP>220急性腦出血的降壓治療：SBP>220mmHg時，應(yīng)樂觀使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者SBP>180SBP>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物把握血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目3高血壓伴腦卒中的啟動治療及目標(biāo)血壓11．病情穩(wěn)定的腦卒中140/90140/90mmHg〔狹70%～99%〕導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA，推舉血壓到達＜140/90mmHg。低血流淌力學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或TIA，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流淌力學(xué)影響。面因素。面因素。22．急性缺血性卒中<180/110<180/110mmHg24小時內(nèi)血壓上升的患者應(yīng)慎重處理，先干預(yù)緊急焦慮、苦痛、惡心嘔吐和顱內(nèi)壓上升等狀況。血壓持續(xù)上升，SBP≥200血壓持續(xù)上升，SBP≥200mmHgDBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)峻心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。選用拉貝洛爾、尼卡地公安靜脈藥物，避開使用引起血壓急劇下降的藥物。33．急性腦出血應(yīng)先綜合評估患者的血壓，分析血壓上升的緣由，再依據(jù)血壓狀況打算是否進展降壓治療，早期慎重降壓是安全的。應(yīng)先綜合評估患者的血壓，分析血壓上升的緣由，再依據(jù)血壓狀況打算是否進展降壓治療，早期慎重降壓是安全的。SBP＞SBP＞220mmHg，應(yīng)樂觀使用靜脈降壓藥物降低血壓；SBP＞180mmHg，可使用靜脈降壓藥物把握血壓；SBP＞160/90mmHg，可作為參考的降壓目標(biāo)值。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀看血壓的變化，每隔在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀看血壓的變化，每隔5～15分鐘進展一次血壓監(jiān)測。高血壓伴腎臟疾病高血壓伴腎臟疾病要點：要點：??慢性腎臟病〔CKD〕患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為<140/90mmHg〔I，A〕，有白<130/80mmHg〔IIa，B〕。??18~60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時啟動藥物降壓治療〔I，A〕。?CKD?CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI〔IIa〕或ARB〔IIb〕，單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEIARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用〔I，A〕。11．降壓目標(biāo)CKDCKDSBP≥140mmHgDBP≥90mmHg的靶目標(biāo)在白蛋白尿＜30mg/d時為<140/90mmHg，30～300mg/d或更高時為<130/80mmHg。60歲以上患者可以適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。22．降壓藥物應(yīng)用原則ACEI/ARB、CCBACEI/ARB、CCB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始藥物。初始治療應(yīng)包括一種ACEI/ARB值上升＜30%時仍可慎重使用，超過30%時可考慮減量或停藥。二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可以使用，腎臟保護作用依靠其降壓作用。GFR＞30ml/min?1.73m2〔CKD1～3期〕，噻嗪類利尿劑有效；＜30ml/min?1.73m2〔CKD4～5期〕，可用袢利尿劑。33．終末期腎病透析患者〔CKD5期〕局部患者表現(xiàn)犯難治性高血壓，需要多種藥物聯(lián)合使用。血液透析患者使用局部患者表現(xiàn)犯難治性高血壓，需要多種藥物聯(lián)合使用。血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測血鉀和肌酐水平。降壓藥物劑量需考慮血流淌力學(xué)變化及透析對藥物的去除狀況而調(diào)整。監(jiān)測血鉀和肌酐水平。降壓藥物劑量需考慮血流淌力學(xué)變化及透析對藥物的去除狀況而調(diào)整。120~140mmHg。高血壓伴糖尿病高血壓伴糖尿病要點：要點：mmHg〔IIa，B〕。?SBP?SBP130~139mmHg或者DBP80~89mmHg3個月的非藥物治療；如血壓不能達標(biāo)，應(yīng)承受藥物治療。?血壓?血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療根底上馬上開頭藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)當(dāng)馬上使用藥物治療〔I，A〕。??首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為根底〔I，A〕。11．治療時機和降壓目標(biāo)建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg140/90mmHg。22．藥物選擇和應(yīng)用首先考慮使用首先考慮使用ACEIARB。如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為根底，加用利尿劑、二氫吡啶類CCB氫吡啶類CCB，合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。血壓達標(biāo)通常需要2種或2種以上的藥物聯(lián)合。糖尿病合并高尿酸血癥慎用利尿劑。反復(fù)低血糖者，慎用β糖尿病合并高尿酸血癥慎用利尿劑。反復(fù)低血糖者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖病癥。如需使用利尿劑和β受體阻滯劑時，宜小劑量。假設(shè)有前列腺肥大且血壓把握不佳，可使用α受體阻滯劑。代謝綜合征代謝綜合征11．治療原則本病治療原則為早期干預(yù)，綜合達標(biāo)，以削減心血管風(fēng)險及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。本病治療原則為早期干預(yù)，綜合達標(biāo)，以削減心血管風(fēng)險及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。22．治療方法運動可降低代謝綜合征風(fēng)險運動可降低代謝綜合征風(fēng)險10%~20%。降壓藥物的應(yīng)用：推舉ACEI降壓藥物的應(yīng)用：推舉ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。高血壓伴外周動脈疾病高血壓伴外周動脈疾病要點：要點：??下肢動脈疾病伴高血壓的患者血壓應(yīng)把握在<140/90mmHg。?CCB?CCB、ACEI或ARB，應(yīng)首先選用，選擇性β1受體阻滯劑治療外周動脈疾病〔PAD〕并非禁忌，利尿劑一般不推舉應(yīng)用。降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者可耐受。藥物首先選擇CCB降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者可耐受。藥物首先選擇CCB和RAS抑制劑，ACEI或ARB。選擇性β1選擇性β1受體阻滯劑治療PAD合并高血壓有效，一般不會增加病變血管的阻力，對冠心病大事有確定的預(yù)防作用，因此并非禁忌。不推舉使用利尿劑。圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓要點：要點：??術(shù)前服用β受體阻滯劑和CCB可以連續(xù)維持，不建議連續(xù)使用ACEIARB。?年齡<?年齡<60歲的患者血壓應(yīng)把握<140/90mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應(yīng)<150mmHg；高齡患者〔>80歲〕，SBP140~150mmHg，如伴糖尿病、<140/90mmHg。11．血壓把握原則和目標(biāo)把握圍術(shù)期高血壓的根本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負荷，維護心功能。把握圍術(shù)期高血壓的根本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負荷，維護心功能。進入手術(shù)室后血壓仍高于180/110進入手術(shù)室后血壓仍高于180/110mmHg的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)，如確有手術(shù)需要〔如腫瘤伴少量出血〔＞180/110mmHg〕高血壓者，不建議在數(shù)小時內(nèi)緊急降壓治療，否則常帶來重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。原則上對輕、中度高血壓〔＜180/110mmHg原則上對輕、中度高血壓〔＜180/110mmHg〕可進展手術(shù)。對危及生命的緊急狀況，為搶救生命，不管血壓多高，都應(yīng)緊急手術(shù)；對嚴(yán)峻高血壓合并威逼生命的靶器官損害