外科新理念與普胸外科的發(fā)展

外科新理念與普胸外科的發(fā)展第一頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)會(huì)

第一屆全國(guó)普胸外科學(xué)術(shù)會(huì)議

1997.11.5-7 北京吳英愷院士與黃國(guó)俊教授、王天佑教授、孫玉鄂教授在主席臺(tái)上第二頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日出席會(huì)議的老專家：劉錕教授、張毓德教授、邵令方教授、張大為教授、徐樂(lè)天教授第三頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日吳英愷院士和大家在一起第四頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日十一年來(lái)我國(guó)普胸外科取得巨大發(fā)展和進(jìn)步

普胸外科醫(yī)生 近4000人普胸+心血管外科或其它?？漆t(yī)生近6000人普胸外科手術(shù)量 15萬(wàn)例/年普胸外科醫(yī)學(xué)中心和實(shí)驗(yàn)室數(shù)量與規(guī)模壯大普胸外科基礎(chǔ)研究和臨床研究較大發(fā)展培養(yǎng)大批普胸外科?？漆t(yī)師和研究生

第五頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日胸部腫瘤（肺癌、食管癌等）的外科治療成為胸外科的主要業(yè)務(wù)，手術(shù)切除仍然是胸部腫瘤的首選治療方法，水平有較大提高，治療了大量病人高新科技在胸外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用（CT、PET、PET/CT、監(jiān)護(hù)技術(shù)、機(jī)械縫合、胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)等），減輕手術(shù)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)化手術(shù)程序，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)療效，降低術(shù)后合并癥的發(fā)生率，促進(jìn)了病人的康復(fù)。第六頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)人工器官（人工肺、人工食管、人工氣管）醫(yī)療器械（機(jī)械縫合）醫(yī)療設(shè)備（PET/CT、MRI）組織工程學(xué)介入醫(yī)學(xué)：支架、藥物、血管、內(nèi)腔鏡分子生物學(xué)微創(chuàng)外科：機(jī)器人手術(shù)第七頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日肺移植和肺減容有了新的進(jìn)展氣管外科人工氣管的研究有了新的成績(jī)組織工程技術(shù)已開(kāi)始進(jìn)入胸外科領(lǐng)域我國(guó)制定了普胸外科專科疾病的診療規(guī)范和臨床指引，對(duì)規(guī)范普胸外科醫(yī)療行為和措施，提高我國(guó)普胸外科臨床診治水平，起到了巨大作用第十頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日普胸外科學(xué)術(shù)交流蓬勃發(fā)展全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議（中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)）大區(qū)學(xué)術(shù)會(huì)議（華北、華東、西南、西北、東北等）各省市、地區(qū)學(xué)術(shù)會(huì)議出席國(guó)際會(huì)議（AATS、STS、EUATS等)，外國(guó)專家來(lái)華講學(xué)，國(guó)內(nèi)醫(yī)師出國(guó)訪問(wèn)、學(xué)習(xí)，國(guó)際合作科研

第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日新世紀(jì)與普胸外科社會(huì)經(jīng)濟(jì)人類疾病譜高新科技臨床醫(yī)學(xué)模式及分科胸外科挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)普胸外科面臨的挑戰(zhàn)和問(wèn)題一、普胸外科主要課題進(jìn)展緩慢二、多年來(lái)重大創(chuàng)新及科技成果較少三、學(xué)科業(yè)務(wù)范圍有縮小趨勢(shì)第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日主要課題進(jìn)展緩慢一、胸部腫瘤外科治療進(jìn)入平臺(tái)期，生存率徘徊不前。二、胸部創(chuàng)傷明顯增多，嚴(yán)重胸外傷死亡率高踞不下。三、肺移植、肺減容等發(fā)展緩慢。四、長(zhǎng)段氣管缺損和胸內(nèi)氣管重建仍是巨大挑戰(zhàn)。五、重癥肌無(wú)力胸腺外科療效改進(jìn)不大。六、食管良性疾病外科治療水平較低。第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日近年來(lái)重大創(chuàng)新和科技成果較少一、手術(shù)定型，改進(jìn)較少。二、胸內(nèi)器官移植困難較多。三、人工器官無(wú)重大突破。四、新技術(shù)新方法發(fā)展較慢。第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)科業(yè)務(wù)范圍有縮小趨勢(shì)胸內(nèi)甲狀腺腫、賁門癌、賁門失遲緩、裂孔疝、胃食管返流普外食管鏡診斷和治療、早期食管癌消化內(nèi)科N2肺癌及進(jìn)展期胸部腫瘤 腫瘤內(nèi)科、介入科氣管鏡診斷與治療，ECMO 呼吸內(nèi)科第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日外科學(xué)的發(fā)展經(jīng)典外科學(xué)：19世紀(jì)~20世紀(jì)初

克服了出血、疼痛、感染三大難題現(xiàn)代外科學(xué)：20世紀(jì)初~

第一階段：20世紀(jì)初50年代（基本外科）第二階段：50年代-80年代（體外循環(huán)、顯微外科、外科高度專業(yè)化） 第三階段：20世紀(jì)90年代-21世紀(jì)（損傷控制外科、微創(chuàng)外科、快速康復(fù)外科）第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日外科學(xué)三大新理念的產(chǎn)生生理學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展及人們對(duì)外科疾病發(fā)病機(jī)制的更深入認(rèn)識(shí)信息科學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、電子數(shù)字影像技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)、材料科學(xué)的發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變（由生物—醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變）第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日外科學(xué)三大新理念一、損傷控制外科（DamageControlSurgery,DCS）二、微創(chuàng)外科（MinimallyInvasiveSurgery,MIS）三、快速康復(fù)外科（FastTrackSurgery,FTS）第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日損傷控制外科（DCS）嚴(yán)重創(chuàng)傷 低溫術(shù)中死亡或致死性 代謝性酸中毒 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥

三聯(lián)癥 消耗性凝血障礙Rotondo—1993年—DCS三階段處理策略初期簡(jiǎn)化手術(shù)或處理ICU復(fù)蘇治療再手術(shù)第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日第一次打擊創(chuàng)傷全身炎性反應(yīng)抗炎性反應(yīng)復(fù)蘇治療ICU器官功能恢復(fù)

手術(shù)痊愈第二次打擊手術(shù)炎性反應(yīng)系統(tǒng)再次激活多器官功能障礙多器官衰竭膿毒癥死亡第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日DCS嚴(yán)重胸傷初期處理策略1.閉式引流2.連枷胸固定3.急診室開(kāi)胸止血手術(shù) ⑴心臟裂傷縫合 ⑵肺門扭轉(zhuǎn)術(shù)，肺切斷術(shù)或GIA90阻斷肺門 ⑶胸壁切口全層間斷縫合，避免進(jìn)行任何修復(fù)手術(shù)，盡快進(jìn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日微創(chuàng)外科學(xué)（MIS）盡可能用最小的創(chuàng)傷，達(dá)到最好的療效第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)目的切除病變成形器官恢復(fù)功能第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)損傷局部及全身解剖和生理心理并發(fā)癥和死亡率社會(huì)影響第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日微創(chuàng)胸外科電視胸腔鏡手術(shù)(video—assistedthoracicsurgery，VATS)電視縱隔鏡手術(shù)食管鏡外科氣管鏡外科各種小切口開(kāi)胸手術(shù)機(jī)器人胸外科其他第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日

第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日Muscle-Sparing腋下小切口

第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日胸部VATS的優(yōu)勢(shì)

1.開(kāi)胸后肺組織自然萎陷形成手術(shù)空間，不必像腹腔鏡手術(shù)那樣人工制造氣腹

2.在保證治療效果的同時(shí)，VATS可以避免大切口造成的創(chuàng)傷第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日一、我國(guó)胸部微創(chuàng)外科面臨進(jìn)一步推廣和發(fā)展 近年來(lái)，我國(guó)以VATS為代表的胸部微創(chuàng)外科有了很大的發(fā)展，很快在省市級(jí)醫(yī)院得到推廣和應(yīng)用。中華胸心血管外科學(xué)會(huì)成立了胸腔鏡學(xué)組，共召開(kāi)了12次專題學(xué)術(shù)研討會(huì)和學(xué)習(xí)班。中華胸心血管外科學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)都制定了有關(guān)微創(chuàng)胸外科的技術(shù)規(guī)范和臨床指引。第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)胸部微創(chuàng)外科與國(guó)外的差距

1．胸腔鏡手術(shù)在胸外科所有手術(shù)中仍然占很小的比例。 國(guó)外已達(dá)40％，個(gè)別醫(yī)院甚至達(dá)到90％ 我國(guó)只占10％-20％，最高也不超過(guò)50％

2．目前胸腔鏡手術(shù)的病種局限，仍以肺大泡切除術(shù)、胸膜粘連術(shù)和部分肺切除為主，占全部胸腔鏡手術(shù)的61.6%。第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日2006年全國(guó)胸外科手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)比例地區(qū)醫(yī)院數(shù)胸外科手術(shù)總數(shù)胸腔鏡手術(shù)數(shù)百分比華東區(qū)842594724919.45華北區(qū)32110366966.31中南區(qū)4612008189315.76西南區(qū)2882757348.87東北區(qū)21443646210.41西北區(qū)597112410.57總計(jì)21662973640010.21第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日2006年全國(guó)胸外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)表省市醫(yī)院數(shù)手術(shù)總數(shù)肺癌手術(shù)（%）胸腔鏡手術(shù)（%）1廣東省93913809（20.67）1394（35.62）2陜西省130149（16.28）75（24.92）3浙江省1152261818（34.79）1200（22.96）4重慶市2304112（36.84）69（22.70）5黑龍江31481470（31.74）312（21.07）6貴州省141871（16.99）62（14.83）7廣西省101543583（37.78）203（13.16）8上海市1066082996（45.30）771（11.77）9湖南省217418（10.34）18（17.34）10新疆省11016（5.94）10（9.90）

第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日2006年全國(guó)胸外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)表（續(xù)1）省市醫(yī)院數(shù)手術(shù)總數(shù)肺癌手術(shù)（%）胸腔鏡手術(shù)（%）11江西省3587246（41.9）52（8.86）四川省2052931149（21.71）466（8.80）天津市82783939（33.74）219（7.87）寧夏2457143（31.29）35（7.66）北京市1360262590（42.98）415（6.89）云南省522601073（47.48）137（6.06）湖北省1847701641（34.40）270（5.66）遼寧省1523051111（48.20）124（5.38）江蘇省82528585（23.14）118（4.67）20甘肅省11125（4.46）4（3.57）第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日2006年全國(guó)胸外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)表（續(xù)2）省市醫(yī)院數(shù)手術(shù)總數(shù)肺癌手術(shù)（%）胸腔鏡手術(shù)（%）安徽省3465241145（17.55）215（3.30）山東省1844741257（28.10）135（3.02）內(nèi)蒙古3741236（31.85）22（2.97）24河北省61251264（21.1）36（2.88）25山西省223573（31.06）4（1.70）26河南省61532429（28.00）8（0.52）27吉林省3650244（37.54）26（0.04）28海南省17613（17.11）0（0）29福建省0000

第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日全胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌是我們發(fā)展微創(chuàng)胸外科的主要機(jī)遇。2006年起，美國(guó)NCCN肺癌治療指引指出“VATS肺葉切除對(duì)于可切除的肺癌是一種可行的選擇”。目前Ia期非小細(xì)胞肺癌已成為VATS肺葉切除的公認(rèn)適應(yīng)癥。第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）數(shù)據(jù)庫(kù)資料，美國(guó)第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年，此后，VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升，2003年為5%，2006年為18%，2007年為20%。第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日 事實(shí)上，美國(guó)個(gè)別醫(yī)院或個(gè)人開(kāi)展的全胸腔鏡肺葉切除所占比例早已超過(guò)了80%。以McKenna為例，1992年他完成了個(gè)人的第1例VATS肺葉切除術(shù)，到2003年，他所做的肺葉切除89%是通過(guò)VATS完成的，2005年更達(dá)到94%。有人推測(cè)，到2011年左右，美國(guó)境內(nèi)80%以上的早期肺癌將通過(guò)VATS完成。第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日可見(jiàn)，我國(guó)微創(chuàng)胸外科手術(shù)的應(yīng)用及水平與發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大差距。我們應(yīng)該逐步擴(kuò)大微創(chuàng)胸外科技術(shù)的應(yīng)用范圍，提高微創(chuàng)手術(shù)在胸外科手術(shù)中的比例，根據(jù)實(shí)際需求，在可行的情況下，逐步地取代部分傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日二、強(qiáng)化微創(chuàng)胸外科的技術(shù)

培訓(xùn)工作微創(chuàng)胸外科是依賴特殊器械設(shè)備的技術(shù)（Device—basedtechnique），如電視胸腔鏡、電視縱隔鏡、手術(shù)機(jī)器人。 手術(shù)野的完整立體感是通過(guò)多個(gè)角度的二維圖像在術(shù)者的大腦綜合形成的，而且對(duì)胸內(nèi)器官無(wú)法進(jìn)行觸診。第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日 鏡下的解剖認(rèn)識(shí)與傳統(tǒng)胸外科直視和手觸情況下有很大區(qū)別，只有多次訓(xùn)練，熟悉腔鏡器械使用方法，在模擬胸腔裝置中訓(xùn)練手法，并在動(dòng)物試驗(yàn)中進(jìn)行操作，才能掌握這門技術(shù)，避免發(fā)生大出血、重大副損傷等合并癥。第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日微創(chuàng)技術(shù)的掌握有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，必須通過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的訓(xùn)練，通過(guò)反復(fù)實(shí)踐和體驗(yàn)才能準(zhǔn)確完成與傳統(tǒng)胸外科技術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作。另外，積極穩(wěn)妥地全面發(fā)展微創(chuàng)胸外科，要求每一位胸外科專科醫(yī)師都必須掌握這門基本技術(shù)。

因此強(qiáng)化微創(chuàng)胸外科技術(shù)的培訓(xùn)工作是必需的。第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日 衛(wèi)生部制定了“胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案”，選擇了37所醫(yī)院胸外科作為胸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行試點(diǎn)。其中就有對(duì)微創(chuàng)胸外科技術(shù)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，并計(jì)劃逐步建立面向全國(guó)的微創(chuàng)胸外科培訓(xùn)中心。第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日三、建立微創(chuàng)胸外科技術(shù)評(píng)估體系，正確評(píng)價(jià)某一微創(chuàng)胸外科手術(shù)是否可行，是否可以推廣應(yīng)用建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)局部標(biāo)準(zhǔn)近遠(yuǎn)期效果手術(shù)切口縮小徑路縮短手術(shù)范圍縮小組織損傷減輕操作時(shí)間縮短術(shù)后疼痛減輕舒適感增加全身標(biāo)準(zhǔn)全身反應(yīng)減輕主要臟器功能的影響減小對(duì)血液及生化指標(biāo)影響減小第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)快住院時(shí)間短費(fèi)用低技術(shù)難度下降可操作性強(qiáng)容易推廣心理標(biāo)準(zhǔn)消除術(shù)前手術(shù)恐懼心理消除和減輕術(shù)后心理負(fù)擔(dān)（如保持美觀等）第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)評(píng)估，必須按照循證醫(yī)學(xué)的原則，組織隨機(jī)對(duì)照前瞻性大樣本病例遠(yuǎn)期隨訪臨床研究，并經(jīng)過(guò)大多數(shù)胸外科醫(yī)師臨床工作的實(shí)踐證明是正確的才能進(jìn)一步推廣。第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日四、開(kāi)拓創(chuàng)新，探索與創(chuàng)建具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的微創(chuàng)胸外科新途徑、新方法、新器械、新技術(shù)，推進(jìn)我國(guó)微創(chuàng)胸外科水平跨入國(guó)際先進(jìn)行列。

1910年瑞典的Jacobaeus教授首次應(yīng)用胸腔鏡，處理肺結(jié)核病人的胸內(nèi)粘連，從而興起了胸腔鏡手術(shù)。1987年法國(guó)PhillipeMoureT.醫(yī)生首次應(yīng)用腹腔鏡做了膽囊切除術(shù)，以后出現(xiàn)了應(yīng)用胸腔鏡治療肺大泡、自發(fā)性氣胸的報(bào)告。第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日

90年代以后由于電視顯像系統(tǒng)和腔鏡器械的改進(jìn)，開(kāi)創(chuàng)了以電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）為代表的微創(chuàng)胸外科時(shí)代。1995年以后這項(xiàng)技術(shù)也在我國(guó)普遍開(kāi)展起來(lái)，并積累相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，因此我們有基礎(chǔ)進(jìn)行開(kāi)拓創(chuàng)新，探索和創(chuàng)建胸外科技術(shù)的新方法。第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日1.新入路、新途徑、新方法單向式胸腔鏡肺葉切除技術(shù)經(jīng)自然孔道的微創(chuàng)技術(shù)距病變最近的途徑

第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)，2022年，8月28日2.改進(jìn)和發(fā)明新器械目前手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜，安裝和應(yīng)用費(fèi)時(shí)多，應(yīng)用于普胸手術(shù)優(yōu)越性并不十分顯著。如果能設(shè)計(jì)制造簡(jiǎn)易的