帕金森病的沖動控制障礙

帕金森病的沖動控制障礙帕金森病(parkinson'disease,PD)是一種中老年人常見的運動障礙疾病，以黑質(zhì)多巴胺(dopamine,DA)能神經(jīng)元缺失和路易小體形成為病理特征。臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常。PD以多巴胺能藥物治療為主，而且最有效。PD除了典型運動癥狀外，還伴有一些非運動癥狀，包括沖動控制障礙(impulsecontroldisorder,sICDs)，ICDs是一個多維概念，是一組反復的、過度的精神行為障礙。既包括對問題缺乏了解之前的貿(mào)然行動,缺乏思考的冒失反應,還包括難以抑制的對無關(guān)刺激或不當刺激的魯莽行為。表現(xiàn)為無法控制地沖動和欲望，進而做出一系列對自己和他人有害的異常行為，包括病理性賭博(pathologicalgambling，PG)、強迫性購物、性欲亢進、強迫性進食、病理性縱火、拔毛癥、偷竊癖、網(wǎng)絡成癮等，本文將對ICDs的流行病學、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面做一簡要綜述。一、帕金森病ICDs的流行病學ICDs以難以自我控制的異常行為表現(xiàn)為主，多見于帕金森病患者，尤其是早期發(fā)病者。以PG、強迫性購物、強迫性進食及性欲過強為主要癥狀，多伴有抑郁表現(xiàn)【1】。在長期的PD治療觀察過程中發(fā)現(xiàn)，ICDs的發(fā)病率為5.9%-13.7%。Weintraub等【2】在一份3090人的現(xiàn)況調(diào)查報告指出，PG發(fā)生率為5.0%，性欲亢進3.5%，強迫性購物5.7%,強迫性進食4.3%,同時出現(xiàn)兩種或以上癥狀者為3.9%。經(jīng)多巴胺能藥物治療后的患者ICDs發(fā)病率為未接觸此類藥物ICDs發(fā)病率的25倍【3】。PD患者中PG、性欲亢進在男性患者中表現(xiàn)明顯，強迫性購物和強迫性進食在女性患者中占的比例較大。二、帕金森病ICDs的病因和危險因素目前，關(guān)于帕金森病ICDs發(fā)病原因尚不明確。Weintraub等【4】發(fā)現(xiàn)，ICDs的發(fā)病與PD本身無關(guān)，而與PD的治療有關(guān)，主要是藥物治療。多項研究報告［2,4,8,19】發(fā)現(xiàn)ICDs的發(fā)病與多巴胺替代治療(dopaminereplacementtreatment,DRT)有關(guān)，包括左旋多巴及多巴胺受體激動劑(DAs)，例如普拉克索、羅匹尼羅、培高利特等。相對于單獨用左旋多巴群體中ICDs發(fā)病率為0.7%，DAs群體中ICDs發(fā)病率升至14%，DAs與ICDs的關(guān)系更緊密。對于PD的DRT治療過程中的藥物類型上，單用左旋多巴治療時與ICDs的發(fā)病率無明顯關(guān)系，但當左旋多巴和DAs聯(lián)合用藥時，與之關(guān)系較之單用DAs時要稍強。DAs的使用可能使ICDs的發(fā)病率提高2-3.5倍【2】。藥物劑量上，ICDs的發(fā)病與左旋多巴大劑量運用有關(guān);而與DAs劑量無明顯關(guān)系，也有研究發(fā)現(xiàn)大劑量培高利特與ICDs發(fā)病有關(guān)。但上述結(jié)論并未在大樣本研究中得到證實。目前的多數(shù)研究結(jié)果提示普拉克索和羅匹尼羅的劑量與ICDs發(fā)病率無關(guān)【5】。Joutsa等⑴在一項隨訪290例PD患者15個月的研究中發(fā)現(xiàn)，大劑量DAs與ICDs的預后有關(guān),DAs的左旋多巴每日等效總劑量(L-dopa-equivalentdailydosages,LEDDs)在160mg以上時，ICDs預后較差。但也有研究表明逐步階梯性減少多巴胺劑量可緩解相關(guān)癥狀。多年來研究發(fā)現(xiàn)［6,8,19】，長期使用DAs、男性、青年、早期發(fā)病(PD)、個人或家族藥物濫用史、個人或家族的既往葭口史、嗜酒、沖動個性及雙向障礙是PD患者中ICDs發(fā)生的高危因素。三、帕金森病ICDs發(fā)病機制目前針對帕金森病患者ICDs的發(fā)病機制尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1．多巴胺能神經(jīng)元缺失PD患者黑質(zhì)紋狀體通路中多巴胺能神經(jīng)元明顯減少，可影響皮質(zhì)-皮質(zhì)下通路的傳導，造成情感和認知損害，進而發(fā)展為精神障礙、認知障礙，表現(xiàn)為沖動控制障礙【7】。2．多巴胺能藥物的使用帕金森病患者中廣泛使用多巴胺能藥物替代性治療，尤其是DAs。治療藥物共同參與了機體反饋、情緒和認知功能的活動調(diào)節(jié)。多巴胺能藥物能干擾內(nèi)源性多巴胺生理性釋放，作用于多巴胺受體，引起異常興奮。多巴胺D1、D2受體主要分布于紋狀體背側(cè)核，D3受體則主要分布于紋狀體腹側(cè)。較之D1,D2受體，D3受體與ICDs的發(fā)生更為密切。動物實驗證實，長期DRT治療后，紋狀體背側(cè)發(fā)現(xiàn)了D3受體的異位感應耦合，誘發(fā)行為敏化，因此推斷與ICDs的發(fā)生有關(guān)。多巴胺能藥物還可影響外源性多巴胺代謝，刺激機體其他系統(tǒng)活動，產(chǎn)生副作用。長期慢性刺激紋狀體腹側(cè)、背側(cè)多巴胺受體可使神經(jīng)元敏化，而致行為敏化，失去正?？刂疲?】。一項研究采用iiC標記雷氯必利，通過PET觀測其異相分布來了解紋狀體D2、D3受體的活動【9】，發(fā)現(xiàn)情緒高昂和沖動狀態(tài)下其分布明顯增多。.紋狀體額束變性在排除同時伴有癡呆情況下，發(fā)現(xiàn)PD患者即使是在疾病早期也普遍存在執(zhí)行能力某些方面的減退。因為當黑質(zhì)病變致有效細胞減少，自前額葉皮層放射至紋狀體的前腦內(nèi)側(cè)束纖維抑制作用減少，導致的非運動癥狀［10】作用減弱，導致各種非運動癥狀出現(xiàn)，包括ICDs表現(xiàn)。.獎賞機制活性降低DAs和多巴胺代謝失調(diào)可致中腦邊緣系統(tǒng)對獎賞機制的敏感性降低。Reuter等【11】通過功能性MRI發(fā)現(xiàn)，競猜游戲中PG組患者中腦邊緣系統(tǒng)的獎賞機制敏感性較正常人群組降低，紋狀體腹側(cè)和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層(VMPFC)對刺激的活動度降低，而且與PG嚴重程度呈負相關(guān)。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)與藥物成癮所致的血流區(qū)域改變類似，可將PG視為一種行為成癮。四、帕金森病ICDs的臨床表現(xiàn)沖動控制障礙是一組在強烈欲望驅(qū)使下，難以自我控制而出現(xiàn)影響自身或他人的一組異常行為的統(tǒng)稱。主要包括病理性賭博、強迫性購物、性欲亢進、強迫性進食、病理性偷竊、拔毛癥、病理性縱火等。近年來網(wǎng)絡成癮癥也漸漸納入其中。患者都具有行動前無法控制的強烈欲望、沖動、興趣，以及行動中的愉快感，且往往并無明確的目的性。①病理性賭博是ICDs出現(xiàn)較早、較多的一類表現(xiàn)，也是相關(guān)研究較多的方面，病人有難以控制的賭博欲望和濃厚興趣，賭博行為持續(xù)、反復發(fā)生，不顧后果，伴有賭博行動前的緊張感和行動后的輕松感，賭博的目的不在于獲得經(jīng)濟利益。強迫性購物表現(xiàn)為無法控制、強烈的購物欲望，過度購物，置巨額債務于不顧，造成心理困擾。性欲亢進表現(xiàn)為對性的欲望、需求增加，搜集淫穢書刊、招妓、性欲倒錯，以露陰癖、摩擦癖等性偏好障礙為主要表現(xiàn)。強迫性進食表現(xiàn)為反復發(fā)作、不可抗拒的攝食欲望及暴食行為，不可控制的反復多食、暴食，及強烈的控制體重的先占觀念為特征的綜合征，常采取極端措施以削弱所吃食物的“發(fā)胖”效應。病理性偷竊 表現(xiàn)為無目的性的難以控制的偷竊欲望和濃厚興趣，并有偷竊行動前的緊張感和行動后的輕松感。拔毛癥有拔除毛發(fā)的強烈欲望并付諸行動，并有行動前的緊張感和行動后的輕松感。雖然企圖控制這一行動，但經(jīng)常失敗，引起毛發(fā)缺失。這種意向并非皮膚疾病或妄想、幻覺等其他精神障礙所致。病理性縱火表現(xiàn)為無經(jīng)濟利益、報復及其他目的的強烈縱火燒物的欲望和濃厚興趣，并有行動前的緊張感和行動后的輕松感，經(jīng)常思考或想象縱火行為及其周圍情景，不顧后果。PD患者中的ICDs主要以上述前四種表現(xiàn)為主，臨床上與一些其他類型的心理障礙疾病有相似之處，譬如強迫癥、雙相障礙、人格障礙等。二者本身就有較高的共病率，不易區(qū)分，但本質(zhì)是不同的。例如強迫癥常帶有明顯的焦慮情緒，通過某一手段來減輕不從事此行為而產(chǎn)生的壓力，追求的并非行為本身。而ICDs有強烈的欲望、興趣驅(qū)使下實施行為，在實施過程中感到愉快，更多的是尋求新異刺激，少有預想的焦慮情緒及損害的回避行為。五、帕金森病ICDs診斷標準及評定分級量表此類疾病目前尚無完善、特異性的診斷方法，主要依靠病史采集，完成各項相關(guān)量表。據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)為診斷標準。既往臨床多以MIDI(TheMinnesotaImpulsiveDisordersInterview)會談的方式了解病情，作為初步篩查，輔以PG的SOGS病理性賭博量表、Lejoyeux強迫性購物量表、Voon性欲亢進量表等。但MIDI為半結(jié)構(gòu)式會談，欠缺客觀及規(guī)范性，對問卷者的要求較高，難以達到統(tǒng)