兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童姓名：_性別：_年齡：—出生日期：—檢查日期：_家庭聯(lián)系電話或聯(lián)系方式：一 兒童主要的問題或困難":親愛的家長同志：兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展，最主要的是大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績與效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計了下面的問卷，請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填定。填寫方法：孩子的實現(xiàn)情況在〃從不這樣[5]”“很少這樣[4]”“偶有時候[3]”、“常常如此[2]”、“總是如此[1]”上畫圈。題中所說的情況只要有一項符合就算。（一）從不這樣很少這樣偶有時候常常如此息是如此1、特別愛玩旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不會暈543212、喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213、雖然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門、墻。543214、行動、吃飯、敲敲、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215、手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重543216、俯臥在地板和床上，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543217、爬上爬下，跑出跑進，不聽勸阻。543218、不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219、喜歡惹禍、搗蛋、惡作劇。5432110、經(jīng)常自言自語、重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111、表面左撇子，其實左右手者3用，而且無固定使用哪只手。5432112、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113、對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。5432114、組織力欠佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321-1-

（二）15、對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116、害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。5432117、偏食、挑食，不吃青菜5432118、害羞、不安、喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119、容易黏媽媽等，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120、看電視或聽故事，易受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121、嚴(yán)重怕黑，不喜歡在生屋子里呆看，處處要人陪。5432122、早上賴床，晚上睡不著。拒絕按時到學(xué)校，放學(xué)后不按時回家。5432123、容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因就拒絕上學(xué)。5432124、常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125、換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126、獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127、不喜歡和別人談大，不喜歡和別人玩碰游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128、過分保護自己的東西，尢其討厭別人由后面接近他。5432129、怕玩沙土、水，有潔癖傾向。5432130、不喜歡直接視覺接觸，必須用手來表達其需要。5432131、對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈5432132、聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133、過度安靜或堅持奇怪玩法。5432134、喜歡咬人，并且吊咬固定的友伴，并無故壞東西。5432135、內(nèi)向、軟弱、愛哭，又常會觸摸生殖器官。54321（三）36、身脫衣褲、扣扣子、拉拉鏈、系鞋帶動作緩慢、笨拙。5432137、頑固、偏執(zhí)、不合群、孤僻。5432138、吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139、語言不清，發(fā)音不佳，口水控制不住。54321-2-

40、懶惰，行動慢，做事沒有效率。5432141、喜歡翻跟斗、打滾、爬高。5432142、上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自已擦屁股。5432143、上幼兒園（中班）仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144、對小傷物別敏感，依賴他人過度照料。5432145、不善于玩積木、組合東西、排隊、投球。5432146、怕爬高，拒走平衡木。5432147、到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321（四）48、看來有正書的智慧"旦學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特別困難。5432149、閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏瓦筆劃常顛倒。5432150、不專心、坐不住，上課常左右看。5432151、用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而助理常超出格子5432152、看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。5432153、認(rèn)字能力雖好，卻不知具意義，而且無法組成較長的語句。5432154、混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。5432155、對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常遇嚴(yán)重挫折。54321（五）56、使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。5432157、自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。，5432158、對事情反應(yīng)過強，無法控制情緒，容易消極。54321評定結(jié)果原始分標(biāo)準(zhǔn)分1?前庭失衡2?觸覺過分防御3-本體感失調(diào)4.學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足5?大年齡的特殊問題—-3-

感覺統(tǒng)合綜合評定:屬感覺統(tǒng)合度失調(diào)感覺統(tǒng)合綜合評定:屬感覺統(tǒng)合度失調(diào)記分方法與結(jié)果判定均分是50,標(biāo)準(zhǔn)差是10, T=50+10*（X-均分）/標(biāo)準(zhǔn)差小于40分為輕度失調(diào)，小于30分為中度失調(diào)，小于20分為重度失調(diào)感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表標(biāo)準(zhǔn)分3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感10294423274526295024112945242845273051251230462429462830522613304725294728315227143148263048293253271532492731492932542816335027315030335528173351283251303456291834522832523134562919345329335331355730203554303354323658312136553034553236593222365631345633376033233757323457333861332437583336583439623425385933365934396334263960343760354063352739613537613540643628406235386236416537294063363963364265373041643739643742673831426537406538436738324266384066394368393343673841673944693934436839426840447040354469404369414571413644704143694146724237457141447042467343384672424571424773433946734345724347744440477443467343487444

41477544477444497545424876444875444976454349774548764550774644497846497746517847455079464978465179474650804749784752804847518247507947538148485283485180485382494952844952804954834950538550528149548450515486505382505585515254875153835156865253558852548451578753545589535485525788535556905355865258895456569154558753588954575792545688535990555857935557895459915659589456579054609256605995565891556193576159965759925662935762609758599356629458636198586094576395596462995960955764965965621006061965864976066676869706363646465101102103104105606263646565979798991005859606565666667979899100101標(biāo)準(zhǔn)分6歲組原始分7歲組原始分8歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力10305131103152271131482191130523110325328123149221012315332113354291232502210133254321133543013335123111433553312345530133452231115345633123456311434532412

163457341335573214355425121735583413355832153554261318355835143659331536552714193659351437603316375628142037603615386134163857281521376136153962341738582916223862371640633517395930162338633716406435183960311724396438174164361840613217254065381742653619406232182640663918426637194163331827416739194367382042643419284268401944683921426534192942694020446939214366352030437041204570402244673620314471412145714023456836213245724221467241234569372133457342224773422346703822344674432248744324467139233547754323487443244772392336487644234976442548734024374978442450774425497441253849794525507845265075412539508045255179452650764226405081462651804627517743264150814626528147275278442742518247275382482853794427435283472754834828538045284453844828548449295481462945548549285585492954824629465586502955855030558347304755875029568651305684483048568851305787523157854931495688513057885231578650315057895231588953325887513251589052325890533258885233525990533259915433598952335359915333609254336090533454609254336193553460915435556093543461935534619255355661945534629456356293563657629555356395563563945737586296563564965736649557375963975736659757366496583860649857366598583765975838

61649957376699583765985939626510058386610059386699593963651015838671015938671006040646610259396810260396710140656710359396810340681026668104604069104406910367691056910569104686910570105701056970707070標(biāo)9歲組原始分10歲組原始分11歲組原始分12歲組原始分準(zhǔn)分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學(xué)習(xí)能力1026452310314926830472713375127121127462411325027831482813375128131228472511335127831492814385228131329492612335228932502915385329141429502712345328933513015395430141530512713345429933523116405531151631522813355529934543116415631161732532814355630103555321741573216183354291436573111355632174258331719335530153758311136573318425933172034563116385932123758341843603418213557321638603312385934194461341822365832173961341338603519446335192337593317406234143961362045643619243860341841633514406236204565362025386134184163361541633721466637202639623519426436164264382146673821274063351943653716426538224768382128416436204466371743663922476939222942653721446738184367392348703922304366372145683918446840234971402331436738224669391945694124497241233244683922467040194671422450734124334470392347714120477242255174422434457140234872412147734325517543253545724124487342214874442652764325

364673422449744322497544265277442637477442255075432250764527537844263848754325517644235177452754794527394976442652774424527846285480462740507744265278452452794728558146284151784527537946255380472956824728425279462753804726548148295683482943538046285480472655824830578448294453814728558148275683493158854930455482482955824828578449