壓瘡的評估和護(hù)理

壓瘡的評估和護(hù)理朱紅筠十四病區(qū)

2013.7.26主要內(nèi)容壓瘡概述壓瘡分期和評估壓瘡護(hù)理概述有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生2.5%—8.8%，高達(dá)11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%—85%，且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者，發(fā)生率為10%—25%。概述國內(nèi)對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)“認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防”，這種觀點(diǎn)在我國占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。概述由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。定義：2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡發(fā)生的原因

石膏、繃帶、夾板等使用不當(dāng)全身營養(yǎng)障礙力學(xué)因素理化因素力學(xué)因素理化因素力學(xué)因素全身營養(yǎng)障礙理化因素力學(xué)因素

石膏、繃帶、夾板等使用不當(dāng)全身營養(yǎng)障礙理化因素力學(xué)因素皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題。NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明確分期可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整,但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷.Ⅰ期在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑.深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同.受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷.可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”Ⅱ期真皮部分缺失,表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍.伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）,無腐肉.也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰.Ⅲ期全層皮膚組織缺失,可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露.有腐肉存在,但組織缺失的深度不明確.可能包含有潛行和竇道.Ⅳ期全層組織缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,傷口床的某些部位有腐肉或黑痂.常常有潛行或竇道.不明確分期全層組織缺失.可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有黑痂附著（碳色、褐色或黑色).只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度，明確分期.根據(jù)傷口的顏色分類R（Red)紅色傷口Y（Yellow）黃色傷口B（Black）黑色傷口壓瘡的評估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等.外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等.誘發(fā)因素坐、臥的姿勢、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁等。壓瘡的局部情況壓瘡的大小、潛行分期形狀部位滲出液的量感染？疼痛？壓瘡的危險(xiǎn)因素評估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生壓瘡，采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生壓瘡.Hibbs：已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的.研究表明：應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法.壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表的應(yīng)用BradenScale評分表----常用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表的應(yīng)用BradenScale評分表----常用BradenScale評分法美國臨床研究顯示，使用此表對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%.國內(nèi)在內(nèi)、外科、老人院、ICU中對BradenScale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡評估量表.將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，提高了預(yù)防壓瘡的有效性.壓瘡護(hù)理美國皮膚護(hù)理規(guī)程評估壓瘡危險(xiǎn)因素。評估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化。每2h翻身一次。保持床頭低于30度角。降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力。將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)保持皮膚清潔、光滑、干爽。避免骨突出處受壓。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈按摩

酒精擦拭皮膚預(yù)防壓瘡的誤區(qū)搬運(yùn)方法頻繁擦洗烤燈預(yù)防壓瘡的誤區(qū)

局部使用油性紗布、軟膏可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。密切觀察傷口變化。Ⅰ期壓瘡改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度Ⅰ期壓瘡的敷料選擇透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜Ⅱ期壓瘡未破的小水皰（直徑小于5mm）大小皰（直徑大于5mm）真皮層受損，滲液多的小潰瘍傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡存在硬痂—可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口：（1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料（2）藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口）Ⅲ-Ⅳ期壓瘡紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長：（1）鹽水紗布濕敷（2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋不可分期壓瘡有壞死組織∕腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的—保留干痂一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)—清創(chuàng)何時(shí)更換治療方案？創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2—4周內(nèi)沒有明顯改變跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇支持面體位變換的頻率和姿勢敷料的種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程

一、各病房對新入院的患者應(yīng)做好入院評估，發(fā)現(xiàn)患者帶入壓瘡，應(yīng)報(bào)告護(hù)士長，填寫“壓瘡報(bào)告表”，經(jīng)護(hù)士長審核后上報(bào)護(hù)理部。

二、住院每位患者均應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，特別是臥床、危重、低蛋白水腫及手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)的患者，必須進(jìn)行Braden評分篩查。

三、Braden評分≤18分者，與家屬溝通簽字，床旁懸掛警示標(biāo)識(shí)、填寫壓瘡危險(xiǎn)因素評估表，按流程上報(bào)，并采取措施，預(yù)防壓瘡發(fā)生。壓瘡15~18分，提示輕度危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告專業(yè)組長；13~14分，提示中度危險(xiǎn)，24小時(shí)報(bào)告護(hù)士長；10~12分，提示高度危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長和護(hù)理部，請?jiān)簝?nèi)會(huì)診，符合難免壓瘡申報(bào)條件者申報(bào)難免壓瘡，將資料報(bào)護(hù)理部；≤9分提示極度危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長和護(hù)理部，請?jiān)簝?nèi)會(huì)診，對易患壓瘡的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，間隔時(shí)間＜1周，極度危險(xiǎn)每天至少一次。

四、發(fā)生壓瘡時(shí)，按要求填寫“壓瘡報(bào)告表”并上報(bào)，對壓瘡及高危患者加強(qiáng)管理，定期監(jiān)控，做好記錄。

五、根據(jù)壓瘡分期及患者情況采取治療措施，必要時(shí)請傷口、造口治療師會(huì)診。

六、護(hù)理部、科護(hù)士長