新生兒高膽紅素血癥

新生兒

高膽紅素血癥

NeonatalHyperbilirubinemia

丁國芳生理性黃疸是發(fā)育過程中自限的良性經(jīng)過。正常新生兒生理性黃疸不僅無害，而且有益。重視高膽紅素導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。新生兒高膽紅素血癥定義由于新生兒時期膽紅素代謝特點(diǎn)或代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象。廣義上:血清總膽紅素>2mg/dl。傳統(tǒng)上：血清總膽紅素>12.9mg/dl。(被認(rèn)為病理性黃疸)生理性黃疸足月兒生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)到高峰，7-10天消退。平均峰值＜12.9mg/dl。早產(chǎn)兒消退較慢，平均峰值＜15mg/dl。高膽紅素血癥：北美：足月>12.9mg/dl,早產(chǎn)>15mg/dl;歐洲:足月>14mg/dl,早產(chǎn)>10mg/dl;新生兒生理性黃疸的范圍?血清膽紅素>12.9mg/dl都是病理性黃疸嗎?或病理性黃疸都是高膽紅素血癥?高膽紅素血癥都是病理性黃疸?不全面高危人群中,未達(dá)到傳統(tǒng)病理性黃疸的膽紅素水平也有形成膽紅素腦病的可能正常足月新生兒膽紅素>12.9mg/dl有50%以上找不到病因,沒有任何臨床癥狀分娩方式地區(qū)性別胎次種族喂養(yǎng)方式胎齡遺傳生理性黃疸的影響因素

24hr出現(xiàn)平均峰值>12.9>14>15遼源足月20-28%10.531.3%早產(chǎn)14.3%14.542.9%同濟(jì)足月51.6%38.8%21%北京足月11.9334.4%14.3%協(xié)和

我國新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查

新生兒血清膽紅素百分位分布圖

新生兒高膽紅素血癥很難用一個界值來劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒有固定的、精確的界限。最實用的生理性高膽紅素血癥的定義值應(yīng)為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預(yù)值。

幾個基本概念幾個基本概念膽紅素腦病的高危因素：溶血、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖。NICU中沒有生理性黃疸。OutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore背景：與新生兒高膽紅素水平相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育危險尚未完全確定。方法：140名，新生兒期Bil>25mg/dl,(428μmol/L)對照：隨機(jī)419/106627足月新生兒轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)：電子病歷，訪視、調(diào)查問卷、盲法神經(jīng)發(fā)育評估。NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006ThomasBNewmanM.D.M.P.HOutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore結(jié)果：130/140，Bil:25-29.2mg/dl;10/140,Bil:>30mg/dl;136例接受光療，5例換血。隨訪：BIL:132/140例（94%）>

2歲；對照：327/419例（89%）>2歲；包括：Bil:82/140（59%）平均年齡5.1歲對照：168/419例（40%）

NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006OutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore結(jié)果：研究對象中無核黃疸病例。認(rèn)知測試兩組無差異。體檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚩梢僧惓山M無差異。（P=0.05)Bil:14(17%)vs對照組48（29%）父母發(fā)現(xiàn)并報告行為問題兩組無差異。NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006OutcomeamongNewbornswithTotalSerumBilirubinLevelsof25mgperDeciliterorMore結(jié)論：發(fā)生高膽紅素血癥的足月或接近足月兒，如果接受光療，在本研究范圍內(nèi)血清膽紅素水平與不良神經(jīng)發(fā)育的轉(zhuǎn)歸無相關(guān)性。NEnglJMed2006;354:1889-900.May4,2006急性膽紅素腦病生后1周內(nèi)由于膽紅素的毒性作用引起的臨床癥狀。核黃疸

膽紅素毒性作用引起的慢性和永久性的損害。膽紅素腦病與核黃疸

新生兒膽紅素腦病機(jī)制游離膽紅素學(xué)說極性化合物學(xué)說血腦屏障開放學(xué)說膽紅素酸沉淀學(xué)說游離膽紅素學(xué)說未結(jié)合膽紅素是脂溶性分子，具有親脂性。對富含磷脂的腦細(xì)胞有親和力。有高危因素、競爭結(jié)合物、白蛋白降低、游離膽紅素增多(>0.02μmol/L)，通過血腦屏障的膽紅素增多。單純高未結(jié)合膽紅素對健康足月兒不會引起膽紅素腦病，除非有高危因素。極性化合物學(xué)說膽紅素為有極性的化合物。與神經(jīng)苷脂和神經(jīng)鞘磷脂表面陽離子之間形成靜電復(fù)合物。這種靜電復(fù)合物隨界值中H+濃度增大而增多。當(dāng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)層的膽紅素達(dá)到飽和時，發(fā)生膜誘導(dǎo)的膽紅素聚集和沉積。

血腦屏障開放學(xué)說當(dāng)早產(chǎn)、缺氧、低血糖、低血容量、高熱、高碳酸血癥及感染時，血腦屏障受損，其通透性增強(qiáng)。此時，不僅游離膽紅素，而且與大分子白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也能通過受損的血腦屏障。腦組織內(nèi)膽紅素迅速上升，達(dá)到飽和狀態(tài)，形成膽紅素腦病。膽紅素酸沉淀學(xué)說游離膽紅素的濃度大于膽紅素的溶解度。血清膽紅素酸處于飽和狀態(tài)，不易水解。有酸中毒或低蛋白血癥時，膽紅素幾乎呈不溶解狀態(tài)，易于沉積。膽紅素腦病是膽紅素酸沉淀在腦細(xì)胞膜的結(jié)果。膽紅素在顱內(nèi)沉積與腦血流量和血流速度呈正比。四種學(xué)說不能用某一種學(xué)說單一地解釋全部相互關(guān)聯(lián)不同病理狀態(tài)下可能有所側(cè)重。膽紅素進(jìn)入血腦屏障的危險因素游離膽紅素水平毛細(xì)血管內(nèi)皮的表面積和通透性膽紅素通過毛細(xì)血管床的時間（游離）膽紅素與白蛋白的分離率腦血流量Pediatrics2006.feb117（2）474-4581955-1999年英文報告核黃疸病例

的膽紅素峰值高膽紅素病例例數(shù)膽紅素mg/dl(μmol/L)膽紅素均值特發(fā)性高膽紅素血癥2123.0-49.7（393-850）37.0（633）敗血癥/感染1314.5-47.8（248-818）31.8（544）新生兒血型不合溶血癥5217.7-510（303-872）32.0（547）Pediatrics2006.feb117（2）474-4581991-2002年111例重新住院的

核黃疸總膽紅素水平高膽紅素病例例數(shù)膽紅素mg/dl(μmol/L)膽紅素均值特發(fā)性高膽紅素血癥3920.7-52.0（354-889）36.7（628）敗血癥/感染521.5-48.0（368-821）30.1（515）G6PD2425.6-54.0（438-924）39.7（679）溶血2225.0-59.9(428-1024)38.9(665)產(chǎn)傷1823.8-53.9（407-922）34.5（592）其他340.3-49.0（689-838）43.1（737）總共病例11120.7-59.5（354-1024）38.1（652）無后遺癥核黃疸725.6-36.0（438-615）29.3（501）Pediatrics2006.feb117（2）474-458膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素膽紅素的濃度高濃度膽紅素存在的時間膽紅素與白蛋白的結(jié)合膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素沒有一個精確的血清膽紅素界值來保證安全性或可能發(fā)生永久性損害。不能僅用血清膽紅素水平來評估組織中膽紅素的濃度及白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)程度。

膽紅素的濃度與膽紅素腦病足月新生兒血清膽紅素25-30mg/dl發(fā)生膽紅素腦病。但也有膽紅素>30-35mg/dl,沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。Rh溶血新生兒膽紅素（mg/dl）膽紅素腦病發(fā)生率19~248%25~2933%30~4073%膽紅素的濃度與膽紅素腦病膽紅素15~20mg/dl，正常新生兒僅有短期的微小的行為改變，很少有長期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。膽紅素20~25mg/dl，足月新生兒有不確定的微小的可逆的感覺器官和行為異常的先兆表現(xiàn)，腦干聽力誘發(fā)電位：振幅波的增加及傳導(dǎo)時間延長，是可逆的。

高濃度膽紅素存在的時間

血清膽紅素濃度和膽紅素腦病并不完全一致。高膽紅素血癥時，血清膽紅素是否透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。膽紅素的毒性作用與其在一定濃度下的時間相關(guān)膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時間越長，損害越嚴(yán)重。

NeonatalHyperbilirubinemia

Whataretherisks?雖然所有被研究者的血清膽紅素水平≥25mg/dl，但最高水平只略高于≥25mg/dl（25-26.9），幾乎所有光療有效（只有5例換血）。3/4，>25mg/dl持續(xù)時間<6hr.1/2，>20mg/dl持續(xù)時間<24hr.如果不存在高危因素，20-25mg/dl是安全。不應(yīng)該將輕度認(rèn)知、行為或運(yùn)動障礙歸于高膽紅素血癥。NEnglJMed2006,354:1947-8May4,2006

膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)腦組織中膽紅素的量與游離膽紅素濃度，與膽紅素白蛋白解離常數(shù)有關(guān)。膽紅素/白蛋白（B/A）評估膽紅素腦病的危險性。膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)B/A=1(膽紅素8.2mg/白蛋白1g)B/A<1時,膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固。B/A>1時,膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏松。B/A>3時,膽紅素與白蛋白游離。體內(nèi)有內(nèi)源性的競爭物,B/A<0.5時,膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固,B/A>1時,游離膽紅素增加。膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)有人推薦B/A作為換血標(biāo)準(zhǔn):（膽紅素B：mg/dl；白蛋白A:g/dl）出生體重>2500g:7.2-8.0出生體重1250-1499g:>6.0膽紅素腦病的高危因素早產(chǎn)兒，出生體重<1500g在某些病理情況下，血腦屏障受損如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低體溫、高熱、高滲、低蛋白血癥生后48小時以內(nèi)出院也是嚴(yán)重高膽紅素血癥的高危因素之一。盡可能減少在早產(chǎn)兒及高危組中低膽紅素的膽紅素腦病和遠(yuǎn)期發(fā)育問題。NeonatalHyperbilirubinemia

Whataretherisks?AAP:對高膽紅素血癥進(jìn)行治療，<25mg/dl.高危因素在<25mg/dl發(fā)生核黃疸中起一定作用。存在高危因素時應(yīng)降低啟動治療的標(biāo)準(zhǔn)。核黃疸調(diào)查：90/116例，BIL>30mg/dl,76/116例，BIL>35mg/dl。估計：1/700，>25mg/dl，1/10000，>30mg/dl，完全可預(yù)防的核黃疸仍在發(fā)生，必須高度警惕。NEnglJMed2006,354:1947-8May4,2006膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測方法首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度。用測量與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素，推測游離膽紅素水平，間接評估膽紅素神經(jīng)毒性作用。膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測方法收集新生兒呼氣末一氧化碳（end-tidalCOcorrectedforambientCOETCOc），間接監(jiān)測嚴(yán)重新生兒高膽紅素血癥早期膽紅素的生成的情況。RBC分解→血紅素→膽綠素→膽紅素

CO→肺,Hb

1molCO=1mol膽綠素

測定COHb量可證實膽紅素產(chǎn)量增高一氧化碳的測定方法氣相色譜法（GC）分光光度法呼氣末一氧化碳測定（ETCOc）呼氣中一氧化碳肺排出率（Veco）膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測方法腦干聽覺通道對膽紅素毒性作用特別敏感，未結(jié)合膽紅素不但可在內(nèi)耳毛細(xì)胞，耳蝸核沉積還損害腦干組織造成中樞性聽覺傳導(dǎo)通路異常。高膽能顯著影響B(tài)AEP,使之中樞傳導(dǎo)時間延長，嚴(yán)重程度與膽紅素水平相關(guān)。及時干預(yù)可逆轉(zhuǎn)異常的BAEP。高膽紅素血癥的診斷方法成人膽紅素>2mg/dl可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細(xì)血管豐富，膽紅素>5-7mg/d才出現(xiàn)黃疸。目測：鞏膜和面部的黃疸6-8mg/dl肩部和軀干黃疸8-10mg/dl下肢有明顯的黃疸10-12mg/dl全身及四肢末端黃疸12-15mg/dl經(jīng)皮測膽紅素

實驗室檢測ABO溶血的診斷：胎兒紅細(xì)胞A或B抗原附著點(diǎn)比成人少，使直接Coomb試驗弱陽性或陰性。只有少數(shù)（10-15%）新生兒Coomb試驗陽性。確診：Coomb試驗陽性或釋放試驗陽性。新生兒溶血的管理出生前血型篩查，通知兒科。出生時送檢：Bil，Hb，PCV，網(wǎng)織RBC。水腫、貧血、心衰、替代性輸血、利尿、強(qiáng)心、通氣支持。Hb<10mg/dl，輸血25-50ml/kg；臍血Bil>5mg/dl，或Bil增長率>1mg/dl/h，盡快雙倍換血。血清Bil25mg/dl時，血管外Bil是總Bil的30-50%，雙倍換血后1小時內(nèi)反彈30%。新生兒溶血的管理換血的作用：減少血漿膽紅素為換血前的50-55%。減少組織中的膽紅素，用血漿重新平衡。減少循環(huán)中的抗體。替代致敏的紅細(xì)胞。部分糾正血容量并減少紅細(xì)胞聚集。換血的合并癥心輸出量和血壓不穩(wěn)定，肝脾破裂，高鉀、低鈣、高、低血糖，代酸，感染，輸血反應(yīng)。新生兒溶血的管理換血后監(jiān)測：1.雙倍換血后膽紅素降低到換血前的50%。2.1小時內(nèi)又反彈30%。3.反彈率可以評估未來24小時內(nèi)膽紅素水平。4.膽紅素增長〉0.5mg/dl/h，持續(xù)10-12小時，需要再換血。新生兒溶血病的治療靜脈注射丙種球蛋白（母親、胎兒和新生兒）抑制抗體生成阻止母親抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒阻止胎兒紅細(xì)胞破壞方法：孕婦IVIG400mg/kg/d，4-5d，2-3w重復(fù)。新生兒400mg/kg/d，3天；或1000mg/kg/d，1天新生兒溶血病的治療錫-原卟啉（SnPP）錫-中卟啉（SnMP）血紅素氧化酶抑制劑，使膽紅素生成減少。生后5小時用第一次（0.5umol/kg)，24小時用第二次(0.75umol/kg),膽紅素>10mg/dl,24小時再用(0.75umol/kg).衰老紅細(xì)胞75%血紅蛋白含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞25%

血紅素

膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)

膽綠素還原酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Y、Z蛋白結(jié)合）肝葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）尿膽原母乳性黃疸早發(fā)性：生后3-4天出現(xiàn)高膽，與生理性黃疸時間相似，峰值高。遲發(fā)型：生后一周末出現(xiàn)高膽，峰值在7-10天，持續(xù)2-3周，甚至2-3月。

原因：3-20孕二醇，脂肪酶活性高，葡萄糖醛酸苷酶。干預(yù)：膽紅素>20mg/dl。停母乳3天。加熱56C，15分鐘。WTO推薦>15.5mg/dl,給以干預(yù)。母乳性黃疸PEDIATRICSVol.114No.1July2004297PEDIATRICSVol.114No.1July2004297PEDIATRICSVol.114No.1July2004297PEDIATRICSVol.114No.1July2004297監(jiān)測與干預(yù)膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),或患兒≧20mg/dl(342μmol/L)或<38W,需要檢查血型并交叉配血，應(yīng)該準(zhǔn)備換血。血型不合溶血的患兒，或膽紅素上升到光療水平，或距換血水平2-3mg/dl(34-51μmol/L)，給與IVIG0.5-1g/kg(2h)必要時12h重復(fù)一次。體重丟失>12%，或存在脫水表現(xiàn)，給與配方奶或母乳，不能口服可用靜脈輸液。接受光療的監(jiān)測膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),每2-3h檢測一次。膽紅素20-25mg/dl(342-428μmol/L),每3-4h檢測一次。<20mg/dl(342μmol/L),每4-6h檢測一次。繼續(xù)下降8-12h。光療后膽紅素不下降或接近換血標(biāo)準(zhǔn)，用膽紅素/白蛋白比平價是否換血。膽紅素13-14mg/dl,間斷光療。依據(jù)高膽紅素的病因，決定出院后復(fù)查膽紅素的時間。PEDIATRICSVol.114No.1July2004297新生兒黃疸鑒別診斷新生兒黃疸<24hr.2-7d>7d溶血：血型（ABO，Rh)Coom’bPCV,Bil,Hb,Ret,游離、釋放試驗。紅細(xì)胞形態(tài)；G-6-PD測定宮內(nèi)感染。新生兒黃疸鑒別診斷新生兒黃疸<24hr.>7d2-7d生理性黃疸、母乳性黃疸、遺傳性黃疸、母親糖尿病、產(chǎn)程中過多的催產(chǎn)素、頭顱血腫、新生兒窒息、感染、G6-P-D遺傳性黃疸Grigler-Najjar綜合癥葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性缺乏所致。新生兒時期有極高的膽紅素水平，血清中未結(jié)合膽紅素可以達(dá)到256-513μmol/L（15-30mg/dl）。肝臟的組織學(xué)檢查是正常的，沒有明顯的貧血和肝臟疾病的存在。常染色體隱形遺傳，病變的染色體位于2q37。衰老紅細(xì)胞75%血紅蛋白含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞25%

血紅素

膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)

膽綠素還原酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Y、Z蛋白結(jié)合）肝葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）尿膽原Crigler-NajjarI型常發(fā)生核黃疸。一般是致命的。苯巴比妥不能增加膽紅素的排出和降低血清膽紅素水平。治療方法是選擇性的抑制血紅素向膽紅素轉(zhuǎn)化的藥物治療，如錫卟啉等。肝臟移植可解決酶缺乏，但應(yīng)該在不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生之前進(jìn)行。

衰老紅細(xì)胞75%血紅蛋白含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞25%

血紅素

膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)

膽綠素還原酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Y、Z蛋白結(jié)合）肝葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）尿膽原

Crigler-NajjarII型

苯巴比妥可以減少血清膽紅素水平。在I型染色體的相同位置發(fā)生突變，可以表現(xiàn)常染色體顯性或隱性遺傳。II型表現(xiàn)比I型輕。遺傳性黃疸Gilbert病是以輕微的血清膽紅素升高為特點(diǎn)。肝功能和組織學(xué)正常，電鏡下有很小的改變。估計有2-6%在第2對染色體發(fā)生突變，使葡萄糖醛酸苷酶下降至正常水平的15%。血清膽紅素水平是正常的2-3倍。不必特殊治療，苯巴比妥能誘導(dǎo)葡萄糖苷酶活性和膽紅素的排泄。衰老紅細(xì)胞75%血紅蛋白含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞25%

血紅素

膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)

膽綠素還原酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Y、Z蛋白結(jié)合）肝葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）尿膽原遺傳性黃疸Lucey-Driscoll綜合癥（暫時性，家族性）可以引起核黃疸的嚴(yán)重的高膽紅素血癥。在新生兒的肝臟存在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的抑制劑，原因尚不清楚。母親的血清和尿液中也能檢出。患兒經(jīng)換血治療后，生長發(fā)育正常未再進(jìn)一步出現(xiàn)黃疸。衰老紅細(xì)胞75%血紅蛋白含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞25%

血紅素

膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)

膽綠素還原酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Y、Z蛋白結(jié)合）肝葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）尿膽原新生兒黃疸鑒別診斷新生兒黃疸鑒別診斷新生兒黃疸<24hr.>7d2-7d生理性黃疸、母乳性黃疸、遺傳性黃疸、G6-P-D、膽汁淤積、膽道閉鎖、新生兒肝炎，宮內(nèi)感染、出生后感染，

黃疸血清總膽紅素生理性黃疸病理性黃疸改良Coombs試驗陽性陰性血型不合溶血病膽紅素性質(zhì)間膽升高直膽升高HCT肝炎，遺傳代謝病正?；蚪档蜕吣懙篱]鎖，膽汁積淤SGA/LGA,臍帶遲扎RBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血異常正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病

高膽紅素血癥有否高危因素有無降低啟動治療的標(biāo)準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)啟動治療或觀察病因評估和檢測病例一39w;BW2900g;生后3天發(fā)現(xiàn)黃疸，Bil:18mg/dl;72hr:21mg/dl,光療：10mg/dl.PCV40%母血型“B”。PE:除皮膚黃染外，余無特殊。進(jìn)一步檢查子血型“B”，Rh同母親。G6PD正常。MCV（紅細(xì)胞平均容積）84.2fl；MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白）36.2%.血涂片紅細(xì)胞脆性試驗病例二足月，順產(chǎn)生后6天，Bil30mg/dl.入院時間：生后20天。入院查體：無黃疸。無特殊異常。家長要求判斷預(yù)后。怎么辦？病例三患兒，男，足月順產(chǎn)，生后25天。生后2-3天，出現(xiàn)黃疸，一直未消退。生后母乳喂養(yǎng)。無嘔吐。查膽紅素，總膽紅素17mg/dl.查體：除全身皮膚中-重度黃染外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。需要進(jìn)一步了解的病史出生時情況：BW?產(chǎn)前檢查？黃疸的經(jīng)過：持續(xù)？進(jìn)行性加重？退而復(fù)現(xiàn)？逐漸減輕？吃奶？大便？--性狀，顏色？小便？顏色？進(jìn)一步檢查膽紅素：總、直膽（4.5mg/dl)。肝功：正常甲胎蛋白：略增高。超聲、核素、造影。新生兒肝炎和膽道閉鎖鑒別閉鎖肝炎黃疸經(jīng)過進(jìn)行性反復(fù)大便顏色逐漸白有黃有白出生體重正常SGA膽紅素直膽—雙相雙相—直膽ALT后期升高早期升高甲胎蛋白陽性陰性進(jìn)一步檢查：超聲、核素、造影、活檢。足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案（mg/dl）時齡h考慮光療光療光療失敗換血換血加光療~24≥6≥9≥12≥15~48≥9≥12≥17≥20~72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥25我國干預(yù)方案與美國比較光療：>72h,