抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用華山醫(yī)院

傳染病科抗生素研究所張永信

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒童中規(guī)范應(yīng)用抗菌藥更多難處①兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大。②規(guī)范收集臨床標本，明確感染病源的難度大。③國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。④某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。⑤病家對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用小兒常見（G-）菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％腸桿菌科細菌超過三分之二(G－)大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過40%，對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙的耐藥率很低

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用小兒常見（G-）菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率一般比成人為高大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對部分三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長（12.5～50%）,對頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用腸桿菌科細菌耐藥產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達40％以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用小兒常見（G-）菌及其藥敏嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實際比例為低流感桿菌對復(fù)方磺胺的耐藥率高，對氨芐耐藥率近30%。其產(chǎn)酶率比十年前增高（近30%）,對二代頭孢的敏感率見下降，尤其10～20％對頭孢克羅耐藥。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用小兒非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標本中常可分離到對頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用小兒革蘭陽性菌

革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）為高（約70％），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15％）明顯低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對SMZ－TMP耐藥大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用腸球菌屬

腸球菌屬多來自尿路以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感屎腸球菌較耐藥。腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前僅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超過50～60%PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株

PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用其他鏈球菌屬其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用1.《指導(dǎo)原則》

強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標本培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈

瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）■

清潔—污染手術(shù)

■

污染手術(shù)

清潔手術(shù)針對切口感染

針對性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用一.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素;如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染?？咕幵趦和械暮侠響?yīng)用

抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用預(yù)防對象、手術(shù)預(yù)防方案備注心血管手術(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)腹主動脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術(shù)前1giv，繼1gq8h×1～2d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術(shù)手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者頭孢唑啉術(shù)前2giv單劑或克林霉素600mg～900mg單劑，靜滴+慶大霉素1.5mg/kg單劑，靜滴頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無污染者不需預(yù)防用藥抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高?；颊?，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高危患者，見備注）術(shù)前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛1.5g或頭孢噻肟1g靜滴胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝帧⒐Ｗ?、胃酸減少、胃腸動力減緩膽道手術(shù)高?；颊撸?gt;70歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù)前成人頭孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；β內(nèi)酰胺類類過敏者克林素霉600mg～900mgiv+慶大霉素1.5mg/kg靜滴擇期手術(shù)者成人新霉素1g(或慶大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g術(shù)前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或慶大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g術(shù)前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑

抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用

婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù)前30min頭孢唑啉1～2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁1～2g靜滴,手術(shù)時間長者手術(shù)過程中q4～8h重復(fù)給藥羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1～2g靜滴

人工流產(chǎn)妊娠初3個月僅高?；颊咔嗝顾谿200萬Uiv或多西環(huán)素300mgpo,妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個性伴侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1～2g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古0.8g靜滴或術(shù)前克林霉素600mg～900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復(fù)以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用神經(jīng)外科手術(shù)

清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1.0g靜滴

清潔－污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù))

MRSA發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古霉素0.8g靜滴成人術(shù)前克林霉素900mg靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術(shù)

術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1giv，q8h×3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或×10d抗菌藥選用可參照細菌藥敏結(jié)果加以更改

經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后12h重復(fù)一次，在低?；颊咝g(shù)前o.5～1h也可給予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術(shù)時的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用2.強調(diào)盡早查明致病原針對用藥規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價

根據(jù)臨床特點判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗用藥抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用基本思路中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點菌藥抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用痰培養(yǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無菌器皿收痰涂片見炎癥細胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用直接涂片

痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用人體不同部位的主要正常菌群

部位主要微生物皮膚葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉桿菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、α、β型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉桿菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等前尿道表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用依據(jù)臨床特點判斷制病原綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產(chǎn)腸毒素細菌致膿細胞、白細胞少非入侵性腸炎抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素損傷內(nèi)皮細胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用抗菌藥最突出的特點＊獨特的抗菌特點

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑胺、奎奴普汀/達福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟利奈唑胺阿米卡星萬古

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用經(jīng)驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內(nèi)）厭氧菌抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強相似相似，對對MRSA更強凝固酶（-）對其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時必要時不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem

厄他培南

Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復(fù)合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時的反應(yīng)顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗劑量需要需要

不需不需表4兩性霉素B不同制劑的比較抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)

廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損

不廣差異大有一定作用

55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣較強強

96

＋曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用卡伯芬凈

Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T?β9-11h腎損、輕肝損者正常劑量70mg→50mg/d抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用3.強調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用時間依賴性抗菌藥（PAE短）β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用時間依賴性抗菌藥（PAE短）PAE不明顯C≥5MIC殺菌速率不變T>MIC殺菌活性∥T>MIC應(yīng)分次給藥抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用時間依賴性抗菌藥（PAE短）T>MIC療效給藥間期×0.4～0.5有效率>85%給藥間期×0.6～0.7細菌根治率高抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用濃度依賴性抗菌藥氨基苷類氟喹諾酮類兩性B甲硝唑抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用濃度依賴性抗菌藥C∥殺菌活性PAE明顯抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用濃度依賴性抗菌藥

藥物

細菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹諾酮類氨基苷類G－桿肺炎球菌G－桿100～12525～63≥8～108～10抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴重感染，免疫缺陷者嚴重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用強調(diào)有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物檢測

二級、三級醫(yī)院不同要求發(fā)揮藥事委員會職能

制定《實施細則》

抗菌藥物分級管理

■■■抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用分級管理非限制使用類：長期應(yīng)用證明安全、有效、價格較低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨芐SMZ-TMP哌拉甲硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黃連素呋辛、替安制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙共35種

抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用限制使用類

鑒于抗菌特點、安全性、耐藥性的影響、價格略高美洛、阿洛西林氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑）抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服兩性B氨基苷類（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74種抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用特殊使用類碳青霉烯類伊曲康唑注射劑頭孢米諾卡泊芬凈拉氧頭孢伏立康唑依替米星多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸共15種抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用新生兒抗菌藥的藥理特點①酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活②腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩③血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高④胞外液容量大，藥物清除相對緩慢，清除半減期延長。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用小兒抗菌治療原則

①宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等②劑量應(yīng)按體重計算。新生兒的藥動學(xué)過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。氟喹諾酮類不宜選用④避免肌注給藥抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（1）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案敗血癥、中毒性休克新生兒（<1周）B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林＋APAG、氨芐西林＋頭孢曲松新生兒（1～4周）以上致病菌及流感桿菌、表葡菌氨芐西林＋頭孢噻肟、氨芐西林＋頭孢曲松氨芐西林＋APAG加萬古霉素（MRSA，MSSA）兒童，無中性粒細胞減少癥肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、流感桿菌（少）頭孢噻肟或頭孢曲松、+萬古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒細胞<500/mm3多為需氧陰性桿菌（包括綠膿桿菌），次為金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草綠色鏈球菌頭孢他啶、IMP、MERAPAG＋（APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG＋頭孢他啶燒傷腸桿菌屬、金葡菌、表葡菌、糞腸球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌萬古＋阿米卡星＋哌拉西林抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（2）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案癤、蜂窩織炎金葡菌PRSP：苯唑頭孢唑啉、萬古丹毒、壞死性筋膜炎、水痘繼發(fā)感染等A、B、C、G組鏈球菌（化膿性）青＋克林紅霉素、頭孢曲松＋克林抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（3）靜脈系感染靜脈導(dǎo)管、外周血管留置針表葡菌、金葡菌萬古(或加PRSP)若不屬于MRSE/MRSA：PRSP感染性心內(nèi)膜炎瓣膜性或先天性心臟病草綠色鏈球菌、其它鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌（青或氨芐西林）＋苯唑＋慶大萬古＋慶大瓣膜修復(fù)術(shù)：早期（術(shù)后2月內(nèi)）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、類白喉桿菌、真菌萬古＋慶大＋利福平晚期：術(shù)后>2月表葡菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌同上疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（4）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林＋頭孢噻肟氨芐西林＋慶大1～3月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松＋萬古MER＋地塞米松＋萬古細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古(明確為MRSA)＋頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室－腹膜腔分流術(shù)感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古＋利福平CSF陽性球菌染陰性球菌色陽性桿菌陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素過敏者）氨芐西林＋慶大頭孢他啶＋慶大抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（5）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬三代頭孢（頭孢噻肟或頭孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢慢性腦膜炎

CSF培養(yǎng)陽性癥狀＋CSF中淋巴細胞增多≧4W肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34％）青依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（6）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案會厭炎流感桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎滲出性A、C、G組鏈球菌、病毒、傳染性單核細胞增多癥、白喉桿菌、溶血不動桿菌、肺炎支原體青、芐星青霉素、青V、紅霉素、口服二代頭孢、阿齊霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉桿菌、奮森咽峽炎（厭氧菌、螺旋體）抗毒素＋紅霉素（白喉桿菌）奮森咽峽炎：首選青，次選克林抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（7）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外耳炎假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氫化考的松環(huán)丙沙星+氫化考的松急性：雙氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氫化考的松+硫化硒中耳炎急性滲出性肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服頭孢、頭孢曲松（單劑）等三代頭孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齊霉素慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作同上AM/CL、頭孢呋辛酯口服二代頭孢經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管48h后急性中耳炎假單胞菌屬、克雷伯菌、腸桿菌三代頭孢、頭孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、環(huán)丙沙星抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（8）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、流感桿菌、綠膿桿菌同急性中耳炎。金葡菌所致者選用PRSP或萬古慢性多種細菌：厭氧菌、金葡菌、綠膿桿菌IMP、TC/CL、PIP/TZ外科處理急性鼻竇炎肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、厭氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、頭孢呋辛酯、TMP/SMZ、頭孢克羅青霉素嚴重過敏：克拉霉素慢性鼻竇炎厭氧菌（類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬）抗菌藥常無效，急性發(fā)作同上抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（9）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案支氣管炎嬰兒或兒童（<5歲）病毒多不用抗菌藥青少年及成人急性支氣管炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌一般用藥方案不定，除非存在肺炎，用抗菌藥吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬克林，AM/CL，AM/SB頭霉素類、TC/CL、PIP/TZ、青抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療(10)疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案肺炎新生兒病毒、B組鏈球菌、李斯特菌、大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體、梅毒螺旋體氨芐西林或PRSP＋慶大或頭孢噻肟，MRSA：萬古或利奈唑胺，衣原體：紅霉素1～3月(通常不發(fā)熱)沙眼衣原體、病毒、包特菌屬紅霉素、阿奇霉素發(fā)熱者加頭孢噻肟4月～5歲呼吸道病毒、肺炎球菌、流感桿菌、支原體、金葡菌、結(jié)核桿菌氨芐西林、阿莫西林、ICU：頭孢噻肟、頭孢曲松5歲～15歲支原體、肺炎球菌、肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+紅霉素或多西環(huán)素抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用兒科感染的經(jīng)驗治療（11）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案急性單純性尿路感染腸桿菌科（