CRRT 連續(xù)腎臟替代療法

CRRT山東大學齊魯醫(yī)院田軍持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day危重病人的腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy)間斷血液透析(IntermittentHemodialysis)持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)的特點低血壓患者：緩慢、溫和、耐受性好在較長的時間內，清除大量的水和廢物血流動力學不穩(wěn)定患者耐受性好CRRT的目的危重癥采用CRRT的目的主要有兩大類:一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內環(huán)境、免疫調節(jié)等。CRRT溶質清除的原理對流溶質穿過半透膜的一種方式，溶質和溶媒通過超濾，一起穿透膜移動超濾是血液流經濾器的中空纖維產生正相跨膜壓時，出現(xiàn)溶質和溶媒一起穿過半透膜而移動的過程腎小球是超濾的對流清除模式持續(xù)血液濾過技術是模擬腎小球的工作方式，作用于膜的超濾液側的負壓越大，跨膜壓越大，濾過率越大，某溶質的清除率越大血液透析濾過對流（血液濾過）+彌散（血液透析）使用置換液+透析液SCUFSyringepumpReturnPressureAirDetectorBloodPumpAccessPressureFilterPressureBLDHemofilterPatientEffluentPumpReturnClampPreBloodPumpEffluentPressureCVVHReturnPressureAirDetectorReturnClampPatientAccessPressureEffluentPumpSyringePumpFilterPressureHemofilterPrePostPostReplacementPumpReplacementPumpPreBloodPumpEffluentPressureCVVHDReturnPressureAirDetectorReturnClampAccessPressureBloodPumpSyringePumpFilterPressureHemofilterPatientEffluentPumpDialysatePumpPreBloodPumpBLDEffluentPressureCVVH治療時機，模式選擇，治療劑量AKI的定義和分類

KDIGO推薦，符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①48小時內血清肌酐（Scr）升高超過26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②7天內Scr升高超過基線1.5倍；③尿量＜0.5ml/（kg?h），且持續(xù)6小時以上。AKI分級標準見右表。

AKD的定義

在AKI指南中，KDIGO引入了AKD的新概念，即符合以下任何條件者即可被診斷為AKD：①符合AKI標準；②3個月內腎小球濾過率（GFR）下降超過35%或Scr升高超過50%；③3個月內GFR下降至60ml/（min?1.73m2）以下；④腎臟損傷時間短于3個月。

緊急腎臟替代治療指征K>6.5容量過多嚴重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量ARF的輔助檢查Cr，BUN是最常用判斷腎功能的指標敏感性差，通常腎小球濾過率下降>50%以上才會增高受多種因素影響：營養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素治療等增高水平較絕對值更敏感CRRT的類型CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHDContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDFContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUFSlowContinuousUltraFiltration常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸櫞酸鹽

生理鹽水前列環(huán)素前列環(huán)素和低分子肝素ARF預后病死率與既往腎功能狀況、本次發(fā)病情況、合并癥嚴重程度與數(shù)量有關呼吸衰竭、全身性感染、創(chuàng)傷、腹腔疾病、燒傷70~90%藥物性腎?。ò被沁?、造影劑等）25~30%三個或三個以上臟器功能障礙病死率100%ARF的死亡原因感染是ARF最主要的死因耐藥的G-桿菌、真菌引起的全身性感染其他導致死亡原因心血管功能障礙、呼吸衰竭（VAP），消化道出血ARF存活者腎功能恢復正常（約50%GFR可有輕微下降）少尿一般持續(xù)10~14天少尿期后3~7天尿量逐漸恢復Cr，BUN在此階段仍然升高通常不再需要CRRT絕大多數(shù)存活者（95%）在30天內恢復腎功能腎功能不能恢復者多為既往腎功能不全和老年患者RIFLEStratificationinPatientsTreatedwithCRRT

Belletal,NephrolDialTransplant2005Conclusions:Anincreasedtreatmentdosefrom20ml/h/kgto35ml/h/kgsignificantlyimprovedsurvival.adoseof35ml/kg/hourwasassociatedwithdramaticimprovementinsurvivalofnearly20%.Adeliveryof45ml/kg/hrdidnotresultinfurtherbenefitintermsofsurvival,butinthesepticpatientanimprovementwasobserved.

Ourdatasuggestanearlyinitiationoftreatmentandaminimumdosedeliveryof35ml/h/kg

(ex.70kgpatient=2450ml/h)improvepatientsurvivalrate.EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00.81020406080100IRRTCRRTdaysRecoveryfromDialysisDependence:BESTKidneyDataRecoveryfromdialysisdependenceManuscriptunderreviewLeadingtheway…CRRTvs.IHDinRenalRecoveryRecentstudiessuggestthatCRRTissuperiortoIHDwithrespecttorecoveryofrenalfunctionImplicationsgofarbeyondjust“hard”endpointofrenalrecoveryNeedforchronicdialysisimpairsqualityoflifeIflengthofstay(LOS)inICUcanbereducedthiswillhaveamajorimpactonhospitalbudgetPatientsdependentonchronicdialysiswillconsumesignificanthealthcareresourcesandhaveanimpactonthecommunityhealthcarebudgetLeadingtheway…Twomethodsofhighvolumehemofiltration(HVHF),withdifferentunderlyingconceptsandresults,becameprevalent:Continuoushighvolumehemofiltration(CHVH)providing50to70ml/kg/h24hoursaday,intermittenthighvolumehemofiltration(IHVH)withbrief,veryhighvolumetreatmentat100to120ml/kg/hfor4to8hours血液凈化治療非腎臟病的指征全身炎癥反應綜合征/膿毒癥多器官功能障礙綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎嚴重燒傷心肺旁路電解質紊亂乳酸酸中毒肝功能衰竭急、慢性心力衰竭藥物或毒物中毒先天性代謝缺陷急性腫瘤溶解綜合征連續(xù)性血液凈化在SIRS和MODS中的應用

連續(xù)性血液凈化在合并ARF的SIRS和MODS的患者治療中應用越來越廣泛，除了用于控制患者的液體平衡、氮質血癥和水電解質酸堿平衡之外，還可能糾正膿毒癥導致的炎性介質內穩(wěn)態(tài)紊亂，如清除大量釋放的補體成分，花生四烯酸代謝產物和細胞因子等，改善血流動力學和器官功能。具體如下：1、通過彌散或對流產生的吸附濾過作用清除促炎和抗炎介質和血管活性物質。2、與膜接觸有關的反應：(1)激活白細胞和前炎癥反應；(2)消耗血小板。3、其他作用：(1)降低血液溫度，治療發(fā)熱；(2)抗凝可能起到抗炎作用；(3)減輕組織水腫，改善供氧和器官功能；(4)清除乳酸；(5)補充置換液的作用；(6)糾正代謝性酸中毒。Thenewconceptof‘purificationplasmachallenge’wasthendevelopedtotrytodecreasemortality.SIRSANDCRRT

YearbookofIntensiveCare

AndEmergencyMedicine2009

Someoftheleadingtheoriesinthisfieldareprovidedbycurrentexpertsinhemofiltration.First,the‘peakconcentrationhypothesis’ofRoncoandBellomopostulatesthatremovingthepeakcytokineconcentrationfromthebloodcirculationduringtheearlyphaseofsepsiscouldstoptheinflammatorycascadeandtheaccumulationoffreecytokines,whicharetheleadingcauseoforgandamageandhomeostasisdisruptionThesecondconceptiscalledthe‘thresholdimmunomodulationhypothesis’,alsocalledthe‘Honore’concept[9,10].Inthisconcept,theremovalofcytokinesdoesnotonlyaffectthecytokineconcentrationinthebloodstreambutalsointhetissues.Indeed,whencytokineconcentrationsarereducedintheblood,bloodandtissueconcentrationsmayequilibratetoremovetheimmunecomponentstrappedintheorgans.ThiscouldexplainwhynocrucialreductionincytokineConcentrationisobservedinthebloodstreamduringhemofiltration,becausecytokinesfromtheorganspermanentlyreplacethoselostintheblood.Thethirdtheory,whichhasbeenproposedbyDiCarlo,shedsnewlightonthemediatordeliveryhypothesis,inwhichtheuseofHVHFwithahighvolumeofcrystalloidfluids(3to5l/hour)isabletoincreasethelymphaticflowby20to40fold.Indeed,thisincreaseiscorrelatedwiththeinfusionofahighdoseoffluids.Sincecytokinesandotherimmunecomponentsaretransportedbythelymphaticstream,thiscouldexplaintheirremovaleventhoughlargeamountsofcytokineswerenotfoundinultrafiltrationfluid.Thus,theuseofhighvolumesofexchangefluidmightbetheprincipalmotorofcytokineremoval.althoughthebenefitofearlytreatmenthasbeenshown,initiatingRRTbeforerenalinjuryisnotyetrecommended.Infact,thebesttimetostarthemofiltrationmaybetherenalinjurystate(creatinine×2frombaselineoroliguriaIII<0.5ml/kgoverthepreceding12hours)fromtheRIFLE(Risk,Injury,Failure,Loss,andEnd-stageKidney)classificationwhichcouldrepresentthebestcompromisebetweenearlyinitiationandrenalimpairment35ml/kg/hshouldbethestandardhemofiltrationdoseinICUsforallpatientswithAKI,whileinsomesituations,likesepsis,thedoseshouldbeincreasedasasalvagetherapyinviewofthehighmortalityratesinthesepatients.However,moretrialsareneededbeforeHVHFcanberecommendedasroutinetreatmentCRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復患者體液的正常分布比率。嚴重的體液潴留或正水平衡可導致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。Vincent等在24個歐洲國家的198個ICU進行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關外，還同年齡和正水平衡密切相關。美國一項兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到，CRRT治療前液體過負荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負荷對預后有重要影響。基于以上基礎，該中心應用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負荷可降低病死率。因此，RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應控制液體入量，避免體液潴留。正水平衡病人死亡率高急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎（SAP）的發(fā)病機制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進人血液循環(huán)，作用于各種不同的細胞，釋放出大量血管活性物質（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導致胰腺壞死，炎癥反應，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。急性胰腺炎的治療進展包括應用單克隆和多克隆抗體，中和及清除各種炎癥介質和毒素。Purcaru等提出在胰腺炎毒性物質未進人血液之前采用CBP，同時進行胸腔和腹腔灌洗。已有動物實驗資料顯示,SAP開始CBP時間的早晚對動物的預后有顯著影響。擠壓綜合征

擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或軀干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）擠壓或固定體位自壓1小時以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內，從而加速ARF的發(fā)展。如處理不當，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命的擠壓綜合征。二次大戰(zhàn)時，死亡率高達90％－100％；1976年，唐山地震后，死亡率在20％－40％。

近年來，由于血液凈化技術的臨床應用，ARF的死亡率已由50％降至10％左右，死因主要為化膿性感染。Berns等認為，肌紅蛋白分子量是17800，血液濾過比其它血液凈化方式能更有效的清除肌紅蛋白，超濾液中可以測到肌紅蛋白，血液濾過可以預防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF及其它橫紋肌溶解所致的ARF。但是，Wakahayae及Shigenoto報告，不管采用何種血液凈化方式和腎功能狀態(tài)如何，肌紅蛋白水平都可以迅速下降，提示肌紅蛋白存在腎外代謝途徑。擠壓綜合征屬高分解代謝，CBP應該早期充分透析，糾正電解質、酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液。另外，積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織。糾正高鉀血癥也非常重要。心臟手術后心臟手術患者在術前多伴有慢性缺血導致的臟器損傷，術后常并發(fā)前負荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質血癥和液體過負荷是常見并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學的紊亂[102]。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復?；仡櫺苑菍φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)，心臟外科手術合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時，血濾持續(xù)時間平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要長期腎臟替代治療[103]，CPB(體外循環(huán))術后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負荷等需要盡早接受RRT治療。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定RRT治療嚴重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內，否則將引起嚴重的并發(fā)癥。急性低鈉血癥（48小時內血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應在1小時內提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108,109]。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應限制在每24小時降低10%以內，以避免腦水腫和顱內高壓。頑固性心力衰竭

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