第五章精神障礙檢查與病史采集

第五章精神障礙檢查

與病史采集

診斷一般要采取以下步驟①采集病史

②分析綜合

③提出診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析。

病史的采集

一、病史采集的方法1、口頭詢問(wèn)

2、書(shū)面介紹3、社工人員的實(shí)地調(diào)查

4、其他

二、病史采集應(yīng)注意的問(wèn)題

1、詢問(wèn)病史前首先觀察病人的一般情況

2、如果病人不承認(rèn)自己有病，無(wú)主動(dòng)治療欲望，那么在詢問(wèn)病史時(shí)，病人不宜在場(chǎng)，以免引起爭(zhēng)議反駁。而且供史者也有顧慮，難以全面反映病人的實(shí)際情況。

3、詢問(wèn)病史時(shí)，一方面醫(yī)生要有耐心、關(guān)心和應(yīng)有的同情心，以取得供史人的信任，將與發(fā)病有關(guān)的隱衷透露出來(lái)；另一方面也應(yīng)向供史人提出明確的要求，如病人的發(fā)病時(shí)間、誘因及主要表現(xiàn)等，醫(yī)生如實(shí)記錄，盡可能用原話記錄，最大限度保持事實(shí)真相，保持記錄的客觀性與科學(xué)性。

4、病史收集要特別突出時(shí)間的概念，像寫(xiě)歷史傳記要有編年的概念一樣，按每個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間先后編排敘述的程序，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)癥狀，都必須追問(wèn)何時(shí)開(kāi)始。

三、病歷的項(xiàng)目與內(nèi)容

1、一般資料包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、籍貫、民族、住址、電話、入院日期、宗教信仰、供史人及對(duì)病史資料的可靠性估計(jì)。

（代）主訴主要精神癥狀及病期3、現(xiàn)病史包括此次發(fā)病的原因或誘因、起病形式、病程、癥狀演變與治療經(jīng)過(guò)等內(nèi)容。

3、現(xiàn)病史（詳解）

⑴發(fā)病的原因或誘因

⑵起病形式

1個(gè)月之內(nèi)（有的認(rèn)為2周之內(nèi)）顯癥者為急起

歷時(shí)3個(gè)月以上者為緩起

介于兩者之間的為亞急性起病

⑶病程

間歇性與持續(xù)性

⑷疾病癥狀的演變過(guò)程

為現(xiàn)病史的主要內(nèi)容，可按時(shí)間先后逐年、逐月、逐日地分段作縱向描述

內(nèi)容包括發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)間、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀演變及其生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系和病人當(dāng)時(shí)感受與既往社會(huì)功能比較所發(fā)生的功能變化病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等若病程較長(zhǎng)，可重點(diǎn)對(duì)近一年來(lái)社會(huì)功能、生活自理的情況進(jìn)行詳細(xì)了解還要了解既往與之有關(guān)的診斷治療用藥及療效詳情。4、既往史

詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、抽搐、腦外傷、昏迷、重大手術(shù)及藥物過(guò)敏史。應(yīng)注意有無(wú)酗酒、吸毒、性病、自殺及其精神障礙史。

5、個(gè)人史

一般系指從母親妊娠期起，到發(fā)病前整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)病人的發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問(wèn)

如對(duì)幼年病人特別是智力發(fā)育障礙者,應(yīng)著重了解孕娩期,嬰幼兒期的生長(zhǎng)發(fā)育情況,幼兒園與小學(xué)的學(xué)習(xí)成績(jī)與行為表現(xiàn)等

對(duì)成年或老年病人,應(yīng)著重了解其職業(yè)史,婚姻史,家庭與社會(huì)生活中的表現(xiàn)。病人的病前人格表現(xiàn)、受教育的狀況、工作學(xué)習(xí)能力、生活中有無(wú)特殊遭遇,是否受過(guò)重大精神刺激。對(duì)女性病人應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)史、生育史。此外，還要了解病人的興趣愛(ài)好、交友范圍、宗教信仰及有無(wú)特殊愛(ài)好、嗜好等。6、家族史了解父母兩系三代中有無(wú)神經(jīng)疾病、精神障礙的病人；有無(wú)個(gè)性偏離者；有無(wú)意外死亡者；有無(wú)近親結(jié)婚；家庭成員之間的關(guān)系是否融洽

應(yīng)繪制家系遺傳圖譜。7、精神檢查（另處詳講）

8、物理檢查

9、病歷小結(jié)及分析

10、入院診斷

精神檢查

一、精神檢查須知

它包括觀察與交談兩項(xiàng)技術(shù)

觀察技術(shù)指“觀其言，察其行”，“知其情，解其意”

交談技術(shù)是精神科醫(yī)生的一項(xiàng)基本功，在交談時(shí)，醫(yī)生首先應(yīng)以親切、同情、耐心的態(tài)度來(lái)對(duì)待病人，消除病人與醫(yī)生之間的阻礙，建立較為合作的關(guān)系

精神檢查在精神檢查之前，應(yīng)對(duì)病人的病史有詳細(xì)的了解

與病人交談時(shí)，親友不宜在場(chǎng)，這常常是由于他們不能理解病人的病態(tài)心理，急于糾正和解釋而造成僵局關(guān)系

精神檢查無(wú)統(tǒng)一格式，且避免生搬硬套，不主張定式檢查

精神檢查精神檢查應(yīng)在比較安靜的環(huán)境中進(jìn)行，盡量避免外界的干擾，為減少病人的疲勞，每次檢查最好不超過(guò)1小時(shí)，但可多次進(jìn)行

對(duì)精神檢查的情況，應(yīng)及時(shí)記錄，以確保內(nèi)容真實(shí)和完整，對(duì)有明顯疑心的病人，則不宜當(dāng)面記錄，以免病人的猜疑而影響檢查進(jìn)行

精神檢查對(duì)診斷有困難的疑難病例，要深入反復(fù)觀察，多次檢查，多方收集病人精神狀況資料，在作出診斷之前詳細(xì)掌握資料，達(dá)到“兼聽(tīng)則明”、“集思廣益”、“明察秋毫”、“當(dāng)機(jī)立斷”而立于不敗之地精神檢查二、

精神檢查提綱（一）合作病人的檢查提綱

1、一般表現(xiàn)（1）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是否清晰，有何種意識(shí)障礙（包括意識(shí)水平和內(nèi)容障礙）。（2）定向力：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向能力；對(duì)自身狀況的自我定向，如姓名、年齡、職業(yè)等。精神檢查（3）接觸情況：主動(dòng)或被動(dòng)，合作情況及程度，對(duì)周?chē)h(huán)境的態(tài)度等。（4）日常生活：包括儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動(dòng)及工娛療情況等。精神檢查2、認(rèn)識(shí)過(guò)程（1）知覺(jué)障礙：有無(wú)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及感知綜合障礙，各自的種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響。（2）注意力：是否集中，若渙散，可能的影響因素有那些。精神檢查（3）思維障礙：是否有思維形式和思維內(nèi)容障礙思維形式障礙有無(wú)語(yǔ)量、語(yǔ)速的異常，有無(wú)思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、破裂性思維及思維貧乏等；思維內(nèi)容障礙有無(wú)妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)展動(dòng)態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度，與其他精神癥狀的關(guān)系。有無(wú)強(qiáng)迫觀念，其種類、內(nèi)容、發(fā)展動(dòng)態(tài)與情感意向活動(dòng)的關(guān)系等。精神檢查（4）記憶力：有無(wú)記憶力減退或增強(qiáng)，有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。（5）智能：包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。若有智能減退，則應(yīng)進(jìn)一步詳檢。（6）自知力：如自知力缺如，有部分自知力及自知力基本完整，還要注意病人對(duì)治療的態(tài)度。

精神檢查3、情感活動(dòng)應(yīng)注意病人的情感障礙的種類、性格、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)其社會(huì)功能的影響以及與其他精神癥狀的關(guān)系等。觀察時(shí)應(yīng)注意病人的表情、姿勢(shì)、聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度、穩(wěn)定性，對(duì)周?chē)挛锏姆磻?yīng)性、態(tài)度和感染力等。

精神檢查4、意志行為活動(dòng)應(yīng)當(dāng)注意病人的意志行為障礙種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)其社會(huì)功能的影響。與其他精神癥狀的關(guān)系等。精神檢查（二）不合作病人的檢查提綱對(duì)于有緘默違拗、木僵、興奮或有明顯敵意的不合作病人，往往無(wú)法按照合作病人交談中檢查的內(nèi)容和格式進(jìn)行系統(tǒng)的查詢，只能通過(guò)觀察來(lái)了解這類病人的精神狀況，此時(shí)檢查必須仔細(xì)而全面，一般包括以下幾方面的內(nèi)容。精神檢查1、

一般表現(xiàn)（1）意識(shí)狀態(tài)：一般可以從病人的自發(fā)言語(yǔ)、面部表情、生活自理情況及行為等方面進(jìn)行判斷。對(duì)興奮躁動(dòng)病人，要注意其言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)下有無(wú)意識(shí)障礙。（2）定向力：定向力障礙往往與意識(shí)狀態(tài)有密切聯(lián)系?？梢酝ㄟ^(guò)病人的自發(fā)言語(yǔ)、生活起居以及與他人接觸的反應(yīng)情況，評(píng)估其定向力是否有障礙。精神檢查（3）姿態(tài)：觀察病人體位是否自然，有無(wú)不舒服的姿勢(shì)或保持長(zhǎng)時(shí)間不變，或多動(dòng)不定，肌張力如何。（4）日常生活：病人的個(gè)人生活是否能自理，對(duì)飲食、及治療的態(tài)度，睡眠如何。精神檢查2、言語(yǔ)是緘默還是少語(yǔ)、耳語(yǔ)或欲言又止，有無(wú)自言自語(yǔ)，語(yǔ)句是否連貫，有無(wú)模仿，刻板言語(yǔ)，有無(wú)大喊大叫、吵鬧不休。吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢(shì)或表情示意。緘默不語(yǔ)的病人是否能用文字表達(dá)其內(nèi)心體驗(yàn)與要求，有無(wú)失語(yǔ)癥。精神檢查3、面部表情與情感反應(yīng)病人對(duì)周?chē)说恼務(wù)摷霸儐?wèn)是否有情感反應(yīng)