抗菌藥物合理應(yīng)用

抗菌藥物合理應(yīng)用萬安縣人民醫(yī)院藥劑科許志香學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握抗菌藥物的基本概念了解抗菌藥物作用機制了解臨床常見病原微生物理解細(xì)菌耐藥機制掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物概論

一、抗菌藥物基本概念(一)、基本概念1.抗菌藥物定義（1）定義：抗菌藥物（antibacterialdrugs）是指對病原菌具有抑制和殺滅作用，主要用于治療細(xì)菌性感染疾病的一類藥物。（2）病原菌：指細(xì)菌、真菌、結(jié)核分支桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等均屬于病原微生物范疇?？咕幬锔耪?.使用抗菌藥物，必須注意機體、藥物和病原體三者之間的相互關(guān)系抗菌藥物概論3.抗菌藥物發(fā)展簡史（1）古代人民很早就知道用霉素產(chǎn)物醫(yī)治疾病，如用豆腐治療瘡?fù)矗挥妹褂衩?、霉面包治療化膿性?chuàng)傷、腸道感染等。（2）1935年首次報告并成功用于臨床的磺胺類藥物是百浪多息,由此開始了現(xiàn)代微生物的藥物治療時代。（3）1940年青霉素G問世，由此開創(chuàng)了抗生素化療新世紀(jì)，并逐步發(fā)展成為β-內(nèi)酰胺類抗生素。（4）70年代出現(xiàn)的氟喹諾酮類至今已迅速發(fā)展到第四代（如加替沙星、莫西沙星）新品種?？咕幬锔耪摚ǘ?、常用術(shù)語1.化學(xué)治療（簡稱化療）：指抗菌藥物對感染性疾病的治療以及由其他病原微生物、寄生蟲及癌細(xì)胞所致疾病的藥物治療統(tǒng)稱為化學(xué)治療。2．抗菌活性：是指藥物抑制或殺滅微生物的能力。一般可用體外與體內(nèi)（化學(xué)實驗治療）兩種方法來測定。體外抗菌試驗對臨床用藥具有重要意義。3.抑菌藥：指僅有抑制病原菌生長繁殖而無殺滅作用的藥物，如磺胺類藥、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、林可霉素等。抗菌藥物概論4.最低抑菌濃度（MIC）：指在體外試驗中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低藥物濃度。5.殺菌藥：指這類藥物不僅能抑制微生物生長繁殖，而且能殺滅病原菌，如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素等。6.最低殺菌濃度（MBC）：指在體外試驗中，抗菌藥物能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌（即殺死99.9%受試微生物）的最小濃度。7.抗菌譜(antibacterialspectrum)：指抗菌藥物的抗菌范圍。分為窄譜和廣譜?？咕幬锔耪?.化療指數(shù)（CI）：指動物半數(shù)致死量（LD50）與治療感染動物的半數(shù)有效量（ED50）的比值，即CI＝LD50／ED50?！⒁猓夯熤笖?shù)大并非絕對安全。

9.抗生素后效應(yīng)（PAE）：又稱抗菌后效應(yīng)。指抗生素在撤藥后其濃度低于最低抑菌濃度時，細(xì)菌仍受到持久抑制的效應(yīng)。大多數(shù)抗生素均有抗生素后效應(yīng)，如青霉素類、頭孢菌素類后效應(yīng)十分明顯?？咕幬锔耪摱?、抗菌藥物的作用機制

1、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的抗菌藥物大多為殺菌劑。如萬古霉素、磷霉素、β-內(nèi)酰胺類抗生素2、增加細(xì)菌胞漿膜的通透性

該類抗菌藥物由于能損傷胞漿膜，增加其通透性，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞類重要物質(zhì)外漏和細(xì)菌死亡。如多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B、酮康唑、氟康唑及伊曲康唑等。

3、抑制細(xì)菌核酸的合成

利福平抑制RNA多聚酶，從而阻礙mRNA合成。氟喹諾酮類抑制DNA回旋酶，抑制mRNA轉(zhuǎn)錄?；前奉愐种贫淙~酸合成酶，導(dǎo)致四氫葉酸缺乏，干擾核酸合成?？咕幬锔耪?、抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成全過程抑制藥，如氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素等）30S亞基抑制藥如四環(huán)素類與30S亞基的A位結(jié)合，阻止tRNA進入A位，抑制肽鏈的延長，從而達到抑菌作用。50S亞基抑制藥如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素等）及林可霉素類

5、影響葉酸代謝磺胺類、甲氧芐啶分別抑制二氫蝶酸合成酶及二氫葉酸還原酶，干擾葉酸代謝?？咕幬锔耪摽咕幬锔耪撊⒓?xì)菌對抗菌藥物的耐藥性1.耐藥性:細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性，又稱抗藥性，分為：（1）固有耐藥性：是由細(xì)菌染色體基因決定而代代相傳的耐藥，如腸道桿菌對青霉素的耐藥及銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物耐藥，其耐藥屬天然性，不會改變。（2）獲得性耐藥：是細(xì)菌與藥物反復(fù)接觸后對藥物的敏感性降低或消失，大多有質(zhì)粒介導(dǎo)其耐藥性，但亦可由染色體介導(dǎo)，不再接觸抗生素耐藥可消失。

抗菌藥物概論2.細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機制（1）細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶（2）細(xì)菌改變藥物作用靶位（3）降低細(xì)胞膜通透性（4）主動流出作用（5）細(xì)菌改變代謝途徑3.細(xì)菌耐藥的遺傳決定因子4.耐藥性產(chǎn)生的原因（1）細(xì)菌本身因素：細(xì)菌可通過突變或獲得耐藥質(zhì)粒而產(chǎn)生耐藥性（2）抗菌藥物廣泛應(yīng)用（3）盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥物。

抗菌藥物概論（4）缺少聯(lián)合用藥（5）醫(yī)學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用

5.針對細(xì)菌耐藥性應(yīng)采取的對策（1）嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)癥。（2）對有適應(yīng)癥的病人，應(yīng)制定個體化給藥方案，能用窄譜就不用廣譜，能用一種就不必用多種。（3）以回復(fù)突變?yōu)槔碚撘罁?jù)，循環(huán)使用抗菌藥物。（4）有聯(lián)合用藥指征的，要采用必要的聯(lián)合用藥方案?？咕幬锔耪摚?）盡量避免將抗感染藥作為畜用或動物促生長使用。（6）加強細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，及時公布耐藥信息。（7）加強醫(yī)藥市場管理，打擊假劣藥。（8）加強規(guī)范消毒，加強隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染。（9）加強對醫(yī)療機構(gòu)人員的培訓(xùn)，使他們合理使用抗菌藥物，提高他們對遏制細(xì)菌耐藥重要性的認(rèn)識?？咕幬锔耪?.當(dāng)今重要耐藥菌(1)耐藥金葡菌(2)耐藥肺炎鏈球菌。(3)耐藥腸球菌。(4)耐藥嗜血桿菌。(5)耐藥淋球菌。(6)耐藥腦膜炎奈瑟菌。(7)耐藥腸桿菌科細(xì)菌。(8)耐藥與多重耐藥結(jié)核菌。(9)耐藥銅綠假單胞菌。

抗菌藥物概論四、臨床常見病原微生物1．與人類疾病有關(guān)的主要病原微生物。

梅毒螺旋體（梅毒）、回歸熱螺旋體（回歸熱）、鉤端螺旋體（鉤端螺旋體?。?、肺炎支原體（支原體肺炎）、解脲脲原體（泌尿生殖系感染）、葡萄球菌屬（皮膚軟組織等各種感染）、鏈球菌屬（皮膚軟組織等各種感染）、腸球菌屬(皮膚軟組織感染，血流感染，尿路感染)、淋球菌（淋病）、腦膜炎球菌（腦膜炎、血流感染）、白喉棒狀桿菌（白喉）、結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核?。?、麻風(fēng)分支桿菌（麻風(fēng)病）、脆弱擬桿菌（腹腔感染、盆腔感染）、抗菌藥物概論大腸埃希菌（尿路感染等各種感染）、腸桿菌科細(xì)菌（各種感染）、沙門菌素（傷寒、副傷寒、甲、乙、丙鼠傷寒）、弧菌屬（腸道感染）、銅綠假單胞菌（各種感染）、不動桿菌（鮑曼不動桿菌）（各種感染）、彎曲桿菌屬（腹瀉）、衣原體屬（肺部感染）、衣原體、沙眼衣原體（泌尿道感染）、流感嗜血桿菌（呼吸道感染）、幽門螺桿菌（胃潰瘍）、嗜肺軍團菌（肺部感染）、斑疹傷寒立克次體（斑疹傷寒）

抗菌藥物概論2．按革蘭氏染色分類①G﹢球菌：金葡菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌。②G﹢桿菌：破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、白喉桿菌。③G﹣桿菌：大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、沙門氏菌屬（傷寒、副傷寒、腸炎桿菌）、志賀菌屬（痢疾、福氏、鮑氏、宋氏菌）克雷伯菌屬（肺炎桿菌）、鼠疫桿菌、結(jié)腸炎桿菌、霍亂桿菌、流感桿菌、副流感桿菌、假單胞菌屬（綠膿桿菌）、布魯菌屬、百日咳桿菌和軍團菌屬。④G﹣球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌。抗菌藥物的分類及簡介根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物活性，抗菌藥物通常分為下列十大類：（1）β-內(nèi)酰胺類：①青霉素類天然青霉素（青霉素G）：主要作用于革蘭陽性細(xì)菌、陰性球菌及螺旋體，對大多G-桿菌不敏感。青霉素對人體毒性極低，最主要的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)。半合成青霉素：作用與青霉素相似，可分為耐酸青霉素（青霉素V）、耐酶青霉素（苯唑、氯唑、氟氯、雙氯西林）、廣譜青霉素（氨芐、氨氯、阿莫、匹氨西林）、抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素（美洛、阿洛、哌拉、羧芐西林）?？咕幬锏姆诸惣昂喗棰陬^孢菌素類：第一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢硫脒—對青霉素酶穩(wěn)定?！獙ζ咸亚蚓鷮伲òㄇ嗝顾啬退幘?，但不包括甲氧西林耐藥株）、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、炭疽芽胞桿菌、白喉棒狀桿菌等G+菌抗菌作用良好?！绢愃幬飳-桿菌作用差，有不同程度的腎毒性，且不易透過血腦屏障。抗菌藥物的分類及簡介第二代頭孢菌素：頭孢呋辛（呋辛酯）、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等—抗菌譜較第一代廣，對β-內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定，腎毒性較低，血腦屏障穿透力較一代強?！獙-桿菌抗菌作用比第一代強。第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶，頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟等?！獙π柩鮃-桿菌作用強；對G+作用不如第一代?！X屏障穿透力極高，腎毒性不明顯?！^孢他啶、頭孢哌酮有抗銅綠假單孢菌活性，頭孢他啶作用最強?？咕幬锏姆诸惣昂喗榈谒拇^孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅—抗菌譜與第三代相仿，主要用于多重耐藥G-桿菌所致醫(yī)院感染和免疫缺陷者感染?！獙ζ咸亚蚓⒎窝祖溓蚓菺+球菌作用強?！獙︺~綠假單孢菌作用與頭孢他啶相仿?！擃愃幬餅樘厥馐褂眉壦幬?。▲所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬（皮膚軟組織感染，血流感染，尿路感染）抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。③碳青霉烯類：亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽⒚懒_培南等?！獙δc桿菌屬細(xì)菌有強大抗菌作用，對腸球菌屬細(xì)菌作用差?？咕幬锏姆诸惣昂喗椤饕糜诿舾械亩嘀啬退幮柩鮃-桿菌重癥感染、醫(yī)院感染及免疫缺陷感染，也用于需氧和厭氧菌混合感染的重癥患者。④其他β-內(nèi)酰胺類：·頭霉素類，如頭孢咪唑、頭孢西丁等?！咕V與抗菌活性與第二代頭孢相仿?！饕糜谛柩跖c厭氧菌的混合感染。·氧頭孢類，如拉氧頭孢、氟氧頭孢等?！咕V和抗菌活性與第三代頭孢相仿?！獙δc桿菌科細(xì)菌和厭氧菌抗菌作用良好?！苇h(huán)β-內(nèi)酰胺類，如氨曲南—對G-需氧菌有效，對G+菌和厭氧菌耐藥?！勺鳛榘被擒疹愄娲?，可用于對青霉素過敏的患者。—屬于特殊使用級藥物?？咕幬锏姆诸惣昂喗棰荭?內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑：氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦鈉、阿莫西林-克拉維酸鉀、哌拉西林-他唑巴坦等?！尤朊敢种苿┖髮Ξa(chǎn)酶菌可重新恢復(fù)其抗菌活性，擴大了抗菌譜?！姘吞沟膹?fù)方制劑對不動桿菌屬的抗菌活性增加?！绢愃幬锟诜苿┲饕糜谳p癥感染；注射制劑主要用于重癥感染。抗菌藥物的分類及簡介（2）氨基糖苷類—本類藥物的品種有：慶大霉素、阿米卡星、萘替卡星、鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、異帕卡星等?！绢愃幬飳δc桿菌科細(xì)菌殺菌作用強大，部分品種對銅綠假單胞菌抗菌作用良好?！绢愃幬锞胁煌潭鹊亩?、腎毒性，不作為一線藥物應(yīng)用，也不宜無指征地局部應(yīng)用。—本類藥物屬濃度依賴性抗菌藥物，每日給藥一次即可?！獰o條件進行血藥濃度監(jiān)測的，小兒不宜用，或慎用。老年及腎功能減退患者慎用?？咕幬锏姆诸惣昂喗椋?）四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素?！绢愃幬飪H限立克次體、布魯菌、支原體屬、衣原體屬、霍亂、回歸熱等感染。—病原菌對本類藥物耐藥率高?！绢愃幬飳撬琛⒀例X、肝腎等臟器可引起較多不良反應(yīng)。孕婦及8歲以下小兒不宜應(yīng)用。（4）氯霉素：—主要用于傷寒及其他沙門菌屬敏感株所致感染，對脆弱擬桿菌等厭氧菌作用良好?！滓鸸撬枰种?，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血?！蛔饕痪€用藥，更不可作為預(yù)防用藥。僅用于威脅生命的感染如細(xì)菌性腦膜炎或立克次體感染?？咕幬锏姆诸惣昂喗椋?）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。—本類藥物多為抑菌藥物，其中紅霉素的抗菌作用最佳。—紅霉素仍是軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等所致下呼吸道感染的首選藥?！t霉素對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌、奈瑟菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等具有良好的抗菌作用?！麓蟓h(huán)內(nèi)脂類，如阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等擴大了抗菌譜，口服吸收安全，消除半衰期長，消化道不良反應(yīng)較紅霉素小。（6）磷霉素：磷霉素、磷霉素鈣、磷霉素氨丁三醇等?！獙ζ咸亚蚓鷮佟⒛c球菌屬、大腸埃希菌屬具廣譜抗菌作用，但抗菌作用較弱。—與青霉素、頭孢菌素等無交叉過敏或交叉耐藥?？咕幬锏姆诸惣昂喗椋?）林可霉素類：林可霉素、克林霉素等—本類藥物對金葡菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌抗菌作用良好?！绢愃幬镌诠墙M織中濃度較高，可用于金葡菌所致骨髓炎及厭氧菌感染，其中克林霉素還是衛(wèi)生部推薦的β-內(nèi)酰胺藥物過敏的外科手術(shù)預(yù)防用藥的替代品。（8）多肽類抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多黏菌素。—本類對耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌等具有強大的抗菌作用。—本類主要用于上述敏感菌所致的嚴(yán)重感染，如血感染、心內(nèi)膜炎、肺炎等，并常聯(lián)合用藥?！绢愃幬镉幸欢ǖ亩⒛I毒性，使用時應(yīng)對耳、腎嚴(yán)密觀察，并進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量?？咕幬锏姆诸惣昂喗椋?）化學(xué)合成抗菌藥物：①氟喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、倍氟沙星、氟羅沙星、加替沙星、莫西沙星、吡哌酸等。—本類藥物對腸桿菌科細(xì)菌感染抗菌作用良好。—本來藥物對支原體屬、衣原體屬、軍團菌屬、分枝桿菌等具有抗微生物活性。—本類藥物消除半衰期較長，適用于需氧G-菌所致的各種感染，但不應(yīng)用于社區(qū)獲得性呼吸道感染?！獙Ψ窝祖溓蚓òㄇ嗝顾孛舾谢虿幻舾兄辏?、化膿性鏈球菌和葡萄球菌屬等需氧G+球菌的抗菌活性增強?！獙Υ嗳鯏M桿菌等需氧菌作用增強—本類藥物不得作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。

抗菌藥物的分類及簡介②磺胺類藥：SMZ、TMP、SD、柳氮磺吡啶、SC?！猄MZ-TMP治療肺孢子菌感染首選?！猄D-TMP用于腦膜炎球菌預(yù)防治療?！沁拎ぶ饕糜谥委煗冃越Y(jié)腸炎?！猄C為滴眼液，用于結(jié)膜炎。③呋喃類：呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林?！秽滓?qū)Υ竽c埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬、腸桿菌屬等所致單純性尿路感染治療，也可預(yù)防?！秽蛲糜谥委熤举R菌，沙門菌等感染、霍亂等?！秽髁种饕糜谙練⒕茫ㄍ庥茫??？咕幬锏姆诸惣昂喗棰芟趸溥蝾悾杭紫踹颉⑻嫦踹?、奧硝唑。—甲硝唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌具強大抗菌作用，對陰道炎，阿米巴原蟲、賈第鞭毛蟲有良好作用。—其他品種與甲硝唑相似，其不良反應(yīng)較甲硝唑少?？咕幬锏姆诸惣昂喗椋?0）抗真菌藥①多烯類：兩性霉菌B、制霉菌素等—對大多數(shù)深部真菌病的病原菌具有高度活性?！擃愃幬锒拘源?，尤其腎毒性大，不良反應(yīng)多見。②氟胞嘧啶：—對隱球菌屬，念珠菌屬抗菌作用良好?！ǔ：蛢尚悦顾谺聯(lián)用以減后者的毒性。③吡咯類：克霉唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等—對新型白色念珠菌，熱帶念珠菌，近平滑念珠菌等抗菌作用良好，其中伊曲康唑和伏立康唑為特殊使用級藥物?？咕幬锏姆诸惣昂喗棰芗拙仡悾嚎ú捶覂?、米卡芬凈?！獙η咕鷮?、念珠菌屬和肺孢子菌屬作用良好。—主要不良反應(yīng)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、靜脈炎等。—本類藥物為特殊使用級抗真菌藥，應(yīng)有嚴(yán)格的使用指征。

合理使用抗菌藥物（一）如何使用抗菌藥物？1、依據(jù)（1）以衛(wèi)生部04年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)指南及規(guī)范性文件。（2）根據(jù)患者主訴和現(xiàn)病史與正確查體，結(jié)合發(fā)現(xiàn)的病變部位，是否存在感染，估計感染所在部位，可能是哪種病原體引起？（3）最好有病原菌鑒定及培養(yǎng)結(jié)果提供用藥與治療支持。2、關(guān)注抗菌藥物的劑量和不良反應(yīng)▲通過說明書了解每一種抗菌藥物的適應(yīng)癥及日劑量，密切關(guān)注藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)及毒副作用。

3、醫(yī)師必須了解細(xì)菌、病毒、真菌耐藥情況4、正確合理使用抗菌藥物是相對的，但規(guī)范用藥比不規(guī)范好。合理使用抗菌藥物（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物?！崾荆浩渌虬l(fā)熱及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。▲提示：規(guī)范地留取患者標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，做藥敏試驗。3.按照抗菌藥物的抗菌作用特點（抗菌譜）及其體內(nèi)過程特點選擇用藥?！崾荆宏P(guān)注抗菌譜、抗菌活性及體內(nèi)過程（吸收、分布、代謝和排泄過程）不同。

合理使用抗菌藥物4.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案。▲提示：品種選擇是否正確，給藥途徑、給藥劑量以及給藥頻次是否正當(dāng)，療程是否過長或過短。5.下列情況下抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)加控制或盡量避免：（1）抗菌藥物的預(yù)防使用要有指征。

（2）局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免。（3）多數(shù)病毒性感染，不明原因的發(fā)熱應(yīng)避免使用。合理使用抗菌藥物（4）抗菌藥物聯(lián)合用藥應(yīng)有指征，以下情況可考慮聯(lián)合用抗菌藥物：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如血流感染或感染性心內(nèi)膜炎等。③單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染，如腸穿孔所導(dǎo)致的腹膜炎等。④病情需較長時間用藥但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染

，如抗結(jié)核治療。合理使用抗菌藥物⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。合理使用抗菌藥物6、抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用（1）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用。①盡量避免使用腎毒性抗菌藥物。②選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。③根據(jù)患者腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法。▲慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素等避免使用，確有指征應(yīng)用者應(yīng)監(jiān)測血藥濃度據(jù)此減量或延長給藥間隔時間合理使用抗菌藥物（2）肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用。①.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。②.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。③.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。④.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。合理使用抗菌藥物（3）抗菌藥物在老年感染患者中的應(yīng)用。①老年人生理：腎功能差，消除慢；血流慢，吸收慢。②老年人感染的特點：致病菌多為G-桿菌，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確指征聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物，宜做血藥濃度監(jiān)測；不良反應(yīng)較年輕患者多，密切觀察，及時調(diào)整劑量。合理使用抗菌藥物（4）抗菌藥物在新生兒和小兒患者的應(yīng)用?！ば律鷥盒璋慈正g調(diào)整給藥方案?！こＳ忙?內(nèi)酰胺類抗菌藥物?！ぐ被擒疹?、萬古（去甲萬古）霉素：有明顯耳、腎毒性

，必須在血藥濃度監(jiān)測下用藥?！しZ酮類：對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人?！に沫h(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

磺胺類：可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血應(yīng)避免使用。

▲β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用?！吨笇?dǎo)原則》

合理使用抗菌藥物（5）抗菌藥物在孕婦及乳婦中的應(yīng)用。①抗菌藥物在孕婦感染患者中的應(yīng)用。·應(yīng)考慮母體的影響，對胎兒的影響。·妊娠期間不可應(yīng)用的藥物：四環(huán)素類、磺胺類、氯霉素、甲硝唑、利福平等。·避免在妊娠全過程中應(yīng)用,但確有應(yīng)用指征時應(yīng)權(quán)衡利弊后，同時進行血藥濃度監(jiān)測的品種有：氨基糖苷類、萬古（去甲萬古）霉素。藥物毒性較低，對胎兒無影響，妊娠期可應(yīng)用的品種：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化類及克拉霉素除外）、磷霉素等。合理使用抗菌藥物②抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用?！崾荆簯?yīng)考慮藥物通過乳液對授乳兒的影響。SMZ及SD應(yīng)慎用，可能引起乳兒核黃疸。氯霉素引起新生兒骨髓抑制。氨基糖苷類可致聽力減退。四環(huán)素類可引起乳兒牙齒黃染及牙釉質(zhì)損害。喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響

合理使用抗菌藥物（三）抗菌藥物的不良反應(yīng)及防治1.毒性反應(yīng)（1）腎臟：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古（去甲萬古）霉素、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類等

（2）肝臟：四環(huán)素類、紅霉素酯化物、磺胺類、異煙肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、兩性霉素等均可引起肝損害。（3）胃腸道：口服藥的刺激作用，引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸反應(yīng)。（4）造血系統(tǒng)：①氯霉素、磺胺類、半合成青霉素、頭孢菌素類等藥物可引起貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等。②頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢哌酮及羧芐西林等可引起凝血酶原減少和許多凝血因子水平下降，引起出血現(xiàn)象。同時注射VitK1可防止。合理使用抗菌藥物（5）神經(jīng)系統(tǒng)：①青霉素用量過大，靜滴速度過快，易出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等。②異煙肼、環(huán)絲氨酸劑量過大可引起癲癇，大劑量的VitB6可預(yù)防和減輕癲癇。③鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射青霉素、氨基糖苷類、多黏菌素、兩性霉素B可引起頭痛，頸項強直，嘔吐，下肢疼痛。④氨基糖苷類均可損害第八對腦神經(jīng)，導(dǎo)致聽力和前庭損害。⑤氨基糖苷類、多黏菌素、四環(huán)素類對神經(jīng)肌肉接頭部位有阻滯作用。⑥氨基糖苷類、多黏菌素、異煙肼、硝基呋喃類、乙胺丁醇等可引起口唇手足麻木，四肢感覺異常，肌力減退等周圍神經(jīng)炎癥狀。

合理使用抗菌藥物⑦氟喹諾酮類可引起失眠、興奮等，原有癲癇史患者應(yīng)用該類藥物時可發(fā)生抽搐、幻覺等嚴(yán)重反應(yīng)。⑧氯霉素、普魯卡因青霉素、環(huán)絲氨酸、異煙肼等可引起幻覺、幻聽、定向力喪失等神經(jīng)癥狀。

（6）心血管系統(tǒng)：①早產(chǎn)兒、新生兒大劑量氯霉素可產(chǎn)生周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭（灰嬰綜合征）。②大劑量林可霉素靜滴可引起暈厥、血壓下降，偶有心臟、呼吸停止。③兩性霉素B靜滴過快可導(dǎo)致心室顫動、心跳驟停。④某些氟喹諾酮類藥物可引起Q-T間期延長，并偶可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。合理使用抗菌藥物（7）其他：①許多抗菌藥物肌注后發(fā)生局部疼痛及硬結(jié)。②紅霉素、兩性霉素B靜注可導(dǎo)致靜脈炎。

2．過敏反應(yīng)（1）過敏性休克：青霉素所致的過敏反應(yīng)最常見頭孢菌素類、慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素偶亦可引起，須關(guān)注。（2）藥疹及藥物熱：多見于使用青霉素、鏈霉素、氨芐西林、頭孢菌素及磺胺藥等

（3）光敏反應(yīng)（光毒性反應(yīng)）：四環(huán)素及某些氟喹諾酮類如司氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、培氟沙星等較多見合理使用抗菌藥物（4）血管神經(jīng)性水腫：大多由青霉素引起，偶見于四環(huán)素、鏈霉素、氯霉素等。（5）血清樣反應(yīng)：臨床表現(xiàn)與血清病相同，多見于應(yīng)用青霉素的患者。（6）其他：①青霉素、鏈霉素引起的接觸性皮炎。②某些氟喹諾酮偶可引起溶血尿毒綜合癥。3.二重感染（1）長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，多數(shù)患者有嚴(yán)重原發(fā)疾病，治療較為困難，病死率高。（2）常見病原菌為G-桿菌，葡萄球菌屬，真菌等。（3）消化道、肺部、尿路及血流感染多見。（4）抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，病死率達30%。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（1）抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀：※我國的抗菌藥物使用率約為46.5%：※外科手術(shù)患者使用率97-100%?！?類清潔手術(shù)預(yù)防用藥的比例達96.9%?！鶎俞t(yī)院抗菌藥物使用的比例更高?！褂脧姸雀?、級別高：常常憑“經(jīng)驗”使用三代頭孢、復(fù)方制劑、三、四代氟喹諾酮類甚至最“高級”的碳青霉素烯類。

WHO有關(guān)合理用藥標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院抗菌藥物平均使用率應(yīng)該低于30%。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（2）抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)·無適應(yīng)證使用抗菌藥物?！な中g(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用不當(dāng)?！g(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

·抗菌藥物選擇錯誤?！A(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物，預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或