脂肪栓塞綜合征2003

脂肪栓塞綜合征2016.08.10概述定義：脂肪栓塞綜合征（FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)是發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折（特別是長(zhǎng)管狀骨折）后的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)以意識(shí)障礙、瘀點(diǎn)和進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征，并伴有腦部和（或）全身癥狀。概述1862年Zinker首次從嚴(yán)重胸腹擠壓傷病人死后尸檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大量脂肪球。1887年Bergmann首次臨床診斷脂肪栓塞。本病發(fā)病急驟，甚至典型癥狀出現(xiàn)之前即很快死亡；有的可以沒(méi)有明顯臨床癥狀，只是在死后尸檢發(fā)現(xiàn)，直至近20年來(lái)才對(duì)其病理生理有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

病因

骨折：FES主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折如股骨、脛骨、骨盆骨折，高能量、閉合性骨折、低血容量休克者多見(jiàn)。骨科手術(shù)：通常認(rèn)為骨折手術(shù)不增加臨床脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率，但在關(guān)節(jié)置換中，由于髓腔內(nèi)壓力驟升，致脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。軟組織損傷：含脂肪比較豐富的器官的手術(shù)、肌肉損傷等。非創(chuàng)傷原因：燒傷、酒精中毒、感染、糖尿病、合并高脂血癥等。

發(fā)病機(jī)制

機(jī)械論學(xué)說(shuō)（血管外源說(shuō)）生化學(xué)說(shuō)（血管內(nèi)源說(shuō)）

機(jī)械論學(xué)說(shuō)

1924年由Gauss提出，認(rèn)為骨折或軟組織創(chuàng)傷后，骨髓腔脂肪細(xì)胞或脂肪組織破裂形成脂肪滴，進(jìn)入血液循環(huán)，機(jī)械性栓塞小血管和毛細(xì)血管床。該學(xué)說(shuō)已由一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸檢等證明其部分原理，因此該學(xué)說(shuō)被眾多學(xué)者所接受。Gossling提出脂肪栓塞必須具備三個(gè)條件：（1）骨髓的脂肪細(xì)胞必須破裂形成脂肪滴；（2）有損傷而開放的靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)；（3）損傷局部或骨髓腔內(nèi)壓力必須暫時(shí)高于靜脈內(nèi)壓力。

生化學(xué)說(shuō)

由Lehmam和Morre1927年提出，認(rèn)為正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑為0.5—1.25μm，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)，血內(nèi)脂類的穩(wěn)定性發(fā)生改變。機(jī)體脂肪動(dòng)員，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成10－20μm的脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸檢中發(fā)現(xiàn)，脂栓內(nèi)膽固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此認(rèn)為參加脂栓形成的不是骨內(nèi)脂肪組織而是血內(nèi)脂肪。

機(jī)械學(xué)說(shuō)和生化學(xué)說(shuō)的統(tǒng)一血管外源脂肪滴入血?jiǎng)?chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)血液流變學(xué)的改變血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血脂乳化不穩(wěn)析出的脂質(zhì)顆粒，均可聚集于脂滴的異物表面，加之組織凝血活酶物質(zhì)的釋放，促發(fā)血管內(nèi)凝血，產(chǎn)生纖維蛋白沉積最終脂滴體積增大，以致不能通過(guò)肺毛細(xì)血管因而大多數(shù)在肺血管床內(nèi)形成脂肪栓塞病理生理作用肺：肺間質(zhì)的化學(xué)炎癥反應(yīng)和血管機(jī)械性梗阻，引起低氧血癥和急性肺心癥；游離脂肪酸的毒性導(dǎo)致肺的進(jìn)一步損傷。腦：腦組織缺血、缺氧、腦水腫，血管周圍滲出炎癥，髓鞘脫失和軟化壞死，最終腦萎縮、腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。心：一般為一過(guò)性和可逆性損傷，不產(chǎn)生不良后果。肝腎：一般不引起嚴(yán)重肝腎損害。臨床分型典型脂肪栓塞綜合征不完全型或部分脂肪栓塞綜合征爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征（急性）

臨床表現(xiàn)之肺部表現(xiàn)

（1）廣泛肺脂栓表現(xiàn)為呼吸困難綜合征，胸悶、胸痛、咳嗽、氣促、呼吸困難及急性肺水腫，繼發(fā)肺炎引起呼衰。

（2）與一般肺炎不同，肺FES起病急，發(fā)展快，氣促為突出表現(xiàn)，早期白細(xì)胞不高，后期出現(xiàn)典型的暴風(fēng)雪樣X(jué)線樣表現(xiàn)。肺部影像學(xué)表現(xiàn)距第一次拍胸片正常后20h，F(xiàn)ES患者兩肺野廣泛分布斑片狀模糊影，呈“暴風(fēng)雪樣”改變，兩肺門影增濃增大。肺部影像學(xué)表現(xiàn)同一患者次日復(fù)查胸片提示病變進(jìn)展，呈大片狀密度增高影，左側(cè)肋膈角變鈍。肺部影像學(xué)表現(xiàn)同一患者CT提示兩肺彌漫性分布斑片狀陰影。

臨床表現(xiàn)之大腦癥狀（1）主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙（煩躁、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷等），可伴嘔吐、尿失禁、抽搐及自主神經(jīng)功能紊亂等。（2）常在早期出現(xiàn)病理反射，重者可出現(xiàn)去大腦僵直。（3）意識(shí)障礙可數(shù)小時(shí)至數(shù)十天不等，清醒后遺留不同程度失語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、癡呆、精神異?；蛉烁窀淖兊取ＤX影像學(xué)表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)：心率常在100－120次／分以上，血壓尚正常，心電圖顯示心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血，及右束支傳導(dǎo)阻滯。出血點(diǎn)：20%-50%;多分布在頸肩部、胸腋部。發(fā)熱：多在38℃以上，發(fā)生在創(chuàng)傷48小時(shí)以內(nèi)幾乎與腦癥狀同時(shí)出現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)：尿內(nèi)檢到脂肪滴。

實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血紅蛋白降低：10g以下或在創(chuàng)傷后1-2天內(nèi)迅速較原水平降低30%以上。（2）血小板降低（3）血沉增快：>70mm/h（4）血脂代謝指標(biāo)：50%患者出現(xiàn)血清脂酶和游離脂酸升高。（5）特殊檢查指標(biāo)：1）肺部X線表現(xiàn)為”暴風(fēng)雪”樣改變。2）顱腦CT掃描或磁共振：可顯示腦水腫情況，顱腦損傷或栓塞的部位。3）血?dú)夥治觯旱脱跹Y（PaO2<80mmhg）4）腎穿刺：看是否有腎小球脂肪栓子實(shí)驗(yàn)室檢查

5）肺泡灌洗：快速、特異，若灌洗液中含脂肪滴的細(xì)胞數(shù)目>5%，即可確診。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)行FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)是沿用1970年Gurd的標(biāo)準(zhǔn)。1、主要標(biāo)準(zhǔn)：①點(diǎn)狀出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部X線表現(xiàn)；③無(wú)頭部外傷而出現(xiàn)腦部癥狀。2、次要標(biāo)準(zhǔn)：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；②血紅蛋白＜100g/L。3、參考標(biāo)準(zhǔn)：①脈快（心率＞120次／min）；②體溫＞38℃；③血小板減少；④尿中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游離脂肪滴；⑧眼底鏡檢查視網(wǎng)膜有栓子。有上述主要標(biāo)準(zhǔn)二項(xiàng)或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，臨床診斷即可確立。無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，為可疑診斷。

鑒別診斷休克：脂肪栓塞一般血壓不下降，沒(méi)有周圍循環(huán)障礙，血液不但無(wú)休克時(shí)的濃縮反而稀釋，但有血色素下降、血小板減少、血細(xì)胞壓積下降，晚期二者均有彌散性血管凝血現(xiàn)象。鑒別診斷顱腦創(chuàng)傷：有頭部外傷史，可以表現(xiàn)為典型的昏迷—清醒—再昏迷病象，第二次昏迷往往逐漸發(fā)生，而且有顱腦高壓的表現(xiàn)；常有血壓增高，心率減慢，呼吸減慢，臨終期才出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腰椎穿刺、MRI、CT等檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?；杳云诳蓹z出局部神經(jīng)體征。鑒別診斷擠壓綜合征：本病因肌壞死析出的肌紅蛋白等有毒物質(zhì)的影響下，也可以出現(xiàn)出血點(diǎn)，而與脂肪栓塞相混淆，但重要的是擠壓綜合征患者有受壓和解除受壓癥狀加重的特征，受壓部位明顯腫脹，休克、腎功能往往受累及。鑒別診斷敗血癥：多見(jiàn)于開放性損傷，不同于脂肪栓塞綜合征多見(jiàn)于閉合性骨折，可有馳張熱，白細(xì)胞升高或降低，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

治療

FES是自限性疾病，目前尚無(wú)特效的治療方法，主要根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對(duì)性或支持性治療措施，包括：早期有效制動(dòng)患肢，糾正休克，呼吸支持、糾正低氧血癥，減輕腦損害，抗脂栓藥物治療等。減輕腦損害1）頭部降溫2）脫水、減輕腦水腫3）控制癲癇4）高壓氧療抗脂栓藥物治療（1）低分子右旋糖酐：疏通微循環(huán)，預(yù)防和減輕DIC；500-1000ml/d，1-2次ivgtt。（2）激素：穩(wěn)定血小板膜，減輕或消除游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性，減少肺水腫，穩(wěn)定肺表面活性物質(zhì)的作用，減輕腦水腫。

氫化可的松1.0-1.5g/d，使用2-3天。（3）抑肽酶：降低骨折創(chuàng)傷后一過(guò)性高脂血癥；100萬(wàn)抑肽單位/天。（4）利尿劑：20%甘露醇250ml和呋塞米10-15mg，1-2次/d。抗脂栓藥物治療（5）高滲葡萄糖/氨基酸：減少兒茶酚胺的分泌，減少體脂動(dòng)員，緩解游離脂酸的毒性。（6）白蛋白：結(jié)合游離脂酸，降低脂酸的毒性。（7）酒精：5%酒精和5%葡萄糖液1000ml，每12h1次，連用4天可防止FES的發(fā)生。我們的患者1、主要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸急促；②無(wú)頭部外傷而出現(xiàn)腦部癥狀；③點(diǎn)狀出血。2、次要標(biāo)準(zhǔn)：①PaO2＜7.98kPa（60mmHg）5.5kPa；②血紅蛋白＜100g/L97g/l—67g/l。3、參考標(biāo)準(zhǔn)：①脈快（心率＞120次／min）；②體溫＞38℃；③血小板減少78*10~9；④尿中找到脂肪滴；