妊娠并發(fā)癥前置胎盤胎盤早剝羊水過多過少

妊娠并發(fā)癥前置胎盤胎盤早剝羊水過多過少第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日定義

Definition

孕28周后，胎盤附于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤.

發(fā)生率：0.20-1.57%;85-90%為經(jīng)產(chǎn)婦.第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日病因

Etiology高危人群：孕婦年齡多產(chǎn)次Multiparity剖宮產(chǎn)史Priorcesareansection吸煙

Smoking第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日病因

Etiology

可能的有關(guān)因素:★子宮內(nèi)膜病變或損傷★受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩★胎盤異常：胎盤面積過大、副胎盤、膜狀胎盤第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日分類

Classification

以前置胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三類：完全性前置胎盤（中央性前置胎盤)部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日胎盤低置胎盤附著在子宮下段，其邊緣接近宮頸內(nèi)口。第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日前置胎盤類型判定

胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類可隨之改變。低置胎盤在宮口開2厘米時(shí)，能變成部分性前置胎盤。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變成部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日前置胎盤透視圖

完全性部分性邊緣性第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation無痛性陰道流血

Painlesshemorrhage★流血時(shí)間：妊娠晚期（妊娠28周后）或臨產(chǎn)時(shí)。偶爾也有發(fā)生于妊娠20周者?！锾攸c(diǎn)：無誘因的、無痛性、反復(fù)的?！锍鲅考俺鲅l(fā)生的早晚與前置胎盤種類有關(guān).★貧血程度與出血量有關(guān)第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日無痛性陰道流血機(jī)制隨子宮下段延伸形成和宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，造成胎盤附著面血管斷裂；下段子宮肌纖維收縮欠佳，會造成出血持續(xù)性加劇第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation無痛性陰道流血貧血、休克:與出血量成正比。腹部檢查：胎先露高浮及胎位異常第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日診斷

Diagnosis＊病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無誘因的無痛性的反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤。第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日＊體征

-signs1.一般情況：失血性貧血及休克的表現(xiàn)。2.腹部檢查:子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符;

宮體軟，無壓痛；子宮下段有胎盤占據(jù)，胎頭??；

臨產(chǎn)后宮縮有間歇；3.胎兒窘迫：出血量多時(shí)出現(xiàn)。第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日＊

輔助檢查：B超第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日部分性前置胎盤

（Crucial三角）第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日＊輔助檢查：B超＊可確定前置胎盤的種類

＊經(jīng)腹B超判斷胎盤位置易于操作，費(fèi)用低＊由于膀胱和胎盤可能位于子宮后壁，故有時(shí)出現(xiàn)假陰性，發(fā)生率約8－10％＊陰式B超能顯著提高前置胎盤正確診斷率＊如果前置胎盤屬于低置型或腹式B超不能明確是否是前置胎盤，可行陰式B超不宜過早診斷前置胎盤第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日

＊產(chǎn)后檢查胎盤胎膜

核實(shí)診斷胎盤有黑紫色陳舊性血塊附著胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷Differentialdiagnosis胎盤早剝宮頸出血帆狀胎盤前置血管破裂第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日對母兒的影響產(chǎn)后出血植入性胎盤Placentaaccreta(10%)產(chǎn)褥感染羊水栓塞早產(chǎn)及圍生兒死亡率高第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日預(yù)防加搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷。強(qiáng)產(chǎn)前宣教，及時(shí)就醫(yī)，早期診斷，正確處理。第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日處理Treatment

原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以減少其死亡率。方法；1.期待療法

2.終止妊娠

3.產(chǎn)后處理：積極預(yù)防感染，繼續(xù)糾正貧血。第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日期待療法適應(yīng)癥：妊娠34周前，胎兒體重小于2000g，胎兒存活，陰道出血量不多，孕婦全身情況好者。前置胎盤圍產(chǎn)兒死亡率與終止妊娠時(shí)孕周密切相關(guān)優(yōu)點(diǎn)

:最大限度保證胎兒成熟部分前置胎盤患者胎盤移行，轉(zhuǎn)化為正常位置胎盤患者應(yīng)住院治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日期待療法絕對臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧禁止性生活及陰道檢查、肛診，預(yù)防便秘宮縮抑制劑硫酸鎂硫酸舒喘靈第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日

促進(jìn)胎肺成熟地塞米松預(yù)防感染廣譜抗菌素

可適當(dāng)使用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑糾正貧血促進(jìn)胎兒發(fā)育第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血甚至休克者，不論胎兒成熟與否胎齡達(dá)36周以上，胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟胎齡未達(dá)36周出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)都需要采取積極措施終止妊娠第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日終止妊娠1）剖宮產(chǎn)術(shù)--處理前置胎盤的主要手段。術(shù)中積極抗休克，切口避開胎盤。

適應(yīng)癥：①完全性前置胎盤②部分性前置胎盤陰道出血較多③邊緣性前置胎盤，依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展及是否有出血，放寬指征。④合并產(chǎn)科指征。

2）陰道分娩第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日終止妊娠剖宮產(chǎn)適于所有前置胎盤患者，特別是嚴(yán)重大出血患者，是唯一選擇術(shù)中根據(jù)胎盤位置靈活選擇子宮切口第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)術(shù)中出血時(shí)處理常用方法壓迫出血部分，10分鐘以上縫合胎盤部位雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎宮腔添塞子宮切除第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日胎盤早剝Placentalabruption

第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％.發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日病因Etiology孕婦血管病變機(jī)械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關(guān)的高危因素--吸煙可卡因?yàn)E用孕婦有血栓形成傾向

胎盤附著部位有子宮肌瘤等第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日病理變化

主要病理變化是

底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日胎盤早剝出血類型顯性剝離

出血突破胎盤和子宮壁附著處

隱性剝離

血液隱匿在胎盤和子宮肌壁間，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時(shí)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙

第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)

DIC

激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation胎盤早剝臨床表現(xiàn)多樣。易誤診。典型癥狀為妊娠晚期突然出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛，伴有或不伴陰道流血。分為3度第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)，宮底高度隨血腫增大而升高。②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可捫及胎兒存活。第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日輔助檢查

B超檢查（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性

第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日輔助檢查化驗(yàn)檢查

①血常規(guī)②有關(guān)DIC化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日試管法

6分鐘凝固示血纖維蛋白原1.5g/L以上＞6分鐘凝固1-1.5g/L＞30分鐘不凝＜1g/L已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進(jìn)。第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日診斷癥狀和體征B超檢查試驗(yàn)室檢查第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴有子癇前期或外傷有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史腹痛無發(fā)病急，腹痛劇強(qiáng)烈子宮收縮煩躁不安陰道流血外出血，出血量與全身癥狀呈正比內(nèi)、外出血；出血量與失血不呈正比嚴(yán)重時(shí)可有血尿少量陰道流血可出現(xiàn)血尿子宮軟與妊娠月份一致板樣硬可比妊娠月份大子宮下段有壓痛可見病理性縮復(fù)環(huán)胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失胎位尚清楚常有胎兒窘迫陰道檢查胎先露與手指之間有軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感胎盤檢查無血塊壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣〈7cm早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

消耗性凝血障礙（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞胎死宮內(nèi)第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療子癇前期；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日處理

處理原則：糾正休克，及時(shí)終止妊娠，防治并發(fā)癥。

★糾正休克：輸血，輸液★及時(shí)終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn)

★并發(fā)癥處理

--產(chǎn)后出血

--凝血功能障礙

--腎功能衰竭

第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日陰道分娩

適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者

--人工破膜

--靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮

--密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心

--分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥

第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者

第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復(fù)血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強(qiáng)宮縮髂內(nèi)動脈結(jié)扎或切除子宮第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日凝血功能障礙最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日腎功能衰竭

每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血量。血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。

第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日

羊水過多第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日羊水正常循環(huán)：妊娠38周時(shí)約1000ml，此后漸減少，40周時(shí)平均800ml，過期妊娠后羊水明顯減少。妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液；妊娠中期：胎兒尿液妊娠晚期：胎兒肺參與羊水的生成，每日600～

800ml從肺泡分泌至羊膜腔；通過胎兒吞咽羊水使羊水量趨于平衡。第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日定義發(fā)病情況

在妊娠任何時(shí)期，羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。

文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.5％～1％，合并糖尿病者其發(fā)病率可高達(dá)20％。一、概述第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多

羊水過多的孕婦中約25％合并胎兒畸形。

以神經(jīng)管缺陷疾病最為多見，約占50％，如無腦兒、腦臌出、脊柱裂胎兒；

其次是消化道畸形，占25％，如食管或小腸閉鎖。18三體、21三體、13三體等第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多

多胎妊娠并發(fā)羊水過多是單胎妊娠的10倍，尤以單卵雙胎居多，且常發(fā)生在其中體重較大的胎兒。第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多糖尿病、ABO或Rh血型不合、胎兒免疫性水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血。

胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著。

約占30％，不合并任何孕婦、胎兒或胎盤異常，其原因不明。第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日急性少見，多發(fā)生于孕20周~24周；由于羊水急劇增多，腹部張力較大，壓迫癥狀明顯；檢查子宮大于妊娠月份皮膚緊繃發(fā)亮、變薄，靜脈清晰（尤以下肢及外陰）有液體震蕩感，胎兒肢體漂浮胎心遙遠(yuǎn)或聽不到臨床表現(xiàn)〃腹部脹痛〃呼吸困難〃不能平臥〃下肢水腫第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日慢性多見，多發(fā)生在妊娠晚期,羊水在數(shù)周內(nèi)緩緩增多。由于羊水增多慢，故而臨床表現(xiàn)輕或無明顯不適孕婦可自訴體重增加快，不易自覺胎動。體征同急性易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日B超（羊水量的重要輔助檢查）最大羊水暗區(qū)垂直深度表示羊水量的方法（AFV），＞7cm示羊水過多羊水指數(shù)（

amnioticfluidindex，AFI）以經(jīng)臍橫線與腹白線為標(biāo)志點(diǎn)，將腹分為4部分測定各象限最大羊水暗區(qū)垂直深度相加＞18cm則為羊水過多。胎兒宮腔內(nèi)只占小部分，肢體呈現(xiàn)自由體態(tài)，漂浮于羊水中，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。診斷第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日其他檢查

母血及羊水中甲胎蛋白↑血糖血型檢測第六十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日五、處理原則原則方法伴胎兒畸形者或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)立即終止妊娠。保守治療（多用于胎兒無畸形，未足月者）

取決于胎兒有無畸形及孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。第六十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日經(jīng)腹穿刺放羊水減壓

一般采用高位穿刺放水，要求每次所放總量不超過1500ml，放水速度小于500ml/