質(zhì)量控制與安全管理會議記錄

202342日主持人:何彥輝加人員(親筆簽名):療工作(包括:感掌握度落實狀況分析改進口頭醫(yī)囑準(zhǔn)時補記:診打算適宜性質(zhì)量監(jiān)視治理分析、改送術(shù)前爭論、手術(shù)方案質(zhì)量持改進;對臨床用血制度與標(biāo)準(zhǔn)和用血申請流程、用血流程和輸血管流程落實狀況、存在問題整改記錄:對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析改進效勞力量與質(zhì)量水平護理質(zhì)量督查等。)一、本季度完成的主要工作第一季度科室質(zhì)里與安全治理小組共召開了3次質(zhì)控工作會議，對醫(yī)療護理質(zhì)里進展了檢查，取得了很大成效，但仍舊存在缺乏，需要分析緣由，持續(xù)改進。(一)病歷質(zhì)里方面1、現(xiàn)狀終末歸檔病歷甲級率>90%，無病級病歷，但按時歸檔率偏低，未達100%，運行病歷書寫不準(zhǔn)時，上級醫(yī)師簽字不準(zhǔn)時，病情評估不準(zhǔn)時，醫(yī)患溝通不及等問題較勾昔遍，首頁填寫漏項,出院記錄中出院醫(yī)囑不具體;現(xiàn)病史缺乏有整別意義的明性病癥首次病程記錄病例特點不提煉上級醫(yī)師查房記錄為表達教學(xué)意義;重要檢查結(jié)果不分析記錄;轉(zhuǎn)變遺囑病程無表達等問題任然比較突出，各種同意書中與患者關(guān)系未填寫較普遍。2、緣由分析1)書寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強。2)質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3)獎懲制度執(zhí)行不到位。3、改進措施加強教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。3)落實獎懲，每份問題病歷罰款20元。4)質(zhì)控小組每月檢查兩次，對每位大天進展百分考核，考核結(jié)果與獎金掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評優(yōu)的三要參考指標(biāo)。(二)1、現(xiàn)狀22%小于40%66%特別使用及抗監(jiān)藥物標(biāo)本送檢率為75%信息何報:聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴(yán)格:抗茁藥物使用時間和用法欠合定，2、緣由分析1、生疏缺乏2、監(jiān)視力度不夠病人家屬不理解醫(yī)生對每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機理體內(nèi)代謝待點不生疏醫(yī)生對常見感染部位首選抗菌藥物把握不夠3、改進措施、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗面藥物使用原則，掌提抗菌藥物使用方法。3)、提高送檢率，爭取做到4)5)認(rèn)真與家屬溝通，取得家展協(xié)作，提高標(biāo)本送檢字6)加強治療性抗生素的使用標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)及黨識的強化，從根本上理好抗生素的使用。(三)1、現(xiàn)狀輸血指征掌提準(zhǔn)確:輸業(yè)甲請?zhí)顚懞细穸?00%:輸血前病原檢測100%:血樣采集和血樣送達符:知，醫(yī)生對消滅輸血反四處理流程不詳婦。2、緣由分析輸血相關(guān)制度把握欠佳，執(zhí)行不力。和患者溝通力量有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險和患者家屬交代欠清楚。3、改進措施1)認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌提相關(guān)學(xué)問。2)加強檢查監(jiān)視，提高執(zhí)行力。3)加強學(xué)習(xí)，提高語言表達力量，提高與患者溝通力量4)落實獎懲制度，獎勤罰懶。(四)院感制度落實方面1、現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達95%，沈手正確豐逐步提高但未100%1100%1院感病例存在漏報現(xiàn)象，局部醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌捏欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時間不標(biāo)準(zhǔn)，陽性豐低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)感染未做到檢測。2、緣由分析:重視程度不夠，檢查力度小。局部醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不生疏。3)未落實獎懲措施。3、改進措施1)2)認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。5))危急值報告制度執(zhí)1.現(xiàn)狀95%，停級工程填寫齊全。個別病歷中，病程記錄中未體不生疏。2、緣由分析:對危念值報告制度落實缺乏，生疏不清全院未達成共識，治理部門檢查監(jiān)視不到位3、改進措施:(1)認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程，提高生疏(2)加強檢查監(jiān)視力度(3)落實獎懲(六)301、現(xiàn)狀本季度住院大于30天的患考共人，不存在過度治療。病歷中長期住院患者未進展病例爭論，2、緣由分析1)放療打算所致。5)患者為醫(yī)保病人，患者及家屬不情愿出院。3、改進措施嚴(yán)格住院指征，能門診放療的病人在門診放療，削減住院放療的人數(shù)，從而削減平均住院日，削減患者醫(yī)療費用。腫瘸晚期的病人僅做養(yǎng)分支持對癥治療的病人，建議轉(zhuǎn)社區(qū)治療。3)對化療病人，要嚴(yán)格化療指征，合理用藥，留意保護骨髓功能，避開消滅嚴(yán)峻骨髓抑制，延長住院天效，增加患者住院費用。4)30天的病人要進展病例爭論:要擅長做家屬和患者的工作，無住院指征者勸其出院。(七)不良大事治理方面1、13421例，穿1例,處理得當(dāng)，家屬滿足，未造成嚴(yán)峻后來。不存在責(zé)任問題。2、改進措施加強教育，鼓舞不良大事上報加強何房管道，加強巡察，早覺察藥品不良反響，輸血反區(qū)，準(zhǔn)時診斷和處理:4)別定檢查和獎際制度促進不良革件上抵抗度落天，保證患者安全(八)護理質(zhì)量治理方面文檔存在的缺乏總結(jié)分析如下1、病房治理:危重病人物品多而亂，但較前有轉(zhuǎn)變。病床及床頭柜不清凈2、根底護理:顏面不清凈，未能到達質(zhì)量要求。仍蔫改進3、技術(shù)操作:技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。存在問題:病人身體暴其過多、手法不準(zhǔn)確、與病人溝通少、關(guān)心保護病人不夠。4、消零隔高:對制度了解不夠，進展了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不準(zhǔn)時，不充分:層流病床治理未責(zé)任化，個別護士對84消毒液配比濃度不熟知5、護送文書:存在問題:0:3024:30，輸液卡滿簽字，體溫單病人體溫2度，無復(fù)試符子。6.整體護理:存在問題:雍英病人對臥位及版體泰復(fù)學(xué)問了解不全整改措施1病房治理:危里病人探視多、陪護多、物晶多而亂，應(yīng)急躁做解秤幫助家屬把物品整理歸放好。根底護理;個別病人眼角有分泌物，主管護士應(yīng)準(zhǔn)時清洗:技術(shù)操作:整個操作過程中;消毒隔離:將加強培訓(xùn)，層流病床治理落實到人。護理文節(jié):問題明顯削減，加強自查及下一班對上一般的檢查:整體護理:加強康復(fù)學(xué)問的學(xué)習(xí)及指導(dǎo).尤其對腫瘤晚期的病人要加強心理護理和飲食指導(dǎo)。二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行狀況1、現(xiàn)狀本手度進展了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參與人員18人，參培率90%，及格罕100%，優(yōu)秀平80%;搶放記錄登記本無登記，無搶放口頭遺囑登記本。2、緣由分析1)生疏缺乏，參培率低。檔2)搶數(shù)時僅登記在-張紙上，搶救完畢后無保存.3、改進措施加強學(xué)習(xí)，提高生疏。建立搶救記錄登記本，并加強檢查三、隨訪制度執(zhí)行狀況1、檢查結(jié)果-月份出院123人，隨訪率52%150人，隨訪率60%，三月份出院14064%，隨訪率偏低，但逐月提高。如下圖:50420%2、緣由分析對隨訪制度生疏缺乏大夫懶散獎懲刺度不健全。4)監(jiān)視力度不夠。3、改進措施1)加強教育，提高大家對隨訪制度的生疏。2)制定百分考核制度，落實獎懲措施。3)加強檢查為監(jiān)視力度。四、臨床檢查造宣性分析、評價、改進為標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種關(guān)心檢查工程的適應(yīng)證，對臨床適宣性檢查專項檢查。科室質(zhì)量號安全治理小組隨機抽查第一季度出阮病歷20份通過查看臨床診斷、關(guān)心檢查醫(yī)囑、病程記示、會診狀況，確定除常規(guī)檢查以外的其他關(guān)心檢查是否有適應(yīng)證。一、存在問題:20份病歷，絕大多數(shù)(90%)病歷醫(yī)囑中開具的關(guān)心檢查符適宜應(yīng)證。2份病歷中存在不適宜檢查(病歷記錄中未表達有明確適應(yīng)證)10%二、緣由分析:醫(yī)師對診療指南掌提不遺徹，特別對常規(guī)檢查以外的其他關(guān)心CT、IRI等大型醫(yī)療設(shè)備檢查過度。有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文節(jié)中未能表達針對此項檢查的依據(jù)，同時對某些重要檢查結(jié)果亦無分析記錄。三、整改建議:在日常工作中應(yīng)留意把提關(guān)心檢查尤其是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)證。強調(diào)臨床醫(yī)師留意在病歷文書中(病程記