從一則病例認(rèn)識(shí) Kounis 綜合征 附兒童Kounis綜合征3例診治分析

從一則病例認(rèn)識(shí)Kounis綜合征過(guò)敏反應(yīng)多表現(xiàn)為血管擴(kuò)張和肥大細(xì)胞脫顆粒。然而，一種稱為Kounis綜合征的罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致變應(yīng)性心絞痛或變應(yīng)性心肌梗死。這種現(xiàn)象最早由Kounis博士及其同事在1991年報(bào)道。近期，《美國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志》(AmJEmcrgMed)報(bào)告了一則相關(guān)病例，描述了此罕見(jiàn)疾病的特點(diǎn)和治療情況，旨在幫助臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)該病癥，更好地開(kāi)展臨床救治工作。一、診療經(jīng)過(guò)患者，男性，57歲，因腳趾疼痛到急診室就診，既往病史包括外周動(dòng)脈疾病、糖尿病、高血壓和吸煙，目前服用的藥物包括可樂(lè)定和普瑞巴林?；颊弑辉\斷為左二趾壞疽和骨髓炎，并接受靜脈輸注萬(wàn)古霉素15mg/kg治療。在開(kāi)始使用萬(wàn)古霉素之前，患者訴既往接觸萬(wàn)古霉素后出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。為降低再發(fā)過(guò)敏的可能性，將萬(wàn)古霉素的輸注速度減慢至正常速度的1/4O輸注萬(wàn)古霉素5分鐘后，患者開(kāi)始語(yǔ)無(wú)倫次，緊握床沿，大汗淋漓，心率84次/分，血壓12()/68mmHg,氧飽和度94%,皮膚無(wú)變化。患者訴胸背痛、頭痛，體溫升高。停用萬(wàn)古霉素，立即給患者做了12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和超急性期T波改變，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低，提示急性下壁心肌梗死(圖1)。圖1.初次心電圖。停輸萬(wàn)古霉素后約2分鐘獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但患者仍有癥狀。心電圖示竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波超急性期改變，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低，提示急性下壁心肌梗死。在8分鐘內(nèi)，患者的癥狀得到緩解，獲得了第2份心電圖，顯示缺血性ST段，T波完全消失(圖2)。圖2.第2份心電圖。停輸萬(wàn)古霉素后約8分鐘，在患者癥狀消失后獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖。與圖1初次心電圖相比，顯示竇性心律，缺血性ST段和T波改變消失。在病情變化后，患者立即接受1000ml生理鹽水補(bǔ)液治療，20分鐘后靜脈注射苯海拉明50mg,口服阿司匹林325mg。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，建議暫不行急診冠脈造影。在隨后的6小時(shí)內(nèi)，血清肌鈣蛋白I仍為陰性，隨后未再?gòu)?fù)測(cè)?；颊咭蚰_趾壞疽而接受手術(shù)治療，術(shù)前冠脈造影，未發(fā)現(xiàn)冠脈疾病。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查同樣也未見(jiàn)明顯異常?；颊呓邮芾谓薨泛涂肆置顾刂委?，可耐受,無(wú)進(jìn)一步并發(fā)癥。之后他成功接受了腳趾截除手術(shù)，住院期間無(wú)其他異常，11天后順序出院。二、認(rèn)識(shí)Kounis綜合征Kounis綜合征是一種異常的超敏反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，表現(xiàn)出心肌缺血的癥狀和體征。不管冠狀動(dòng)脈有無(wú)潛在病變，均可能發(fā)生這種過(guò)敏反應(yīng)，食物、藥物或環(huán)境暴露等均可誘發(fā)。機(jī)制Kounis綜合征的病理生理過(guò)程與更常見(jiàn)的血管擴(kuò)張性過(guò)敏反應(yīng)涉及相同的炎癥途徑。肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致局部和全身釋放多種化合物，包括組胺、胰蛋白酶、糜蛋白酶、血小板活化因子、各種細(xì)胞因子和趨化因子，如白三烯和前列腺素，導(dǎo)致血管收縮和冠狀動(dòng)脈痙攣。此外，組胺可通過(guò)血小板活化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成，增強(qiáng)各種介質(zhì)的血小板聚集作用，并通過(guò)增加血管平滑肌組織因子的表達(dá)而促進(jìn)凝血酶形成，這種作用可被Hl受體拮抗劑消除。分型Kounis綜合征可分為3型。I型Kounis綜合征發(fā)生在冠狀動(dòng)脈正常、無(wú)易感因素的患者，無(wú)心肌酶升高；n型發(fā)生在潛在的冠狀動(dòng)脈疾病患者，其過(guò)敏損傷導(dǎo)致血管痙攣，無(wú)心肌酶升高；山型發(fā)生在置入冠狀動(dòng)脈支架的患者，過(guò)敏損傷導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。本病例為I型Kounis綜合征，患者在隨后的血管造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病，肌鈣蛋白I陰性。治療Kounis綜合征的治療始于停止接觸或暴露于過(guò)敏源。理想情況下，治療應(yīng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈并抑制過(guò)敏反應(yīng)。建議使用鈣通道阻滯劑緩解血管痙攣，使用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使用抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇減弱過(guò)敏反應(yīng)。然而，由于Kounis綜合征治療的大多數(shù)信息來(lái)源于病例報(bào)告，并且存在將這種情況作為單純急性冠脈綜合征（ACS）或過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行治療的擔(dān)憂，因此尚未有一致的指導(dǎo)方案，因?yàn)閷?duì)一種情況的治療可能加重對(duì)另一種情況的傷害。例如，ACS的常用治療，如嗎啡和B受體阻滯劑，可能導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒和拮抗腎上腺素能效應(yīng)，使Kounis綜合征惡化。同樣，腎上腺素作為常見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)的一線治療方法，也可能加劇冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。三、小結(jié)使用抗生素后冠狀動(dòng)脈痙攣是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的情況。萬(wàn)古霉素在臨床上非常常用，臨床醫(yī)師要認(rèn)識(shí)Kounis綜合征這種罕見(jiàn)且非常劇烈的反應(yīng)。Kounis綜合征的推薦治療方法包括停止接觸或暴露于過(guò)敏源，使用藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制過(guò)敏反應(yīng)，但目前缺乏一致的治療方案。兒童Kounis綜合征3例診治分析青霉素過(guò)敏反應(yīng)引起急性心肌梗死在1950年后出現(xiàn)過(guò)很多報(bào)道[1],同時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征而引發(fā)冠脈痙攣，稱之為“Kounis綜合征”，即“過(guò)敏性心絞痛綜合征”或“過(guò)敏性心肌梗死綜合征、以胸痛、心絞痛且伴過(guò)敏反應(yīng)為臨床表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)可能由于過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致肥大細(xì)胞激活后，炎性介質(zhì)釋放過(guò)多而引發(fā)急性冠脈綜合征導(dǎo)致冠脈過(guò)敏性痙攣[2]0誘發(fā)Kounis綜合征原因有多種，如：①藥物;②病理反應(yīng)誘導(dǎo);③其他周圍環(huán)境接觸導(dǎo)致，動(dòng)物、昆蟲(chóng)蟄咬傷，植物過(guò)敏，毒物接觸等。該綜合征成人發(fā)病率很低，國(guó)內(nèi)報(bào)告極少，但兒童中易于發(fā)生，特別是第三種誘因?，F(xiàn)將市第二人民醫(yī)院急診科收治的3例兒童患者病例報(bào)告如下。1資料與方法病例1,女，7歲，既往健康。2010年10月16日17：00因1h前蜜蜂蟄咬頭頸部送入急診室。查體患兒頸部、臉部、手臂處出現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，訴頸部疼痛并向胸部放射。心電圖示H、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段相應(yīng)抬高。轉(zhuǎn)入ICU后超聲心動(dòng)圖提示左室下壁運(yùn)動(dòng)功能減弱，測(cè)得射血分?jǐn)?shù)為5（）%o實(shí)驗(yàn)室檢查提示血肌鈣蛋白14.5ng/mL（參考值：0?0.1ng/mL）,CK-MB363U/L（參考值:（）-25U/L）,血清類胰蛋白酶46pg/L（參考值：5.6?12.5pg/L）,總IgE188U/mL（參考值：0?100U/mL）。冠脈造影提示正常。該患兒給予抗組胺及皮質(zhì)醇類激素治療5d后，實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及超聲心動(dòng)圖均恢復(fù)正常。病例2,男，14歲，既往體健。2012年4月16H11：00因2h前蜜蜂蟄咬左上肢，1()min后出現(xiàn)輕度的皮膚瘙癢及皮疹，并伴胸痛入院。入院前曾口服阿莫西林克拉維酸鉀500mg。心電圖顯示H、III、aVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超聲心動(dòng)圖提示下壁運(yùn)動(dòng)功能減弱，血肌鈣蛋白12.7ng/mL,CK-MB39U/L,冠脈造影正常?？侷gE45U/mL,阿莫西林特異性IgE濃度檢測(cè)陰性，血清類胰蛋白隨31陷/L,組胺0.1ng/L(參考值：＜0.2ng/L),診斷為I型變異性Kounis綜合征，給予該患者口服抗組胺類藥物及潑尼松龍8mg,Q6h治療5d,第4天各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常，5d后出院。病例3,男，13歲，既往體健。2013年8月21011：3()因2h前蜜蜂蟄咬頭部入院，主訴：胸痛，瘙癢，心悸，入院前口服阿莫西林克拉維酸鉀500mg。心電圖示V2-V5ST段顯著性抬高，冠脈造影正常，超聲心動(dòng)圖提示前壁運(yùn)動(dòng)功能減弱，血肌鈣蛋白I5ng/mL.CK-MB780U/L＞血清類胰蛋白酶42圈/L均超出正常范圍，阿莫西林特異性IgE抗體濃度陽(yáng)性。給予皮質(zhì)醇類激素及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑(酮替芬2mgtb,2xlPO),H2受體拮抗劑(法莫替丁20mg,1次/d)。3日后復(fù)查心電圖ST段恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常，一周后無(wú)特殊不適出院。2討論昆蟲(chóng)的毒液含有多肽、蛋白質(zhì)和作用于血管活性的胺類，如組胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素和多巴胺。這些物質(zhì)可直接作用于心臟，使心臟中毒，蛋白和多肽可誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。而兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，故更易誘發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。本文中治療中應(yīng)用了抗組胺、皮質(zhì)激素及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等，療效良好，且出院后6個(gè)月內(nèi)隨訪(2011年4月5日，2012年9月14日，2014年1月6日，均電話隨訪)亦無(wú)特殊不適。本文3例病例提醒臨床醫(yī)師特別是急診科醫(yī)師應(yīng)注意Kounis綜合征的發(fā)生,對(duì)胸痛及心電圖ST段抬高的患者進(jìn)入急診室時(shí)應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)詢問(wèn)其有否伴隨過(guò)敏癥狀等，及時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶、總IgE、血清類胰蛋白酶等變化，做好診斷及鑒別診斷。參考文獻(xiàn)[IJBitekerM,DuranNE,BitekerFS,etal.Kounissyndromesecondarytoamoxicillin/clavulanicaciduseina