特殊人群高血壓的處理

特殊人群高血壓的處理

*目錄CONTENTS一、老年高血壓二、兒童與青少年高血壓三、妊娠期高血壓四、急性腦卒中的血壓處理*

老年高血壓一1、臨床特點(diǎn)

（1）收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓占高血壓的60%，隨著年齡增長ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率幾句升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。（2）血壓波動大，血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓增多。體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg,或舒張壓下降＞10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位性低血壓。老年餐后低血壓定義為：餐后2h內(nèi)沒15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀。老年人血壓波動大，影響治療效果，血壓急劇波動時(shí)，可顯著增加心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。（3）血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降超過10%或超過20%，導(dǎo)致心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性增加

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥65歲血壓持續(xù)升高，或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓若收縮壓≥140mmHg,舒張壓＜90mmHg,則定義為老年單純收縮期高血壓

3、治療

老年高血壓試驗(yàn)匯總分析表明：降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%，降低心腦血管的發(fā)病率和死亡率

平均降低收縮壓10mmHg和舒張壓4mmHg，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心腦血管死亡率降低13%，70歲以上老年人、脈壓增大或存在心腦血管并發(fā)癥者獲益等多

高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等（HYVET試驗(yàn)），我國完成syst-china、stone的臨床試驗(yàn)均表明，鈣拮抗劑治療老年人高血壓可減少腦卒中的發(fā)生率

*4、老年人降壓目標(biāo)強(qiáng)調(diào)收縮壓目標(biāo)逐步降壓避免過度、過快降壓血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如果能夠耐受應(yīng)降至140/90mmHg以下對于80歲以上老年人，降壓目標(biāo)應(yīng)在150/90mmHg，目前尚不清楚血壓降至140/90mmHg以下是否有更大收益對于降壓耐受性好的患者，應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療*5、老年人理想降壓藥物的選擇符合條件：平穩(wěn)有效安全、不良反應(yīng)少服藥簡便、依從性好常用五大類降壓藥均可選用，對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥血壓控制不理想者，α受體阻滯劑亦可應(yīng)用收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度，如何處理目前沒有明確證據(jù)，建議：舒張壓＜60mmHg，收縮壓＜150mmHg，觀察暫不用藥物治療收縮壓在150-179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥收縮壓≥180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療*

兒童及青少年高血壓二1、血壓特點(diǎn)和流行現(xiàn)狀

兒童高血壓以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為血壓輕中度升高，沒有明顯臨床癥狀

與肥胖密切相關(guān)，50%的兒童高血壓伴有肥胖

隊(duì)列研究顯示，43%的兒童高血壓20年后發(fā)展為成人高血壓，而兒童血壓正常人群發(fā)展為成人高血壓比例僅為9.5%

兒童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害為左心室肥厚，占兒童高血壓的10-40%

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

與成人血壓測量不同，兒童與青少年常規(guī)測量坐位右上臂肱動脈血壓

選擇合適的袖帶對于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40%，氣囊長度至少包繞上臂圍的80%，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2兒童與青少年舒張壓讀數(shù)國內(nèi)外尚不統(tǒng)一，考慮到我國兒科教學(xué)和臨床一直采用K4（柯世音第四時(shí)相）為舒張壓，建議實(shí)際測量中同時(shí)記錄K4和K5目前國際上統(tǒng)一采取P90、P95、P99作為診斷“正常高值血壓”、“高血壓”和“嚴(yán)重高血壓”的標(biāo)準(zhǔn)

表14為2010年依據(jù)我國11余萬兒童青少年血壓調(diào)查數(shù)據(jù)制定出中國兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)*3、兒童高血壓的分級、評估

對于個(gè)體而言，只有經(jīng)過3次及以上不同時(shí)間測量血壓水平≥P95方可診斷為高血壓

高血壓程度分級：高血壓Ⅰ級：P95-P99＋5mmHg；高血壓Ⅱ級：≥P99＋5mmHg；

兒童中白大衣高血壓現(xiàn)象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測加以鑒別

對兒童高血壓評估包括：高血壓的病因，血壓水平的真實(shí)性，靶器官損害及程度，其他心血管疾病及并發(fā)癥Ⅰ*4、兒童及青少年高血壓的治療非藥物治療：控制體質(zhì)量，延緩BMI的上升；增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時(shí)間；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，建立健康飲食習(xí)慣藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，糖尿病，非藥物治療6個(gè)月以上無效者用藥原則：從單一用藥、小劑量開始ACEI或ARB類和鈣離子拮抗劑類在標(biāo)準(zhǔn)劑量下不良反應(yīng)較少，通常作為首選利尿劑作為二線藥物常與其他藥物合用，解決水鈉儲留及腎性繼發(fā)高血壓α受體及β受體阻滯劑多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥*

妊娠高血壓三1、患病率及定義

患病率：妊娠合并高血壓的患病率占孕婦的5-10%，其中70%是與妊娠有關(guān)的高血壓，30%為妊娠期即存在的高血壓分類：慢性高血壓、妊娠期高血壓、先兆子癇慢性高血壓：妊娠期即證實(shí)存在或妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓妊娠期高血壓：妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常先兆子癇：發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴有臨床蛋白尿（24h尿蛋白≥300㎎）重度先兆子癇：血壓≥160/100mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室異常，常合并胎盤功能異常

2、降壓治療的策略

輕度妊娠高血壓

非藥物限制：限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松是妊娠合并高血壓安全和有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)

妊娠期降壓用藥不宜過于積極，治療的目的是保證母子安全和妊娠順利進(jìn)行

接受非藥物治療后，血壓≥150/100mmHg時(shí)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130-140/80-90mmHg

血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化及胎兒狀況。

*重度妊娠合并高血壓：

治療目前是最大限度降低母親的患病率和死亡率，嚴(yán)密觀察的情況下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時(shí)間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指證，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，確定終止妊娠時(shí)機(jī)

降壓藥物的選擇：常用靜脈藥物包括拉貝洛爾、硫酸鎂；口服藥物包括：β受體阻滯劑、阿米洛利、肼屈嗪或鈣離子拮抗劑硫酸鎂是嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物妊娠期間禁用ACEI或ARB*

急性腦卒中的血壓處理四急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)，僅供參考建議如下：急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應(yīng)控制＜185/110mmHg，急性缺血性腦卒中發(fā)病24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)：24h血壓降低約15%，有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于腦卒中后24h開始降壓。

急性腦卒中的血壓處理不盡相同：如第七版內(nèi)科學(xué)要求急性腦卒中的患者血壓＞230/130mmHg時(shí)開始降壓，而指南規(guī)定收縮壓≥180mmHg或舒張壓大于等于100mmHg時(shí)開始降壓