輸血病歷質(zhì)控整改措施

輸血病歷質(zhì)控整改措施篇一：住院病歷的整改措施篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的緣由及改進(jìn)措施住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的緣由及改進(jìn)措施打印病歷的質(zhì)量缺陷與掌握病歷是記錄疾病發(fā)生進(jìn)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和治理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)展醫(yī)療事故鑒定的，推斷醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)20XX歷書寫以來(lái)，書寫格式統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文字清楚，閱讀便利，治理暴露出的缺陷和缺乏，也不容無(wú)視。一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及緣由分析電子病歷常見質(zhì)量缺陷張冠李戴局部醫(yī)生過分依靠電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至常常消滅男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，常常應(yīng)用同一模板，很少有差異，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點(diǎn)，沒有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析力量。病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高電子病歷的模式化，標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一化確實(shí)避開了入院記錄中一般工程的漏項(xiàng)，首次病程記錄不標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面缺乏，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)留意的問題，多是僅有臺(tái)頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)留意與某種疾病相鑒別”，排列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱，未能從患者的病癥，體征，試驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)展個(gè)體化分析，因而沒有到達(dá)鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。病程記錄不準(zhǔn)時(shí)甚至超前完成國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥治理局公布的《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能依據(jù)規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)展反復(fù)復(fù)制，消滅病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全一樣，只是填寫日期不同；有時(shí)甚至日期已過去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加3電子病歷缺陷的分析醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書寫的重要性缺乏足夠的生疏，認(rèn)為病歷書寫不少醫(yī)生圖省事便利，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后沖突，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。醫(yī)師的醫(yī)療水平不高三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)根底理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所表達(dá)的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)展書面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師重視不夠局部主治醫(yī)師，科室主任成天忙于查房，手術(shù)，撰寫論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)展簽名認(rèn)同，未進(jìn)展必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的掌握加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)來(lái)院的三生進(jìn)展崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培育他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。尋常對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的根底理論，根本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)展科室自查，覺察問題準(zhǔn)時(shí)改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)展抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)展最終把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷準(zhǔn)時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率到達(dá)95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)展監(jiān)控。對(duì)未能準(zhǔn)時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信賜予提示。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)年醫(yī)師依據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺每年進(jìn)展病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最正確與最差病歷?？傊?，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇二：20XX20XX年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX1296225091.961210在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體狀況如下：1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼局部空項(xiàng)多；2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易識(shí)別；3、主訴不標(biāo)準(zhǔn)，不精練；4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通狀況在病歷中記錄過分簡(jiǎn)潔，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)狀況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到準(zhǔn)時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。整改措施：1、要連續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使寬闊醫(yī)護(hù)人員嫻熟把握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)峻性，保證病歷的時(shí)效性，留意病歷的證據(jù)性。2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我掌握關(guān)。3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，準(zhǔn)時(shí)修改審簽。4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷〔包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷〕進(jìn)展檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷準(zhǔn)時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷消滅。5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常治理，進(jìn)一步健全質(zhì)量治理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量治理組織的作用，定期對(duì)住院病20XX上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查30091.7%，醫(yī)院病歷治理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量狀況進(jìn)展了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再覺察缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔挨次也較標(biāo)準(zhǔn)，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體狀況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易識(shí)別，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不標(biāo)準(zhǔn)；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)潔，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不全都；5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療打算等流于形式，過于簡(jiǎn)潔，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未表達(dá)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。6、術(shù)前預(yù)備狀況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順當(dāng)、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等狀況的記錄；觀看工程記錄不夠細(xì)1、切實(shí)提高思想生疏，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》。3、各科要加強(qiáng)溝通，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互溝通、學(xué)習(xí)、爭(zhēng)論、虛心請(qǐng)教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求準(zhǔn)時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批判，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇二：醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案1：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行〕》、《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和規(guī)范。考核方法：查看委員會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核方法；血治理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)視治理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。②定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行〕》、《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)并貫徹落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)力量；③制訂臨床用血的治理每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展臨床輸血學(xué)問培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員把握輸血根本學(xué)問；⑥每月召開質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題準(zhǔn)時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)配血、供血效勞的力量，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員把握工作制度與操作規(guī)程的狀況及備案。改進(jìn)措施：①加強(qiáng)輸血科力量建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要；②與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要到達(dá)3天急癥用血量，具備24小時(shí)為臨床供給輸血效勞的力量；③嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。依據(jù)衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液治理方法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進(jìn)措施：①不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血治理制度，并在工作中貫徹落實(shí)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全；②加強(qiáng)血液入庫(kù)、核對(duì)、穿插配血和出庫(kù)的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全；③加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員嫻熟把握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥9090％的質(zhì)量指標(biāo)；④輸血科每月對(duì)臨床用血狀況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問題準(zhǔn)時(shí)反響意見或通報(bào)。4：制定、實(shí)施掌握輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。考核方法：查看掌握輸血感染方案及實(shí)施狀況；工作人掌握輸血感染的方案；②嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定；③貯血冰箱每周消毒一次〔75%酒精〕，并進(jìn)展細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，杜絕不合格醫(yī)療用品購(gòu)入和使用；⑤輸血完畢后血袋按規(guī)24毀記錄。5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度?？己朔椒ǎ翰榭锤鞣N制度文件及執(zhí)行記錄。改進(jìn)措施：①輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對(duì)后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全；③輸血科工作人員從接收標(biāo)本、穿插配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，不得有誤；④病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，備案并記20XX⑥加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染學(xué)問的教育，做好輸血反響及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。篇三：20XX上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20XX持續(xù)整改措施20XX1-6136630091.7%，醫(yī)院病歷治理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書寫質(zhì)量狀況進(jìn)展了檢查，現(xiàn)將檢查病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再覺察缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔挨次也較標(biāo)準(zhǔn)，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體狀況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易識(shí)別，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不標(biāo)準(zhǔn)；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)潔，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不全都；5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療打算等流于形式，過于簡(jiǎn)潔，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未表達(dá)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。6、術(shù)前預(yù)備狀況