輸血科質(zhì)量手冊

XX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSCXX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSC質(zhì)量手冊XX醫(yī)院簡介及臨床輸血治理概況質(zhì)量手冊更改頁質(zhì)量手冊批準公布令〔試行》和《臨床輸血技術(shù)標準》等要求，結(jié)合臨床輸血實際狀況，依據(jù)GB/T19001-2023《質(zhì)量治理A版，現(xiàn)予以批準公布實施。本手冊是臨床質(zhì)量治理體系的標準性文件系的綱領(lǐng)和行動準則，本手冊公布實施后，工作人員務(wù)必認真貫徹執(zhí)行。批準人：

XX醫(yī)院院長：批準日期： 年 月 日質(zhì)量負責人〔治理者代表〕任命書為了貫徹落實《中華人民共和國獻血法〔試行床輸血技術(shù)標準》和GB/T19001-2023《質(zhì)量治理體系要求——同志為醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量治理負責人〔治理者代表。其職責是：負責建立、實施和改進臨床輸血質(zhì)量治理體系。向院長包跟臨床輸血治理的業(yè)績，包括改進的需求。促進全院形成臨床輸血安全有效的良好氣氛。負責臨床輸血治理體系有關(guān)事宜的對外聯(lián)絡(luò)。當質(zhì)量負責人——同志缺席時，以授權(quán)書形式制定——同志代行其職責。批準人：

XX醫(yī)院院長：批準日期： 年 月 日臨床輸血質(zhì)量治理構(gòu)造院長分管院長/質(zhì)量負責人臨床輸血治理委員會護理主管部門質(zhì)量主管部門院長分管院長/質(zhì)量負責人臨床輸血治理委員會護理主管部門質(zhì)量主管部門業(yè)務(wù)主管部門臨床科室輸血科內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科麻醉科貯配輸咨血血血詢發(fā)實檢服血驗驗務(wù)圖 臨床輸血質(zhì)量治理構(gòu)造質(zhì)量治理體系過程職責安排質(zhì)量手冊說明本手冊證明醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)GB/T19001-2023臨床用血治理方法〔試行》及《臨床輸血技術(shù)標準》等法律法規(guī)要求，并通過臨床輸血質(zhì)量治理體系的有效運行和持續(xù)改進，不斷提高輸血效勞質(zhì)量，提高輸血安全性和有效性。目 錄適用范圍 1引用標準 1術(shù)語和定義 1質(zhì)量治理體系 2治理職責 5資源治理 9臨床輸血過程治理 10監(jiān)控和持續(xù)改進 14XX醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊XX醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊CYEY-SXK-ZLSC1適用范圍適用于醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血過程，包括制訂臨床用血打算、血液貯存發(fā)放、血液相容內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門制定的采供血機構(gòu)供給，其臨床輸血的業(yè)務(wù)范圍是依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和標準執(zhí)行的對“設(shè)計和開發(fā)”7.3“設(shè)計與開發(fā)”，刪減后不影響臨床輸血滿足顧客和法律法規(guī)的要求。引用標準ISO9000系列標準GB/T19000-2023idtISO9000：2023《質(zhì)量治理體系根底與術(shù)語》GB/T19001-2023idtISO9000：2023GB/T19004-2023idtISO9004：2023《質(zhì)量治理體系業(yè)績改進指南》醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血治理有關(guān)的國家法律法規(guī)及技術(shù)標準《中華人民共和國獻血法〔1997.12.29〕《中華人民共和國侵權(quán)責任法〔2023.12.26〕《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法〔試行》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]6號《臨床輸血技術(shù)標準》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]184號GB18469-2023《全血及成分血質(zhì)量要求》WS/T203-2023《輸血醫(yī)學(xué)常用術(shù)語》《全國臨床檢驗操作規(guī)程〔第三版〕《醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室治理方法〔2023年〕《醫(yī)療廢物治理條例〔2023年〕《全國艾滋病檢測技術(shù)標準〔2023年〕《中華人民共和國傳染病防治法〔2023年〕〔2023年版〕GB50346-2023《生物安全試驗室建筑技術(shù)標準》GB19489-2023《試驗室生物安全通用要求》WS/T251-2023《臨床試驗室安全準則》WS233-2023《微生物和生物醫(yī)學(xué)試驗室安全通用準則》《病原微生物試驗室生物安全治理條例〔20231112424號國務(wù)院令〕《傳染病疫情報告治理標準》衛(wèi)辦疾控發(fā)[2023]92號術(shù)語和定義GB/T19000-2023《質(zhì)量治理體系根底與術(shù)語》專業(yè)術(shù)語輸血安全性：涉及從獻血者征集到受血者承受血液的整個過程，它除了需要考慮“血液安全”外，更多地是要嚴密留意實施輸血的各個環(huán)節(jié)和步驟，包括輸血前的協(xié)作試驗、輸血申請、血液發(fā)放、輸注、監(jiān)護和效果評估等。血液安全性：指血液對受血者和相關(guān)人員危害的風(fēng)險，限制在可承受的水平。臨床輸血過程：指輸血前的評估、血液的選擇、血液的貯存治理、輸血前血液相容性檢測、血液發(fā)放、血液輸注護理及輸血不良反響的監(jiān)控等全過程。血液保護：是一項系統(tǒng)工程，是指通過削減出血、血液稀釋、自體輸血、藥物治療替代輸血等方法，保護和保存血液，防止喪失、破壞和傳染，并有打算地管好、用好這一貴重的人類資源，坐到少出血、少輸血、不輸血。安全貯血量：在發(fā)出用血申請至采供血機構(gòu)送血到達并完成入庫的時間段內(nèi)，能夠保證急診用血的庫存血液的數(shù)量。安全貯血量一半不少于三天用血量。輸血不良反響：是指輸血過程中或輸血后發(fā)生的和輸血有關(guān)的不良反響，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病、血液輸注無效等。24h3h50%的血容20U懸浮紅細胞。產(chǎn)品：包括有形產(chǎn)品和無形產(chǎn)品。有形產(chǎn)品指血液，無形產(chǎn)品是指為臨床輸血相關(guān)科室和受血者供給的效勞。本手冊引用的其他專業(yè)術(shù)語承受WS/T203-2023《輸血醫(yī)學(xué)常用術(shù)語本手冊表述的供給鏈供方→組織→顧客供方：為醫(yī)療機構(gòu)供給血液的采供血機構(gòu)和原材料供給商等。組織：指醫(yī)療機構(gòu)。顧客：承受血液的患者。相關(guān)方包括供給血液的采供血機構(gòu)、無償獻血者、大力支持無償獻血事業(yè)的社會各界等。質(zhì)量治理體系總要求醫(yī)療機構(gòu)建立的臨床輸血質(zhì)量治理體系應(yīng)滿足以下要求：質(zhì)量治理體系文件應(yīng)掩蓋臨床輸血全過程，包括質(zhì)量手冊、程序文件、規(guī)程類文件、記錄表四層次文件。確定臨床輸血的全部過程，編制質(zhì)量體系文件并在實踐中應(yīng)用。確定臨床輸血的挨次和相互作用；明確這些過程有效運行和掌握的關(guān)鍵掌握點。配備必要的資源，確保過程運行有效并得到持續(xù)監(jiān)控。通過監(jiān)視檢查和分析，對過程進展治理。通過日常監(jiān)視審核、內(nèi)部審核、治理評審等活動對體系有效運行進展評價，確保打到預(yù)期效果，并使這些過程能過持續(xù)改進。臨床輸血質(zhì)量治理體系運作的主要過程和相互關(guān)系見圖——：臨床輸血治理流程。臨床輸血包括以下過程：臨床輸血治理及質(zhì)量治理體系籌劃的過程。臨床科室對患者輸血前評估、血液選擇過程。XX醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊XX醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊CYEY-SXK-ZLSC3血標本的采集、送檢過程。輸血前相容性檢測過程。血液驗收、貯存和發(fā)放過程。血液的輸注、輸血護理、輸血不良反響調(diào)查處理及血液輸注效果評估過程。定。文件要求總則：質(zhì)量治理體系文件是質(zhì)量治理體系有效運行的依據(jù)，可以溝通意圖，統(tǒng)一行動。質(zhì)量治理體系文件由以下幾類文件組成：第一層文件——〔其次層文件——程序文件：是指導(dǎo)相關(guān)活動或過程治理所規(guī)定途徑的文件，是質(zhì)量治理體系有效運行的指導(dǎo)性文件，程序文件名目見表××第三層文件——規(guī)程類文件：是臨床輸血科室所需過程的有效籌劃、實施和掌握的具體的操作性文件。第四層文件：是證明臨床輸血過程和輸血效勞質(zhì)量符合要求、質(zhì)量治理體系有效運行表單和記錄。臨床輸血質(zhì)量治理體系文件架構(gòu)見圖××質(zhì)量手冊質(zhì)量手冊〔〕程序文件治理型規(guī)程技術(shù)性規(guī)程記錄表單圖臨床輸血質(zhì)量治理體系文件架構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)編制的質(zhì)量治理體系文件應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求，具可操作性，與實體系文件并定期評審，確保其符合性、有效性、充分性和適宜性。質(zhì)量手冊質(zhì)量手冊的治理《質(zhì)量手冊》由質(zhì)量主管部門編寫，質(zhì)量負責人審核，院長批準公布實施冊》的解釋權(quán)歸質(zhì)量負責人?！顿|(zhì)量手冊》按《文件治理程序》實施治理，由質(zhì)量主管部門具體負責，統(tǒng)一編排序號，受控文本應(yīng)在手冊每一頁加蓋“受控”印章，發(fā)放和回收要有簽收和登記記錄?！顿|(zhì)量手冊》受控文本發(fā)給臨床輸血相關(guān)科室使用以及其他獲準的相關(guān)方。本手冊未經(jīng)質(zhì)量負責人或院長批準，任何人不得擅自對外溝通、外借或復(fù)印等。《質(zhì)量手冊》持有者的責任：負責接收、保管，不得損壞、喪失。依據(jù)授權(quán)部門的更改通知準時進展更改〔手改或換頁室或不再擔當相關(guān)職務(wù)時，應(yīng)準時將手冊交回質(zhì)量主管部門并辦理回收登記手續(xù)。質(zhì)量手冊的更改和換版未經(jīng)本院質(zhì)量負責人授權(quán)，任何科室和個人不得隨便更改，如需修改可將修改意見報告質(zhì)量主管部門，由其協(xié)調(diào)解決，重大原則性問題須請示院進步行處理?！顿|(zhì)量手冊》內(nèi)容的局部修改，執(zhí)行《文件治理程序c〕外部環(huán)境和內(nèi)部狀況發(fā)生重大變化時，對《質(zhì)量手冊》進展全面修改，作換版處理，經(jīng)院長批準公布，以保持其適用性。文件治理建立并實施《文件治理程序來文件進展掌握。對文件的編制、審核、公布、發(fā)放、使用、修改、回收、保存歸檔和銷毀等進展嚴格治理，并保存有關(guān)記錄。的或有變化的過程和程序?qū)嵤┣皯?yīng)進展確認，形成文件，確保使用的文件為經(jīng)過批準的現(xiàn)行有效版本。文件治理的職責及掌握質(zhì)量主管部門負責質(zhì)量治理體系文件的治理。臨床輸血相關(guān)科室負責本部門技術(shù)性文件和資料的掌握。文件和資料的掌握范圍包括：與臨床輸血質(zhì)量治理體系有關(guān)的文件和資料，適當范圍的外來文件和資料。文件和資料可以是任何媒體形式，如紙張、照片、計算機磁盤或其他電子媒體等。d〕做好受控文件和資料的發(fā)放回收登記，保持現(xiàn)場使用有效版本。文件的批準與公布，質(zhì)量負責人批準公布。文件的起草、審核、批準、發(fā)放、修改、標識、回收、保存、銷毀等環(huán)節(jié)都要進展掌握和記錄，以確保使用文件的場所和部門能準時得到文件的有效版本。為積存學(xué)問或參考而保存的任何作廢的文件和資料均應(yīng)進展明顯標識，以防誤用。文件的更改a〕除特別緣由外，文件和資料的更改由原編寫部門更改，由原審核部門審批。b〕無論文件和資料由誰更改都必需獲得原編寫的依據(jù)資料，以保證文件的連續(xù)性。c〕文件和資料更改后，必需有明顯標識，并正確傳遞到相關(guān)部門。文件和資料的編寫、審批、發(fā)放、修改、回收、銷毀等都要有記錄。在文件正式實施前，應(yīng)對臨床輸血相關(guān)人員進展培訓(xùn)，評價勝任程度及保存有關(guān)記錄，保證員工能夠在工作范圍內(nèi)獲得與其崗位相關(guān)的文件并能正確使用。記錄治理建立并實施《記錄治理程序求和質(zhì)量治理體系有效運行供給證據(jù)，對記錄的標識、保護、檢索、保存期限和處置進展掌握。全部記錄應(yīng)清楚明白，易于識別和檢索。記錄可存放在不同形式的載體上，如紙張、磁盤和計算機信息治理系統(tǒng)等。記錄必需完整，包括輸血科記錄和臨床輸血病歷記錄，使臨床輸血過程具有可追溯性。臨床輸血記錄的保存期要符合國家相關(guān)規(guī)定。全部記錄應(yīng)安全保存，防止篡改、喪失、損壞、非授權(quán)接觸、非法復(fù)制等。對記錄進展分類治理，并建立檔案資料檢索系統(tǒng)，便于查找。XX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSCXX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSC質(zhì)量手冊治理職責醫(yī)療機構(gòu)建立掩蓋臨床輸血全過程和相關(guān)效勞的質(zhì)量治理體系人經(jīng)質(zhì)量治理培訓(xùn)，負責臨床輸血全過程的質(zhì)量治理，負責質(zhì)量治理體系的建立、實施、監(jiān)控和改進。治理承諾院長承諾通過以下活動對建立和實施質(zhì)量治理體系證據(jù)。向全體工作人員傳遞滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，提高臨床輸血質(zhì)量治理意識。制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，全員參與，共同為實現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標而努力。按打算的時間間隔主持治理評審。為臨床輸血治理體系有效運行供給必要的資源。以顧客為關(guān)注焦點一切以患者為中心，努力提高醫(yī)療救治水平。依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際狀況，建立臨床輸血質(zhì)量治理體系，加強輸血治理。作好臨床用血打算，保證血液供給，提倡科學(xué)合理用血，確保臨床輸血安全。質(zhì)量方針臨床輸血質(zhì)量方針：安全、準確、準時、有效。安全：確保血液安全和輸血安全。準確：嚴格把握輸血適應(yīng)征，科學(xué)合理用血。準時：做好用血打算，保證搶救用血。有效：到達輸血目的，確保輸血有效?；I劃質(zhì)量目標100%；②入庫、出庫記錄完整100%；③獻血者血型〔ABO血型及RhD血型〕復(fù)檢率100%；④血庫冰箱溫度記錄100%100%；⑥各種耗材及試劑在有效期內(nèi)使用率100%100%100%；⑨血型定型試劑質(zhì)檢合格率100；⑩血型正、反定型檢查率1001血標本驗收、交接、登記過失為02ABO血型及RhD血型鑒定過失為03室內(nèi)質(zhì)控完成率100；室間質(zhì)評合格率100。100%；②《輸100100⑤《患者輸血不良反響回報單》回收率100%；⑥醫(yī)護人員取血、驗收、交接、核對、0。質(zhì)量治理體系籌劃臨床輸血在以下狀況時需對質(zhì)量治理體系進展籌劃：a〕依據(jù)法律法規(guī)要求及質(zhì)量治理標準改進質(zhì)量治理體系。b〕質(zhì)量方針、質(zhì)量目標及組織構(gòu)造發(fā)生重大變化。c〕資源配置、臨床用血需求狀況發(fā)生重大變化。d〕現(xiàn)有質(zhì)量治理體系文件未能掩蓋的特別事項等。籌劃的內(nèi)容包括：a〕要到達的質(zhì)量目標及相應(yīng)的質(zhì)量治理過程，確定過程的輸入、輸出，并做出相關(guān)規(guī)5XX醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊XX醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊CYEY-SXK-ZLSC6定。b〕識別為實現(xiàn)質(zhì)量目標所需配備的資源。c〕對質(zhì)量目標和科室質(zhì)量目標進展定期評審。d〕依據(jù)評審結(jié)果查找與質(zhì)量目標的差距，持續(xù)改進質(zhì)量治理體系，提高其有效性。e〕籌劃的結(jié)果〔包括變更〕要形成文件，如質(zhì)量治理方案，質(zhì)量打算等?；I劃輸出文件的編制原則a〕籌劃文件的編寫執(zhí)行《文件治理程序?qū)崿F(xiàn)過程的籌劃協(xié)調(diào)全都。b〕已有的質(zhì)量治理體系文件可被利用，依據(jù)特別的要求增加的內(nèi)容?；I劃的實施、監(jiān)視檢查和更改a〕各部門在執(zhí)行中依據(jù)質(zhì)量籌劃規(guī)定的內(nèi)容、進度、要求進展掌握，并將執(zhí)行狀況和存在的問題準時反響到質(zhì)量主管部門。b〕質(zhì)量主管部門對質(zhì)量治理體系籌劃實施狀況進展檢查和驗證，總務(wù)后勤等部門配置相應(yīng)的資源。c〕質(zhì)量治理體系文件的更改應(yīng)在受控狀態(tài)下進展，在更改期間應(yīng)保證質(zhì)量治理體系正常運行。d〕籌劃所形成的相關(guān)文件，由質(zhì)量主管部門負責保存。職責、權(quán)限和溝通職責和權(quán)限：臨床輸血治理構(gòu)造見圖××。質(zhì)量治理體系過程職責安排見表××。各級人員的職責和權(quán)限如下：院長a〕負責貫徹落實國家有關(guān)臨床輸血治理的法律法規(guī)、技術(shù)標準及相關(guān)制度。b〕負責質(zhì)量治理體系的建立、實施、監(jiān)控和持續(xù)改進，確保臨床輸血過程符合規(guī)定的要求。c〕組織制定質(zhì)量方針、質(zhì)量目標，批準質(zhì)量手冊，并領(lǐng)導(dǎo)全體員工認真貫徹落實。d〕對建立和保持質(zhì)量治理體系等重大問題進展決策，催促實施。e〕任命質(zhì)量負責人，并規(guī)定其職責權(quán)限。f〕主持治理評審工作，確保臨床輸血質(zhì)量治理體系持續(xù)改進。g〕為質(zhì)量治理體系的建立和改進供給必要的資源。臨床輸血治理委員會：由分管院長、質(zhì)量主管部門、業(yè)務(wù)主管部門及臨床輸血相關(guān)科室負責人組成。其主要職責：a〕實施國家政策和指南并監(jiān)控血液的使用。b〕打算在輸血方面的政策和解決發(fā)生的問題。c〕為貫徹落實有關(guān)輸血規(guī)定制定本單位的臨床用血治理制度。d〕知道臨床輸血相關(guān)人員培訓(xùn)工作。e〕監(jiān)視血液和血液制品的使用，審核臨床用血狀況。f〕調(diào)查與輸血相關(guān)的嚴峻不良反響或過失事故。質(zhì)量主管部門幫助分管院長或質(zhì)量負責人〔治理者代表〕建立和完善質(zhì)量治理體系，監(jiān)視質(zhì)量治理體系的運行。負責編制《質(zhì)量治理體系年度內(nèi)審打算編制《治理評審打算預(yù)防措施，撰寫《治理評審報告審核程序文件、治理型規(guī)程和技術(shù)性規(guī)程及相關(guān)表單。e〕審核訂正和預(yù)防措施并對訂正和預(yù)防措施的實施進展監(jiān)視和驗證。f〕負責質(zhì)量治理體系文件治理。輸血科：輸血科是供給醫(yī)療用血效勞的科室，三級綜合醫(yī)院、年用血需求量較大的三級?？漆t(yī)院和二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立建制的輸血科。其職責：a〕負責血液驗收、貯存、發(fā)放及輸血相關(guān)檢測。b〕參與輸血相關(guān)疾病診斷與治療。c〕指導(dǎo)臨床輸血。d〕參與臨床輸血質(zhì)量治理、教學(xué)及科研等工作。e〕負責輸血相關(guān)資料歸檔保存。血庫：血庫是供給醫(yī)療用血效勞的專業(yè)部門，年用血需求量較小的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置血庫。其職責：a〕擔當血液驗收、貯存、發(fā)放及輸血前血液相容性檢測。b〕參與輸血相關(guān)疾病診斷與治療。c〕負責血庫質(zhì)量治理。d〕負責輸血相關(guān)資料歸檔保存。總后勤人事部門a〕支持醫(yī)院建立臨床輸血質(zhì)量治理體系。b〕供給符合要求的人力資源及培訓(xùn)資源。c〕幫助臨床輸血相關(guān)儀器設(shè)備選購、修理、計量器具檢定及關(guān)鍵儀器校準、確認。d〕負責輸血科〔血庫〕相關(guān)物資選購及庫房治理。e〕負責醫(yī)療廢物、安全衛(wèi)生、污水處理及其他后勤效勞等工作治理。輸血科〔血庫〕主任或負責人在分管院長及臨床輸血治理委員會領(lǐng)導(dǎo)下制定本科崗位說明書、治理性規(guī)程、技術(shù)性規(guī)程及質(zhì)量評定標準，并組織實施。制定年度用血打算，定期向業(yè)務(wù)主管部門匯報輸血工作狀況。c〕定期向采供血機構(gòu)申報用血打算，貯備肯定數(shù)量的血液，滿足臨床用血。d〕催促本科室人員遵守醫(yī)院的各項治理性規(guī)程，履行規(guī)定的職責，嚴格依據(jù)技術(shù)性規(guī)程操作。常常進展醫(yī)療安全教育，嚴防過失事故的發(fā)生。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，指導(dǎo)進修及實習(xí)人員按打算完成學(xué)習(xí)任務(wù)，做好各級技術(shù)人員的考核工作。定期組織本科室人員進展政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高科室人員的政治素養(yǎng)及業(yè)務(wù)水平。準時解決本科室簡單、疑難技術(shù)問題，如疑難或特別血型的鑒定及穿插配血、免疫血液學(xué)診斷等。催促科室做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計及上報工作。常常檢查儀器設(shè)備的使用、修理和保養(yǎng)狀況。對科室所需耗材的增補應(yīng)做到準時、節(jié)約。加強與臨床科室的聯(lián)系，了解用血狀況，樂觀推廣輸血技術(shù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，參與疑難病例的輸血會診。通過室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，加強血型鑒定和穿插配血試驗的質(zhì)量掌握。通過向臨床科室發(fā)放調(diào)查問卷，不斷改善效勞質(zhì)量。組織實施本科室擔當?shù)慕虒W(xué)、科研及學(xué)術(shù)溝通等各項任務(wù)。輸血技術(shù)人員上崗前必需經(jīng)過輸血專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，取得上崗資格證的衛(wèi)生技術(shù)人員才能從事輸血技術(shù)工作。在科主任或負責人領(lǐng)導(dǎo)下，負責貯血、發(fā)血、血標本簽收、血型鑒定、紅細胞不規(guī)章抗體篩選、穿插配血等技術(shù)工作。幫助科主任或負責人做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計工作，定期對科室儀器設(shè)備進展保養(yǎng)。遵守各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術(shù)性規(guī)程，防止過失事故的發(fā)生。覺察質(zhì)量問題應(yīng)準時向科主任或負責人匯報。幫助科主任或負責人做好本科室技術(shù)人員的培訓(xùn)、考核工作，指導(dǎo)實習(xí)和進修人員按打算完成學(xué)習(xí)任務(wù)。加強與臨床科室的聯(lián)系，指導(dǎo)臨床科室合理用血，參與疑難病例的輸血會診。g〕負責檢驗結(jié)果解釋與詢問效勞，見《檢驗結(jié)果解釋與詢問效勞指南值班工作人員a〕檢查并預(yù)備好當天所需使用的各種試劑及器材。b〕負責接收、核對并記錄臨床科室送來的受血者血標本及《臨床輸血申請單c〕負責血型鑒定、穿插配血、紅細胞不規(guī)章抗體篩選及其他血型血清學(xué)試驗〔急診優(yōu)先。配血合格后通知臨床科室的醫(yī)護人員取血，與發(fā)血者認真核對，準確無誤后共同簽名方可將血液發(fā)出。依據(jù)臨床用血及庫存狀況負責與采供血機構(gòu)預(yù)約血液。f〕負責接收采供血機構(gòu)送來的血液，清點品種、數(shù)量，對血液外觀、標簽等進展核查，核對無誤后簽名、登記入庫。血液入庫按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期〔或有效期〕分別放置在專用冰箱的不同層或不同的專用冰箱內(nèi)，并有明顯標識。定期觀看冰箱溫度并做好記錄。遇到不能解決的疑難問題應(yīng)請資深技術(shù)人員幫助解決。質(zhì)量負責人〔治理者代表〕建立和完善質(zhì)量治理體系并催促實施，向院長匯報質(zhì)量治理體系的業(yè)績和改進需求。籌劃內(nèi)部質(zhì)量審核工作，幫助內(nèi)審和訂正、預(yù)防措施的驗證。解決質(zhì)量治理體系運行中消滅的不合格項，催促相關(guān)科室準時實行有效的訂正和預(yù)防措施，并組織驗證其效果，以保證符合要求。加強員工質(zhì)量意識培訓(xùn)，確保能勝任工作。負責不合格品的評審及血液報廢監(jiān)視治理。負責質(zhì)量治理體系的對內(nèi)、對外聯(lián)系及第三方監(jiān)審工作。內(nèi)部溝通：針對臨床輸血質(zhì)量治理體系運行的治理現(xiàn)狀和可能影響體系有效運行的相關(guān)信息，通過工作會議、技術(shù)研討會、質(zhì)量分析會等形式進展內(nèi)部溝通，到達科室之間相互了解、相互信任、協(xié)調(diào)協(xié)作，以實現(xiàn)全院參與，確保內(nèi)部溝通有效進展。治理評審總則：治理評審是最高治理者為確保質(zhì)量治理體系的適宜性、充分性和有效性，以實現(xiàn)預(yù)定的質(zhì)量目標所進展的系統(tǒng)評價活動。建立并實施《治理評審程序?qū)弻で筚|(zhì)量治理體系不斷改進的時機和變更需求，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的修訂。12置或外部環(huán)境發(fā)生重大變化時〔如法律法規(guī)、標準發(fā)生變化、突發(fā)事故、重大醫(yī)療事故等狀況〕增加治理評審?！吨卫碓u審打算》由質(zhì)量主管部門編制，質(zhì)量負責人審核，院長批準實施。XX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSCXX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSC質(zhì)量手冊10治理評審由院長主持，臨床輸血委員會及臨床輸血相關(guān)科室負責人參與，各科室預(yù)備相關(guān)的評審資料，評審報告應(yīng)形成文件。質(zhì)量主管部門對評審做出的改進措施進展跟蹤驗證，并保存評審和驗證記錄。評審輸入：評審輸入的目的是為評審供給準確、充分的信息，是有效評審的前提條件，包括：質(zhì)量治理體系內(nèi)、外部審核結(jié)果。臨床輸血相關(guān)科室的信息反響。血液質(zhì)量。質(zhì)量方針和質(zhì)量目的的實現(xiàn)狀況。訂正和預(yù)防措施等狀況。以往治理評審的跟蹤驗證?？赡苡绊戀|(zhì)量治理體系籌劃的變更。改進的建議。評審的輸出評審的輸出是評審的結(jié)果，要形成治理評審報告。治理評審輸出應(yīng)包括：臨床輸血質(zhì)量治理體系及其過程的改進〔包括質(zhì)量方針、目標、組織構(gòu)造和過程掌握等方面。血液質(zhì)量和輸血效勞的改進建議。c〕為臨床輸血相關(guān)科室及患者效勞有關(guān)的改進。d〕對各種資源的需求。治理評審驗證質(zhì)量主管部門依據(jù)治理評審會議記錄及評審輸出的要求進展總結(jié)，編寫《治理評審臨床輸血相關(guān)科室依據(jù)評審報告的要求，實施改進和實行訂正、預(yù)防措施。質(zhì)量主管部門負責對實施的有效性進展跟蹤、監(jiān)視、驗證。治理評審的記錄包括：①治理評審打算；②治理評審會議記錄；③治理評審報告；④改進措施驗證報告。資源治理資源供給醫(yī)療機構(gòu)供給質(zhì)量治理體系有效運行所需要的資源〔包括人力資源、根底設(shè)施和工作環(huán)境等，并滿足《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法〔試行性和不斷增加顧客滿足的必備條件。人力資源總則：醫(yī)療機構(gòu)配備適當數(shù)量的工作人員，其教育、培訓(xùn)、技能和閱歷能滿足國員素養(yǎng)符合要求且能勝任工作。力量、意識與培訓(xùn)：醫(yī)療機構(gòu)建立并實施《臨床輸血培訓(xùn)治理程序培訓(xùn)、特別技能培訓(xùn)等，承受理論考試、實際操作等方式對各類培訓(xùn)實施有效性進展評價。保存連續(xù)教育、培訓(xùn)、崗位資格等記錄。設(shè)施設(shè)備輸血科的試驗室建筑與設(shè)施符合GB19489-2023《試驗室生物安全通用要求》和GB50346-2023《生物安全試驗室建筑技術(shù)標準》等要求，必需具有與輸血科開展的輸血效勞相適應(yīng)的工作場所。輸血科業(yè)務(wù)用房面積滿足其任務(wù)和功能需要。總的原則是流程合理、采光光明、空氣流通、遠離污染源。單獨設(shè)置生活區(qū)和工作區(qū)，且符合衛(wèi)生學(xué)要求，便于取血。配置數(shù)量適當?shù)膬x器設(shè)備，其性能滿足臨床輸血及輸血相關(guān)檢查等工作的需要。建立并實施《儀器設(shè)備確實認、維護和校準治理程序確認目的、責任部門、具體方案、承受標準、過程結(jié)果、結(jié)論以及批準等，確保關(guān)鍵儀器設(shè)備符合使用要求。計量器具定期檢定，有明顯的定期檢定合格標識。關(guān)心設(shè)施專用。取血專用箱。具備應(yīng)急供電設(shè)施或雙路供電。消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施符合國家的有關(guān)規(guī)定。必備的運輸、通訊及計算機信息治理設(shè)施等。安全與衛(wèi)生嚴格執(zhí)行《病原微生物試驗室生物安全治理條例作區(qū)域的安全衛(wèi)生負責。建立并實施《安全與衛(wèi)生治理程序露的預(yù)防和處理、醫(yī)療廢物的治理等進展規(guī)定，保持工作區(qū)域安全衛(wèi)生符合國家相關(guān)要求。加強對工作人員崗前安全教育和生物安全防護學(xué)問培訓(xùn)。加強職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，供給必要的防護用品，保障工作人員的職業(yè)安康。計算機信息治理承受計算機信息治理系統(tǒng)治理臨床輸血和相關(guān)效勞過程。建立并實施《輸血治理求。對計算機信息治理系統(tǒng)的維護，包括硬件、軟件及數(shù)據(jù)信息等計算機信息治理系統(tǒng)配置不連續(xù)電源，實行措施保證數(shù)據(jù)安全，對數(shù)據(jù)庫進展定期備份，防止數(shù)據(jù)喪失。輸血信息治理系統(tǒng)包括血液出入庫、貯存、發(fā)放、輸血申請、標本接收、相容性檢測、自體輸血、統(tǒng)計、質(zhì)量掌握和輸血不良反響調(diào)查與追蹤等治理模塊，并制定分級授權(quán)程序。程序設(shè)置具有操作日志記錄。建立輸血信息治理系統(tǒng)癱瘓時應(yīng)急規(guī)程和發(fā)生突發(fā)大事時的處理方案。臨床輸血過程治理臨床輸血全過程的籌劃對各個過程的結(jié)果，提出質(zhì)量目標和具體要求。為實現(xiàn)過程的結(jié)果，確定所需文件〔包括法規(guī)、標準、規(guī)程類文件等〕和所需的XX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSCXX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSC質(zhì)量手冊13資源〔人力資源、設(shè)施、設(shè)備和必要的工作環(huán)境等。為證明過程的實施及其結(jié)果滿足要求所需的記錄。對特別輸血，制定特地的輸血治療方案，并得到批準，應(yīng)保證輸血安全有效。與血液治理有關(guān)的過程與血液有關(guān)要求確實定臨床科室〔患者〕用血的品種、血型、數(shù)量、規(guī)格、使用時間等要求。要求》等。與血液有關(guān)的評審：輸血科通過臨床輸血信息治理系統(tǒng)、〔〕或書面申能滿足預(yù)約血液要求。目前血液的具體要求，即血液的種類、血型、數(shù)量、規(guī)格和交付時間等。是否有和預(yù)訂血液不全都的要求，對不全都的要求，應(yīng)和采供血機構(gòu)發(fā)血部門及臨床用血科室進展溝通、確認。依據(jù)血液庫存狀況、采供血機構(gòu)供血狀況、運送時間等，確保滿足臨床用血。輸血科工作人員負責接收用血申請、識別臨床用血科室的要求，對其進展評審確認并記錄。當臨床用血科室或采供血機構(gòu)對訂血合同提出更改時，應(yīng)重評審、溝通，并將修改的要求準時正確地傳遞到采供血機構(gòu)或相關(guān)科室。顧客溝通：為準確和充分地把握相關(guān)方要求，了解臨床用血、輸血效勞等信息，原則。無償獻血及血液采集狀況等。臨床用血科室的要求和患者期望等。相關(guān)方〔如上級領(lǐng)導(dǎo)、社會各界〕的投訴、建議及埋怨等。設(shè)計和開發(fā)〔無〕物料治理選購過程醫(yī)療機構(gòu)建立原材料選購治理制度，對選購過程和供方進展掌握，以確保選購的原材料符合國家相關(guān)標準和使用要求。醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)原材料對臨床輸血質(zhì)量影響程度及供方供給產(chǎn)品的力量來評價和選擇供方。選購物料的驗證：總務(wù)后勤等相關(guān)部門負責對選購物料的驗收過程進展掌握，以確保選購物料滿足臨床輸血要求。臨床輸血效勞臨床輸血效勞過程的掌握：對臨床輸血全過程所涉及相關(guān)因素要加以掌握，確保臨床輸血和相關(guān)效勞過程符合預(yù)期要求。受控因素包括：①血液品種、血型、規(guī)格和供給準時性等信息；②建立臨床輸血質(zhì)量治理體系文件；③臨床輸血開展工程及設(shè)備適宜；④使用國內(nèi)外先進技術(shù)確保輸血安全有效；⑤血液驗收入庫、血液發(fā)放前，血液輸注前，對血液質(zhì)量進展核查；⑥輸血不良反響調(diào)查及輸血有效性評估。臨床輸血過程掌握包括：輸血前評估果認真評估，確?？茖W(xué)合理用血。輸血前評估程序應(yīng)包括：輸血史、輸血不良不反響史、妊娠史、藥物過敏史、患者轉(zhuǎn)歸。輸血申請治理建立并實施《輸血申請治理程序的、輸血方式的選擇、輸血品種、輸血風(fēng)險、患者或受托付人是否同意等。打算輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其親屬說明輸同種異體血的不良反響和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字意書》入病歷。無自方法識患者無親屬簽字的緊急輸血，以患者最大利益原則打算輸血治療方案，報業(yè)務(wù)主管部門或主管領(lǐng)導(dǎo)批準后實施，備案并記入病歷。在臨床狀況不確定時，以不輸血為首選原則。血標本治理建立并實施《血標本治理程序確。輸血科對血標本是否符合接收標準進展檢查，只接收符合要求的血標本，當覺察標本不符合接收條件時，必需重采集。輸血試驗室檢測過程治理建立并實施《輸血試驗室治理程序目、方法、結(jié)果判讀、檢測數(shù)據(jù)傳輸、室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評等進展明確規(guī)定，保證明驗檢測過程處于受控狀態(tài)，保證明驗結(jié)果準確。對試驗后過程進展治理，包括檢測報告簽發(fā)治理、檢測后血標本的保存治理和血標本銷毀治理。建立并實施《檢驗結(jié)果解釋與詢問效勞指南血液的驗收、貯存與發(fā)放治理，又能最大限度掌握血液的過期報廢。血液入庫、核對的治理：核對驗收內(nèi)容包括運輸條件〔容器、溫度、記錄〕血液外觀質(zhì)量核查、血袋封口及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全〔采供血機構(gòu)名稱及其許可證號、條形碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期準時間、有效期、貯存條件等，合格后簽收入庫。血液貯存治理：依據(jù)臨床用血需求確定不同種類血液的安全貯血量并準時調(diào)整。對血液庫存進展日結(jié)和月盤點。血液發(fā)放治理：①穿插配血完成后，由醫(yī)護人員持取血單到輸血科取血；②血液發(fā)性別、病案號、門急診/病房、床號、血型、血液有效期、血液相容性檢測結(jié)果及血液質(zhì)量等；④準確無誤后，雙方共同簽字發(fā)放血液；⑤血液在醫(yī)院內(nèi)運送應(yīng)使用適宜的取血箱；⑥血液一經(jīng)發(fā)出，假設(shè)無法確保血液安全并供給相關(guān)證據(jù)的血液不得退回。RhD陰性及其他稀品種輸注治理等。對實施緊急非同型血液輸注的告知義務(wù)，對輸血申請、血液選擇原則、緊急發(fā)放、血液輸注及相關(guān)記錄等進展明確規(guī)定，執(zhí)行《緊急非同型血液輸注治理規(guī)程對于RhD陰性及其他稀有血型受血者，可承受自體輸血、同型輸血或協(xié)作性輸血。RhD陰性血漿和冷沉淀不要求RhRhD陰性及其他稀有血型的血液輸注治理特別血液品種選擇原則：依據(jù)臨床實際需求，選擇恰當?shù)难浩贩N。如：去白細胞生兒溶血病產(chǎn)前宮內(nèi)輸血和產(chǎn)后換血治療治理規(guī)程開展造血干細胞移植，執(zhí)行《造血干細胞移植輸血治理規(guī)程患者為中心的輸血治療評價原則，使用好血液這一貴重的人類資源。輸血相關(guān)的血液治療包括：治療性血細胞單采和血漿置換、全血置換等。臨床輸血相關(guān)科室要建立并實施《治療性血液成分單采和置換術(shù)治理程序確規(guī)定，確保輸血治療安全有效。麻醉科醫(yī)師應(yīng)樂觀實施血液稀釋和掌握性低血壓技術(shù)、削減術(shù)中出血，避開或削減同種異體輸血，開展自體輸血，執(zhí)行《掌握性低血壓治理規(guī)程自體輸血包括貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血、回收式自體輸血三種方式，執(zhí)行《貯存式自體輸血治理規(guī)程血液替代治療：為低血容量的患者選擇恰當?shù)难禾娲?，提高血漿膠體滲透壓，擴大有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，執(zhí)行《藥物治療替代輸血治理規(guī)程核對和血液輸注過程治理、輸血嚴峻危害監(jiān)控治理、輸血后治理等相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)護人員輸血前核對治理包括受血者信息、血液信息、輸血記錄單和血液外觀質(zhì)量檢查等。血液輸注過程包括輸血器的選擇、輸血速度、時限、藥物禁忌、加溫、加壓、靜脈通道和受血者的監(jiān)護等。輸血嚴峻危害監(jiān)控包括輸血不良反響、經(jīng)血傳播疾病和血液輸注無效的預(yù)防措施、過程記錄、調(diào)查分析、處理流程、回報及統(tǒng)計等相關(guān)內(nèi)容。輸血后治理包括輸血記錄治理和輸血相關(guān)醫(yī)療廢物治理。投訴及輸血不良反響治理問題進展登記、調(diào)查及處理。對可能存在質(zhì)量問題的血液應(yīng)進展回收、追蹤、分析、評審和處置，準時與采供血機構(gòu)聯(lián)系，實行適宜的訂正和預(yù)防措施。建立并實施《輸血不良反響及經(jīng)血傳播疾病治理程序準時處理、跟蹤調(diào)查，削減或預(yù)防輸血不良反響發(fā)生，保證輸血安全。臨床輸血詢問效勞治理：建立并實施《臨床輸血詢問效勞治理程序訓(xùn)和授權(quán)的人員為臨床供給詢問效勞，對內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等患者的輸血原則、輸血指征、輸血方法等提出指導(dǎo)建議，嚴格把握輸血適應(yīng)證，確?？茖W(xué)合理輸血。臨床輸血效勞特別過程確認：在臨床輸血效勞過程中，當其輸出不能由后續(xù)的監(jiān)實施確認，包括：①為過程的評審和批準所規(guī)定的準則；②設(shè)備和人員確實認；③特定的方法和程序；④保持適當?shù)挠涗?；⑤實施后再確認。標識和可追溯性血液的條形碼標簽是血液的唯一標識，確保全部血液可以追溯到相應(yīng)的獻血者及標準》要求。XX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSCXX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSC質(zhì)量手冊血液標簽中的內(nèi)容應(yīng)符合《全血及成分血質(zhì)量要求相關(guān)規(guī)定，至少包含獻血編碼或條形碼、血液品種、血型、血量、采血日期準時間、有效期日期準時間等?；颊咭孕彰?、性別、科室、床號、病案號、腕帶等標識，檢測標本以姓名、科室、床號、住院號、條形碼等標識，但必需確保標識的唯一性及可追溯性，能追蹤到患者整個輸血治療過程。原材料〔含試劑〕以產(chǎn)品標簽、生產(chǎn)批號和標識卡進展標識。檢測狀態(tài)可分為：待檢、合格和不合格。利用放置區(qū)域或放置標牌，以區(qū)分不同狀態(tài)，防止其混淆、誤用。顧客財產(chǎn)：醫(yī)院在臨床輸血效勞過程中，對患者的物品及臨床治療信息資料進展〔保密〕工作。對獻血者信息也應(yīng)嚴格保密。血液的防護：醫(yī)院對血液，從血液驗收、貯存、發(fā)放到血液輸注的整個過程實時防護，配備專用的貯血冰箱、取血箱及血小板恒溫振蕩保存箱等，確保血液的貯存溫度、溶化條件、血液標識及包裝等符合要求。修理、校準、使用等進展治理，以確保臨床輸血過程中的檢測、血液貯存及輸血治療等符合要求。依據(jù)規(guī)定的周期或在使用前進展校準〔檢定，量值傳遞符合國家有關(guān)規(guī)定。標識其校準狀態(tài)。操作人員資質(zhì)符合國家規(guī)定要求，嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)程。在搬運、維護和停用期間防止損壞。醫(yī)院用于輸血治理信息系統(tǒng)的計算機軟件，其預(yù)期力量在使用前應(yīng)予確認。當覺察儀器設(shè)備不符合使用要求時，應(yīng)準時報告，評價和記錄受影響的血液或檢測結(jié)果，實行適當?shù)拇胧?，記錄校準和驗證的結(jié)果。監(jiān)控和持續(xù)改進總則對影響臨床輸血效勞過程的相關(guān)因素進展監(jiān)控和分析，以確定：能滿足臨床輸血要求和效勞要求。臨床輸血質(zhì)量治理體系的符合性。質(zhì)量治理體系得到持續(xù)改進。監(jiān)控指標或工程與臨床輸血技術(shù)水平相適應(yīng)，符合法律法規(guī)和標準要求，同時應(yīng)用統(tǒng)計技術(shù)對數(shù)據(jù)進展分析。檢查和審核評價相關(guān)方滿足：質(zhì)量主管部門通過臨床輸血會議、輸血效果評估調(diào)查表、輸血不良相關(guān)方滿足的重要依據(jù)。內(nèi)部審核所以過程和部門。內(nèi)部質(zhì)量審核包括對質(zhì)量治理體系的審核和對質(zhì)量治理體系執(zhí)行狀況的有效性，以保證質(zhì)量治理體系的有效實施和不斷改進。14XX醫(yī)院輸血科CYEY-SXK-ZLSCXX醫(yī)院輸血科CYEY